AKI的诊断与治疗.ppt

急性肾损伤的诊断与治疗基于基于KDIGO指南等的学习指南等的学习是真的吗？KDIGO告诉我们习惯用血肌酐（习惯用血肌酐（Scr）水平评估肾小球滤过率）水平评估肾小球滤过率（GFR）的变化，真的可靠吗？）的变化，真的可靠吗？n n 高渗尿、低尿钠合并少尿、氮质血症一定提示“肾前性少尿”？n n 急性肾小管坏死（ATN）真的就是“肾小管”的坏死吗？CONTENTS肾脏的结构和生理功能肾脏的结构和生理功能急性肾损伤的流行病学急性肾损伤的流行病学AKI与其他器官的交互作用与其他器官的交互作用AKI的定义与诊断的定义与诊断AKI的治疗的治疗肾脏的结构和生理功能皮质：皮质肾单位和近髓肾单位皮质：皮质肾单位和近髓肾单位髓质：肾椎体髓质：肾椎体肾乳头肾乳头肾盏肾盏肾盂肾盂肾单位nephron肾小管肾小体肾小球肾小囊近端小管髓袢细段远端小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支细段髓袢升支细段髓袢升支粗段远曲小管集合管滤过重吸收70%的NaCL和水重吸收20%的NaCL和15%水重吸收12%的NaCL和不定量的水分泌K肾脏的结构和生理功能尿液的生成和排出，调节水电酸碱平衡尿液的生成和排出，调节水电酸碱平衡合成和释放肾素，参与血压调节合成和释放肾素，参与血压调节合成和释放促红细胞生成素，调节骨髓造血合成和释放促红细胞生成素，调节骨髓造血1-羟化酶促进羟化酶促进VitD3转化，调节血钙转化，调节血钙糖异生糖异生急性肾损伤的流行病学急性肾损伤的流行病学2000年9月-2001年12月，23个国家的54家医院参与，共计纳入29369例病人，其中1738例在ICU期间发生AKI。AKI与其他器官的交互作用血流动力学改变神经-内分泌调节异常过度炎症反应氧化应激等AKI的诊断RIFLE标准（ADQI，2002）分层标准分层标准分层标准分层标准 Scr Scr 尿量尿量尿量尿量危险危险危险危险R Risk isk 增加至增加至增加至增加至 基础值的基础值的基础值的基础值的1.51.5倍，倍，倍，倍，0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 或或或或GFRGFR下降下降下降下降 25%25%至少至少至少至少6h6h损伤损伤损伤损伤I Injury njury 增加至增加至增加至增加至 基础值的基础值的基础值的基础值的2 2倍，倍，倍，倍，0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 或或或或GFRGFR下降下降下降下降 50%50%至少至少至少至少12h12h衰竭衰竭衰竭衰竭F Failure ailure 增加至增加至增加至增加至 基础值的基础值的基础值的基础值的3 3倍，倍，倍，倍，0.3ml/kg/h0.3ml/kg/h 或或或或GFRGFR下降下降下降下降 75%75%，至少至少至少至少24h24h，或绝对值或绝对值或绝对值或绝对值 354umol/L354umol/L且且且且 或无尿或无尿或无尿或无尿 12h12h 急性升高急性升高急性升高急性升高 44umol/L44umol/L肾功能丧失肾功能丧失肾功能丧失肾功能丧失L Loss oss 肾功能丧失肾功能丧失肾功能丧失肾功能丧失 4 4周周周周终末期肾病终末期肾病终末期肾病终末期肾病E End-stage kidney disease nd-stage kidney disease 肾功能丧失肾功能丧失肾功能丧失肾功能丧失 3 3月月月月AKI的诊断AKIN标准（AKIN，2008）分期标准分期标准分期标准分期标准 Scr Scr 尿量尿量尿量尿量1 1期期期期 增加值增加值增加值增加值 26.4umol/L26.4umol/L，0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 或增加至或增加至或增加至或增加至 基础值的基础值的基础值的基础值的1.5-1.91.5-1.9倍倍倍倍 至少至少至少至少6h6h2 2期期期期 增加至增加至增加至增加至 基础值的基础值的基础值的基础值的2.0-2.92.0-2.9倍，倍，倍，倍，0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 至少至少至少至少12h12h3 3期期期期 增加至增加至增加至增加至 基础值的基础值的基础值的基础值的3 3倍，倍，倍，倍，0.3ml/kg/h0.3ml/kg/h 或绝对值或绝对值或绝对值或绝对值 354umol/L 354umol/L 至少至少至少至少24h24h，且急性升高且急性升高且急性升高且急性升高 44umol/L44umol/L，或无尿或无尿或无尿或无尿 12h12h 或需要或需要或需要或需要RRTRRTAKI的诊断KDIGO标准（2012）具备以下任何一项可诊断具备以下任何一项可诊断AKI（NG）48h内内Scr增加值增加值26.5umol/L已知或推测在过去已知或推测在过去7d内内Scr增加至增加至基础基础值的值的1.5倍倍尿量尿量0.5ml/kg/h6h基础基础Scr可据可据MDRD公式推算公式推算AKI诊断与评估 KDIGO推荐意见应当尽可能确定应当尽可能确定AKI的病因。（的病因。（NG）根据根据AKI的易感性和暴露情况进行的易感性和暴露情况进行AKI的风的风险分级。（险分级。（1B）根据易感性和暴露情况管理病人以减少根据易感性和暴露情况管理病人以减少AKI风险。（风险。（NG）AKI的诊断与评估 KDIGO推荐意见通过测定通过测定Scr和尿量，监测和尿量，监测AKI病人，病人，进行进行AKI严重程度分级。（严重程度分级。（NG）表表1根据病因和分级进行根据病因和分级进行AKI病人管理。病人管理。（NG）AKI的分级管理策略KDIGO High Risk stage1 stage2 stage3尽可能停用肾毒性药物保证容量和灌注压考虑功能性血流动力学监测监测血肌酐和尿量避免高血糖考虑放射性造影剂的替代方法无创性诊断方法考虑有创性诊断方法调整药物剂量考虑肾脏替代治疗考虑转入ICU避免锁骨下V置管 88.4（140-年龄）体重（kg）Ccr=0.85（女性）72血肌酐（mol/L）AKI的预防与治疗 KDIGO推荐意见如果没有低血容量性休克，建议使用等渗如果没有低血容量性休克，建议使用等渗晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者和高危患者和AKI患者的扩容治疗初始选患者的扩容治疗初始选择。（择。（2B）严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推荐使用晶体液，反对使用羟乙基淀粉。(2012SSC，1B)RCTs中不同液体种类对肾脏影响汇总 研究研究研究研究 病例数病例数病例数病例数 分组分组分组分组 主要结果主要结果主要结果主要结果SAFE 6997 4%SAFE 6997 4%白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 死亡率、器官衰竭情况死亡率、器官衰竭情况死亡率、器官衰竭情况死亡率、器官衰竭情况（20042004）VS VS 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 和和和和RRTRRT时间无统计差异时间无统计差异时间无统计差异时间无统计差异VISEP 537 HES200/0.5 VISEP 537 HES200/0.5 HES组发生组发生ARF和需要和需要（20082008）VS VS 林格液林格液林格液林格液 进行进行RRT的比例增加的比例增加CRYSTMAS 196 HES130/0.4 ARFHES130/0.4 ARF的发生率和的发生率和的发生率和的发生率和9090天病天病天病天病（2012）VS VS 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 死率无明显差异死率无明显差异死率无明显差异死率无明显差异6S 804 HES130/0.4 HES130/0.4 HES组组90天死亡率增加天死亡率增加（20122012）VS VS 林格液林格液林格液林格液 进行进行RRT的比例增加的比例增加CHEST 7000 HES130/0.4 HES130/0.4 HES组发生组发生ARF和需要和需要（2012）VS VS 生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 进行进行RRT的比例增加的比例增加AKI的预防与治疗 KDIGO推荐意见对围手术期高危患者或感染性休克患者，对围手术期高危患者或感染性休克患者，建议应用血流动力学和氧合参数的方案化建议应用血流动力学和氧合参数的方案化管理，防止管理，防止AKI或或AKI恶化。（恶化。（2C）早期目标导向治疗（早期目标导向治疗（6h-EGDT）CVP8-12mmHgMAP65mmHg尿量尿量0.5ml/kg/hSvO2或或ScvO2分别分别65%或或70%AKI的预防与治疗 KDIGO推荐意见血糖控制与营养支持血糖控制与营养支持对于危重患者，建议使用胰岛素治疗维持血糖对于危重患者，建议使用胰岛素治疗维持血糖在在6.1-8.3mmol/L。（。（2C）AKI的任何阶段，建议总热卡摄入达到的任何阶段，建议总热卡摄入达到20-30kcal/kg/d。（。（2C）不应限制蛋白质摄入以预防或延迟不应限制蛋白质摄入以预防或延迟RRT的治疗。的治疗。（2C）AKI的预防与治疗 KDIGO推荐意见AKI的蛋白质补充（的蛋白质补充（2D）无需透析治疗的非分解代谢者，补充蛋白质无需透析治疗的非分解代谢者，补充蛋白质0.8-1.0g/kg/d。使用使用RRT者，补充蛋白质者，补充蛋白质1.0-1.5g/kg/d。使用使用CRRT或高分解代谢者，蛋白质不应超过或高分解代谢者，蛋白质不应超过1.7g/kg/d。优先选择肠道营养支持。（优先选择肠道营养支持。（2C）AKI的预防与治疗 KDIGO推荐意见药物应用药物应用推荐不适用利尿剂预防推荐不适用利尿剂预防AKI（1B）建议不使用利尿剂治疗建议不使用利尿剂治疗AKI，除非存在容量负，除非存在容量负荷过多（荷过多（2C）建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI（1A）建议不使用心房利钠肽预防（建议不使用心房利钠肽预防（2C）或治疗）或治疗（2B）AKI建议不使用氨基糖甙类治疗感染，除非没有更建议不使用氨基糖甙类治疗感染，除非没有更适合、毒性更小的药物选择（适合、毒性更小的药物选择（2A）Ho KM,Power BM.Benefits and risks of furosemide in acute kidney injury.Anaesthesia 2010;65:283-293利尿剂不能降低AKI患者院内死亡率AKI的血液净化治疗 KDIGO推荐意见AKI肾脏替代时机肾脏替代时机出现危及生命的容量、电解质和酸碱失衡时，出现危及生命的容量、电解质和酸碱失衡时，应紧急开始应紧急开始RRT。（。（NG）做出开始做出开始RRT的决策时，应全面考虑临床情况，的决策时，应全面考虑临床情况，及实验室检查结果变化趋势，而非仅根据及实验室检查结果变化趋势，而非仅根据Bun和和Scr水平。（水平。（NG）终止终止RRT的标准的标准不再需要不再需要RRT时（肾功能恢复至满足病人需要，时（肾功能恢复至满足病人需要，或或RRT不再符合治疗需要）（不再符合治疗需要）（NG）建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率。（疗程或治疗频率。（2B）AKI的血液净化治疗 KDIGO推荐意见血液净化导管放置优先次序血液净化导管放置优先次序右侧颈内右侧颈内V股股V左侧颈内左侧颈内V锁骨下锁骨下V（优（优势肢体侧优先）（势肢体侧优先）（NG）治疗模式治疗模式血流动力学不稳定者，建议使用血流动力学不稳定者，建议使用CRRT而非标而非标准的间断准的间断RRT。（。（2B）对于急性脑损伤或患有导致颅内压升高或弥漫对于急性脑损伤或患有导致颅内压升高或弥漫性脑水肿的其他疾患的性脑水肿的其他疾患的AKI患者，建议使用患者，建议使用CRRT而非间断而非间断RRT。（。（2B）重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。（ICU血液净化指南，B）右侧颈内V置管再循环率最低，但应根据患者具体情况决定置管部位。（2009英国ICU肾脏替代治疗标准及推荐意见，C）AKI的血液净化治疗 KDIGO推荐意见缓冲液选择缓冲液选择AKI患者建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作患者建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液或置换液（为透析液或置换液（2C），尤其是合并休克），尤其是合并休克（1B），合并肝功能衰竭或乳酸酸中毒（），合并肝功能衰竭或乳酸酸中毒（2B）。）。治疗剂量治疗剂量每次开始每次开始RRT前应确定前应确定RRT剂量（剂量（NG）采用间断或延长采用间断或延长RRT时，推荐时，推荐KT/V达到达到3.9/周。周。（1A）进行进行CRRT时，推荐流出液达到时，推荐流出液达到20-25ml/kg/h。（1A）总 结早期预警、早期诊断监测和纠正血流动力学保证肾脏灌注和氧供调整药物剂量避免损肾药物应用考虑肾脏替代治疗问题与展望Scr、尿量并非诊断和监测、尿量并非诊断和监测AKI的理想指标，的理想指标，期待敏感性好、特异性高的期待敏感性好、特异性高的Biomarker出现出现！NGAL、IL-18、KIM-1、Cystacin C等是否能期待切实保护和改善肾脏功能的药物出现？所谓“早期”肾脏替代治疗时机的 准确把握？AKI中肾脏“工作”与“休息”的平衡点掌控！TNANK YOU FOR YOUR ATTENTION AKI的诊断与评估KDIGO分级标准（NG）分级标准分级标准分级标准分级标准 Scr Scr 尿量尿量尿量尿量1 1级级级级 增加值增加值增加值增加值 26.5umol/L26.5umol/L，0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 或增加至或增加至或增加至或增加至 基础值的基础值的基础值的基础值的1.5-1.91.5-1.9倍倍倍倍 6-12h6-12h2 2级级级级 增加至增加至增加至增加至 基础值的基础值的基础值的基础值的2.0-2.92.0-2.9倍，倍，倍，倍，0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h 至少至少至少至少12h12h3 3级级级级 增加至增加至增加至增加至 基础值的基础值的基础值的基础值的3 3倍，倍，倍，倍，0.3ml/kg/h0.3ml/kg/h 或绝对值或绝对值或绝对值或绝对值 354umol/L354umol/L，至少至少至少至少24h24h，或开始或开始或开始或开始RRTRRT，或无尿或无尿或无尿或无尿 12h12h 或年龄或年龄或年龄或年龄1818岁，岁，岁，岁，eGFR35ml/min/1.73m2eGFR35ml/min/1.73m2