宿州市第十一小学学生问卷调查表.doc

宿州市第十一小学学生问卷调查表
一、学生基本情况：
姓名：          性    别：        出生年月：民族：          家庭住址： 
常开通的电话：                   指定接送人：
外地学生在本地的亲戚及联系电话：          
二、学生身体状况：
身高                血型：               视力： 
有何需关注的健康要求（哮喘□、癫痫□、心律□、肝脏□、皮肤□、过敏性
疾病□、其他□）：
对何种食物、药物过敏：                其它特殊说明：
三、学前教育情况：
就读幼儿园：    拼音掌握情况：      识字情况： 计算课学习现状：  
语言表达：    学生特长、爱好：
四、学生性格特点：
内向型  □         外向型  □         文静 □        好    动□
自  信  □         胆  怯  □         独处 □        善于交往□
急  躁  □         自  虐  □         其它 □
五、家庭教育背景：
1、父亲： 职业          学历          母亲： 职业          学历
2、经常和孩子交流：是□        否□
3、经常陪孩子出去旅游：是□        否□
4、孩子对电脑游戏、电视迷恋程度：重□     轻□    一般□
5、孩子在家庭主要由谁带养：父母□    父 □   母 □   爷奶□  其他□
6、家庭经常为孩子购书：是□        否□
7、家庭配有电脑：是□    否□         联网：是□      否□
七、家长教育期待：
1、安全健康成长
2、在校努力学习，团结同学
3、—————————————————————————————————— 
4、——————————————————————————————————                              
务必请家长认真填写。