恶性胸膜间皮瘤的治疗进展.ppt

恶性胸膜间皮瘤的治疗进展 Introduction Functions of mesothelial cellsPathology-WHO 上皮型 50%肉瘤型 20%混合型 30%与肺腺癌的鉴别诊断 免疫组化/电镜 MPM腺癌keratinEMA细胞膜 细胞浆 S-100CEALeu-M1分泌成分微绒毛（电镜）长短Respiratory Medicine(1996)90,191-199IntroductionM:F 1.87.5:1,mostly 4060yrs Rare but ascending morbidity World 0.973.54/105(Australia)China 0.10.6 /105,云南大姚8.5/105 Pleural:peritoneum 10:1Primary:metastatic 1:100Pericardium:pleural 1:100Might get its peak at around 2025Mostly fatal:natural history1 year我国19802004年间发表的 2219例MPM常见症状胸痛 79.6咳嗽61.4呼吸困难43.5胸腔积液41.4消瘦乏力24.8胸壁肿块18.2发热10.0关节肿痛 2.9贫血 1.5无痛性淋巴结肿大 1.1痰血 0.9期别期别病变范围病变范围期病变局限在由壁层胸膜腔内，可侵及同侧胸膜、肺、横膈以及胸膜返折以内的壁层心包;II期病变侵犯胸壁、纵隔组织,包括食管、心脏、气管、大血管,伴有或不伴有胸膜腔内淋巴结侵犯;III期 病变通过膈肌侵犯腹腔或腹膜后间隙，或者侵犯对侧胸膜，或伴有胸膜腔外淋巴结侵犯;IV期 远处血行转移 表一表一 Butchart Butchart 分期分期Butchart EG et al.Thorax 1976;31:15-24.T1a肿瘤局限于同侧壁层胸膜，包括纵膈胸膜以及膈肌胸膜，脏层胸膜未受累 T1b肿瘤局限于同侧壁层胸膜，包括纵膈胸膜以及膈肌胸膜，脏层胸膜有散在病灶 T2同侧胸膜的所有这些部位均可见到肿瘤侵犯：脏层，壁层，纵膈，横膈；并至少有以下一项：膈肌受侵；脏层胸膜肿瘤彼此融合（含叶间裂）或脏层胸膜肿瘤直接侵犯到肺；T3局部进展但潜在可切除的肿瘤同侧胸膜的所有这些部位均可见到肿瘤侵犯：脏层，壁层，纵膈，横膈；并至少有以下一项：胸内筋膜受侵；纵膈脂肪受侵；伴有孤立、可完全切除的胸壁软组织病灶；非透壁性心包受侵；T4局部进展，不可切除的肿瘤同侧胸膜的所有这些部位均可见到肿瘤侵犯：脏层，壁层，纵膈，横膈；并至少有以下一项：胸壁的弥漫多发病变，伴或不伴有直接的肋骨破坏；肿瘤穿透膈肌侵犯到腹膜；肿瘤直接侵犯对侧胸膜；肿瘤直接侵犯到一个或多个纵膈器官；肿瘤直接侵犯椎体；肿瘤直接侵犯到脏层心包，伴或不伴有心包积液，或肿瘤侵犯心肌；表二表二 国际间皮瘤学会国际间皮瘤学会（IMIG)TNM IMIG)TNM 分期分期Chest 1995,108(4):1122N1同侧肺门淋巴结受侵 N2隆凸下或同侧纵膈淋巴结受侵，包括同侧内乳淋巴结；N3对侧纵膈，对侧内乳，同侧或对侧锁骨上淋巴结受侵；M0无远处转移M1伴有远处转移表二表二 国际间皮瘤学会国际间皮瘤学会（IMIG)TNM IMIG)TNM 分期分期Chest 1995,108(4):1122Ia期期 T1aN0M0 Ib期期 T1bN0M0 II期期 T2N0M0III期期 T3 N0-2 M0,T1-3 N1-2M0 IV期期 T4N0-3M0-1；T1-4N3M0-1；M1 表二表二 国际间皮瘤学会国际间皮瘤学会（IMIG)TNM IMIG)TNM 分期分期Chest 1995,108(4):1122影响预后的因素Rusch VW,et al.J.of Thorac.&Cardiovasc.Surg.122(4)788-795影响预后的因素Rusch VW,et al.J.of Thorac.&Cardiovasc.Surg.122(4)788-795Sandra Tomeka,Lung Cancer(2004)45S,S103S119影响预后的因素影响预后的因素分期KPS组织学类型男性体重下降血红蛋白降低白细胞计数高于8.5 G/L 伴有血管生成伴有血管生成 肿瘤坏死肿瘤坏死 EGFR COX-2 基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶MMPsTreatment外科手术治疗手术治疗是否优于其他治疗手段？手术治疗并发症发生率？大范围手术的必要性？手术治疗胸膜外肺切除术（胸膜全肺切除术）（extrapleural pneumonectomy,EPP)胸膜剥脱术(pleurectomy/decortication,P/D)胸膜固定术胸膜全肺切除术（EPP）Introduced in 1940sUsed in MPM for more than 30 yearsOperative mortalities 8%31%.Morbidity distribution(%;n 328).AFIB,Atrial fibrillation;MI,myocardial infarction;GI,gastrointestinal.The overall morbidity was 60.4%.Complications of 328 patients undergoing EPPSugarbaker et al.J.of Thorac.&Cardiovasc.Surg.128(1);138-146EPP not better than P/DRUSCH&VENKATRAMAN，Ann Thorac Surg 1999;68:1799804手术治疗没有证据表明，手术治疗优于任何其他治疗手段！综合治疗优于单纯手综合治疗优于单纯手术术RUSCH&VENKATRAMAN，Ann Thorac Surg 1999;68:1799804EPP尽管围手术期死亡率下降，但并发症仍然高达60%以上现有证据（III类）表明，EPP的疗效并不优于P/D没有证据表明手术作为单一治疗优于其他治疗手段手术治疗化学治疗Sandra Tomeka,Lung Cancer(2004)45S,S103S119Sandra Tomeka,Lung Cancer(2004)45S,S103S119Sandra Tomeka,Lung Cancer(2004)45S,S103S119Meta analysis of chemo1965-2001年6月间发表的II期临床研究83项研究，共2320例病人(80 phase II,3 randomized phase II)T.Berghmans et al./Lung Cancer 38(2002)111-121Meta analysis for chemoGroup 1,trials testing cisplatin but not doxorubicin;Group 2,trials testing doxorubicin but not cisplatin;Group 3,trials testing cisplatin and doxorubicin;Group 4,trials without cisplatin and doxorubicin.R/E,number of patients responding to the allowed treatment between the number of evaluable patients according to ELCWP criteria.P 0.001.T.Berghmans et al./Lung Cancer 38(2002)111-121Meta for Chemo-conclusion顺铂+阿霉素是反应率最高的联合化疗方案(28.5%;P0.001)顺铂是最有效的单药.T.Berghmans et al./Lung Cancer 38(2002)111-121Phase III trial of chemo-Eligibilityhistologically provenChemotherapy-naive patientsnot eligible for curative surgeryuni-or bidimensionally measurable diseaseage 18 years with life expectancy 12 weeks KPS no less than 70.no second primary malignancyno brain metastasesexcluded if unable to interrupt nonsteroidal anti-inflammatory drugs.Vogelzang NJ,et al.JCO 2003,21(14):2636-2644Vogelzang NJ,et al.JCO 2003,21(14):2636-2644Vogelzang NJ,et al.JCO 2003,21(14):2636-2644Phase III trial of chemo456 pts:226 received pemetrexed+cisplatin,222 received cisplatin alone,8 never received therapy.pemetrexed 500 mg/m2 and cisplatin75 mg/m2 on day 1 in combined group cisplatin 75 mg/m2 on day 1 in PDD only groupregimens were given intravenously every 21 days.Vogelzang NJ,et al.JCO 2003,21(14):2636-2644PDD+Alimta（226)PDD（222)P valueMST 12.1 m9.3 m=.022TTP 5.7 m3.9 m=.001RR*41.3%16.7%.0001*:all PRHazard ratio:0.77Phase III trial of chemoVogelzang NJ,et al.JCO 2003,21(14):2636-2644Vogelzang NJ,et al.JCO 2003,21(14):2636-2644Vogelzang NJ,et al.JCO 2003,21(14):2636-2644化学治疗化学治疗MPM对化疗敏感性不佳，大多对化疗敏感性不佳，大多数化疗方案有效率仅数化疗方案有效率仅1020%1个个meta：铂类是最有效的单药铂类是最有效的单药铂类为主的联合方案更优铂类为主的联合方案更优III期临床：期临床：PDD+Alimta优于优于PDD证据级别：证据级别：I 治疗建议级别：治疗建议级别：A放射治疗体外试验表明MPM对放疗敏感RCT表明预防照射可以明显减少针道/引流口种植发生传统放疗难以提高剂量IMRT的出现使得提高剂量的同时不增加乃至降低并发症成为可能含有放疗的综合治疗可改善生存放射治疗预防针道种植胸腔镜检后种胸腔镜检后种植发生率高达植发生率高达45%Boutin C,et al.Cancer 1993;72:389-93.放疗预防种植RCT(France)40pts,(33 male,7 female),20 for radio,20 for surveillance Life expectancy no less than 3 mReceived thoracoscopy 1 m after biopsyPuncture sites still visible28 received chemo,none succeededRadiotherapy:21Gy/3f/3d,12.5-15Mev-,1cm paraffin bolusBoutin c,et al.Chest 1995,108(3),754-758Chest 1995,108(3),754-758放疗预防种植放疗预防种植RCT(France)Boutin c,et al.Chest 1995,108(3),754-758Result subcutaneous nodules:0/20 of R group vs 8/20 of control group p0.00120cases,38 sites irradiated140 kV or 250 kV X-rays,21Gy/3f/3dNo recurrence in radiation field4 patients act as self-control.Nodules were found in untreated sites.放疗预防种植retrospective(UK)Clinical Oncology(1995)7:317-318姑息止痛Graaf-strukowska L等14对189例病人的共227程姑息放疗进行了回顾性分析，局部有效率40-50%，中位缓解期仅69天(32-363天)。Bisset D等15对胸痛患者进行了30Gy的半胸照射,近期有效率68%，但在五个月以后几乎无一例外出现疼痛复发。传统放疗合并症发生率较高TOBLER M，et al.IJROBP 1999,43（3）,511516,难以提高剂量难以提高剂量精确放疗技精确放疗技术可安全提术可安全提高剂量高剂量IMRT在提高剂量同时可较好保护正常器官IMRT在提高剂量同时可较好保护正常器官放疗作为综合治疗手段综合治疗authorn治疗方案MSTOSSugarbaker 1999 183 EPP+C+R 19 2年38%5年15%Maggi 2001 32S(多EPP)+C+R NA1年66%Rusch 2001 61EPP+R17I+II期33.8III+IV期10 3年27%Lee 2002 26P/D+C+R 181年64%Ahamad2003 28EPP+R 241年65%2年50%Stewart 2004 53EPP+R17NAP/DIMRT/-CT放射治疗可有效预防针道种植可姑息止痛，但缓解期较短作为综合治疗的一部分，疗效优于单纯手术放疗新技术的出现使得提高剂量同时保护正常组织成为可能需要进一步开展临床研究Conclusion 恶性胸膜间皮瘤恶性度高，预后差，目前尚无有效治疗手段发病率逐年上升，需重视胸膜外肺切除术并不优于胸膜剥脱术以手术放疗为主的综合治疗可改善生存化疗方案以顺铂+阿霉素/Alimta为优治疗建议 局限性病变推荐手术放疗为主的综合治疗晚期以缓解症状，改善生存质量为主曾行穿刺/胸腔镜活检或手术者尽早进行预防照射以避免种植化疗建议采用顺铂+阿霉素/Alimta展望可开展前瞻性临床试验，探讨缩小手术范围的可行性放疗新技术与其他治疗手段的结合可否进一步提高疗效更有效的化疗生物治疗，靶向治疗等其他治疗手段不同治疗手段之间的结合方式谢谢 谢谢！