模糊医嘱的澄清制度与流程.doc

模糊医嘱澄清制度和步骤
1.模糊医嘱定义
模糊医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有显著错误、医嘱内容违反诊疗常规、药品使用标准、医嘱内容和日常医嘱内容有较大差异、医嘱有其它错误或疑问医嘱。
2.模糊医嘱处理规范
1. 护士对可疑医嘱或不明确之处，应立即向开立医嘱医师提出，必需查清明确后方可实施，必需时请示汇报值班医师、上级医师、科主任，不得盲目实施。因故不能实施医嘱时，应该立即汇报医师并处理。
2.医嘱实施后，应认真观察疗效和不良反应，必需时进行统计并立即和医生反馈。
3.模糊医嘱澄清步骤
1. 医嘱要求层次分明，内容清楚。整理必需正确，通常不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并署名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时实施。开写、实施和取消医嘱必需署名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。
2. 模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有显著错误（包含学术语错误）、医嘱内容违反诊疗常规、药品使用规则、医嘱内容和日常医嘱内容有较大差异、医嘱有其它错误或疑问。
3.  护士接医生下达医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必需查清后方可实施。首先问询开医嘱者；假如开医嘱者不在或无法联络到则寻求其上级大夫，上级大夫不在情况下联络值班医师；核实后重新下达并打印医嘱实施单，医嘱实施护士接医嘱实施单后，认真查对，严格根据医嘱内容、时间等要求正确实施，不得私自更改。
4. 医嘱实施后，应认真观察疗效和不良反应，必需时进行统计并立即和医生反馈。
5. 如遇抢救危重病人紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联络在科室就近任一医师，此医师有责任主动了解病情并临时给对应紧急处理，同时立即和患者主管医师沟通，主管医师无法联络到时应寻求其上级医师，必需时直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关统计。在此过程中推诿、延误抢救者依据情节严重情况和造成后果将给严厉处罚。

发觉模糊医嘱（护士）

护士实施

V

核实后重新下达医嘱
科室主任 （必需时）
值班医师
上级医师
开医嘱医生