距骨骨折临床治疗-医学课件.ppt

历史1608年，Fabricius，描述距骨骨折第一人，距骨切除。螺旋桨飞机距骨骨折发生最多。1919年，Anderson，18例距骨骨折脱位，飞机方向盘使足背伸，称为“飞行员距骨”。安全气囊交通事故距骨颈骨折增加。距骨的解剖头、颈、体三部分头、颈、体三部分三个关节面三个关节面 外侧突，后突外侧突，后突 外侧结节外侧结节内侧结内侧结节节解解 剖剖距骨的解剖“龟”头头颈颈体体左腿左腿右腿右腿尾尾血血 液液 供供 应应 胫后动脉胫后动脉 胫前动脉胫前动脉 腓动脉腓动脉 距骨的血运（外面观）跗骨窦动脉跗骨窦动脉跗跗骨骨管管动动脉脉三三角角动动脉脉 距骨的血运（内面观）三角动脉三角动脉跗骨管动脉跗骨管动脉跗跗骨骨窦窦动动脉脉 距骨的血运胫后动脉胫后动脉胫后动脉的跟骨支分出一支供应距骨后结节。跗骨管动脉供应距骨体的中、外1/3，与胫前动脉的分支跗骨窦动脉吻合。距跗骨管动脉约5mm处发生一三角枝，供应距骨体内侧13。胫前动脉胫前动脉向内分出两支，在内踝下方与三角枝相吻合。向外发生跗骨窦动脉供应距骨头的下半部及距骨体的一部份。由足背动脉的背侧动脉直接供应距骨颈及头的内上部。腓动脉腓动脉一分支与胫后动脉的跟骨支相吻合。另一支与跗骨窦动脉相吻合。主要血运来自围绕距骨颈的动脉环主要血运来自围绕距骨颈的动脉环三角韧带附着部也有血管供应三角韧带附着部也有血管供应在距骨内血管间的吻合少在距骨内血管间的吻合少距骨的血运X线拍片应包括正侧位和斜位。距骨骨折的类型距骨颈骨折（距骨颈骨折（50%50%，占足踝骨折的，占足踝骨折的1%1%）距骨体骨折（距骨体骨折（25%25%）距骨头骨折距骨头骨折距骨外突骨折（雪橇踝）距骨外突骨折（雪橇踝）距骨后突骨折距骨后突骨折疲劳骨折疲劳骨折外侧结节骨折（牧羊人骨折）外侧结节骨折（牧羊人骨折）内侧结节骨折（内侧结节骨折（Cedell骨折）骨折）距骨颈骨折的机制踝背伸伤时，胫骨前唇象凿子一样把距骨颈踝背伸伤时，胫骨前唇象凿子一样把距骨颈凿断（最常见）凿断（最常见）踝旋后伤时，内踝和距骨的撞击踝旋后伤时，内踝和距骨的撞击距骨的直接暴力伤距骨的直接暴力伤常见于车祸伤时，刹车板对足的冲击伤常见于车祸伤时，刹车板对足的冲击伤高处坠落伤高处坠落伤可合并踝关节的其它骨折可合并踝关节的其它骨折分型（分型（HAWKINAHAWKINA分型）及治疗分型）及治疗 I型，距骨颈无移位骨折型，距骨颈无移位骨折 II型，距骨颈移位骨折，伴有距下关节脱位型，距骨颈移位骨折，伴有距下关节脱位 III型，距骨颈移位骨折，伴有距下关节或胫距型，距骨颈移位骨折，伴有距下关节或胫距关节脱位关节脱位 IV型距骨颈移位骨折，合并胫距，距下及距舟型距骨颈移位骨折，合并胫距，距下及距舟关节脱位关节脱位 I型，距骨颈无移位骨折型，距骨颈无移位骨折 仅需踝关节置于跖屈10度或中立位，短腿石膏前后拖固定6-8周，去除石膏后立即开始关节功能锻炼。X线片示骨折愈合后逐步负重行走。距骨颈骨折的分型(型)II型，距骨颈移位骨折，伴有距下关型，距骨颈移位骨折，伴有距下关节脱位节脱位 治疗新鲜II型骨折，首选在腰麻下行手法或翘拨复位，石膏固定8-12周，若一次整复后骨折端移位仍超过1MM或存在任何旋转畸形，应切开复位，用2枚直径4MM半螺纹松钉或可吸收钉内固定，术后尽早行功能训练。另外对陈旧性II型骨折，可适当选择距下关节或三关节融合术 距骨颈骨折的分型（型）III型，距骨颈移位骨折，伴有距下关型，距骨颈移位骨折，伴有距下关节或胫距关节脱位节或胫距关节脱位 可在麻醉下试行闭合复位一次，随后应尽早急诊切开复位内固定，选用内侧入路，必要时行内踝截骨术。对陈旧骨折及合并距骨体骨折者可I 期行关节融合术。距骨颈骨折的分型（型）IV型距骨颈移位骨折，合并胫距，距型距骨颈移位骨折，合并胫距，距下及距舟关节脱位下及距舟关节脱位 可考虑行一期四关节融合术。若行切开复位内固定术，固定距骨颈骨折可选用2枚直径4.5MM的可吸收螺丝钉，这样能够预防距骨体缺血坏死塌陷时螺钉损伤胫骨关节面，并且可避免取出螺钉操作对血运造成的损害。随后纠正距舟关节脱位，再用2枚克氏针固定舟 骨和距骨头，术后4周拔除。距骨颈骨折的分型（型）距骨体骨折占距骨骨折的13-23%，分型：距骨体骨折距骨体骨折距骨体骨折的治疗距骨滑车骨软骨骨折与距骨外侧突骨折的分型距骨外侧突骨折距骨外侧突骨折距骨外侧突骨折距骨外侧突的解剖 有距腓后韧带的深部纤维和距跟韧带附着有距腓后韧带的深部纤维和距跟韧带附着有距腓后韧带的深部纤维和距跟韧带附着有距腓后韧带的深部纤维和距跟韧带附着 位于外踝内下方和跟骨外上方之间位于外踝内下方和跟骨外上方之间位于外踝内下方和跟骨外上方之间位于外踝内下方和跟骨外上方之间距骨外侧突骨折的机制距骨外侧突骨折的机制背伸、内翻或外翻，垂直冲击力背伸、内翻或外翻，垂直冲击力距骨外侧突骨折的分型Snowboarders ankleavulsionavulsionlarge fragmentlarge fragmentcomminutedcomminuted距骨外侧突骨折的诊断正位正位X线片示外踝内下方条状骨片线片示外踝内下方条状骨片距下关节距下关节CT可明确诊断可明确诊断距骨外侧突骨折的治疗骨折小，无移位骨折小，无移位石膏固定石膏固定6周周1cm，累及关节面，累及关节面手术内固定手术内固定距骨后突骨折外侧结节外侧结节内侧结节内侧结节距骨后突外侧结节骨折与三角骨鉴距骨后突外侧结节骨折与三角骨鉴别别距骨头骨折距骨头骨折n n常需常需CT确诊确诊n n累及距舟关节面累及距舟关节面50%切开复位内固定切开复位内固定距骨骨折的治疗原则距骨骨折的治疗原则n n早期复位早期复位（标准：内翻（标准：内翻5，移位，移位5mm）n n尽量减少对距骨血运的破坏尽量减少对距骨血运的破坏n n早活动，晚负重（负重最早早活动，晚负重（负重最早6周）周）Hawkins现象现象（伤后（伤后6周，周，X线片上距骨软骨下骨密度减低现象）线片上距骨软骨下骨密度减低现象）说明该处血运好，未发生坏死说明该处血运好，未发生坏死手手 术术 入入 路路前内侧入路前内侧入路前外侧入路前外侧入路 后外侧入路后外侧入路 后内侧入路后内侧入路 前内侧入路前内侧入路过去在距骨颈骨折中被广泛应用，它可暴露较易产生碎骨块的距骨颈内侧，并在直视下复位距骨颈，但有损伤内侧血管环致命的缺点。有作者认为螺钉帽位于距骨颈远端，往往距离骨折线过近也是其不足之处。前内入路前内入路前内入路前内入路内踝截骨内踝截骨前内入路前内入路内踝截骨内踝截骨前内入路前内入路前外入路前外入路前外入路前外入路前外入路前外入路外踝截外踝截骨骨后外侧入路后外侧入路试验证明由后外侧向前内固定螺钉，既垂直于骨折线，又置螺钉于骨密度最高的区域，常可达到生物力学的最佳值，虽存在部分距骨颈骨折需增加内侧段切口等缺点。有的作者认为利用该入路并适时外踝截骨是治疗部分复杂距骨（特别是距骨体）骨折是重要的方法。后外侧入路后外侧入路后外侧入路的固定后后外外入入路路后外侧入路的固定后内侧入路后内侧入路可直视下于胫距内上角水平内踝截骨，直视距骨颈，体内侧。若合并内踝骨折，可同时一切口内完成。将内踝向远端而直视下保护三角韧带及距骨内侧血运。可直接显露脱位的距骨体并利于其复位。由后向前固定距骨颈较符合生物力学要求 后内入路后内入路后内入路后内入路距骨骨折固定方式螺钉钢板外固定螺钉固定选择空心钛钉固定，其优点在于：a)钛钉生物相容性好，术后可利用MRI尽早发现缺血性坏死；b)空心钛钉定位准确，对血运及骨质损伤较小；c)无须取钉而减少二次损伤。而克氏针却无加压作用，可吸收螺钉存在容易拧断、加压作用较弱等弊端。在使用空心钉由后外向前内经皮固定距骨体冠状面骨折时应使空心钉钉头进入距骨体的上半部分，否则螺钉会穿过跗骨窦或跗骨管的顶部而损伤跗骨管动脉 钢板固定迷你骨折接骨板放在粉碎一侧维持内侧柱长度骨折端植骨 外固定支架固定病病 例例 一一患者，中年男性，45岁，被重物砸伤右足肿痛，伴活动障碍 3小时入院。查体：右足肿胀明显，踝关节活动受限，足背动脉搏动良好，足趾活动好。X线片示：右距骨骨折X X线片线片CTCT三维重建三维重建术后术后X X线片线片病病 例例 二二患者，中年男性，42岁，高处坠落伤及左踝部肿痛，伴活动障碍2小时入院。查体见:左踝部肿胀明显，跟腱前皮下可触及骨质，踝关节活动受限，足背动脉搏动良好，足趾活动好。X线片示左距骨骨折并左内踝骨折。X X线片线片正位侧 位术后术后X X线片线片正正 位位侧 位病病 例例 三三患者，中年男性，患者，中年男性，42岁，高处坠落岁，高处坠落伤及左踝部肿痛，伴活动障碍伤及左踝部肿痛，伴活动障碍4小时小时入院。查体见入院。查体见:左踝部肿胀明显，跟左踝部肿胀明显，跟腱前皮下可触及距骨骨折，踝关节活腱前皮下可触及距骨骨折，踝关节活动受限，足背动脉搏动良好，足趾活动受限，足背动脉搏动良好，足趾活动好。动好。X线片示左距骨骨折并左内踝线片示左距骨骨折并左内踝骨折。骨折。X X线片线片术后术后X X线片线片术后术后CTCT二维二维病病 例例 四四患者，中年男性，患者，中年男性，56岁，车祸伤岁，车祸伤及右踝部肿痛，流血伴活动障碍及右踝部肿痛，流血伴活动障碍4小时入院。查体见小时入院。查体见:右足外侧可见右足外侧可见伤口，距骨，跟骨外露，可见距骨伤口，距骨，跟骨外露，可见距骨骨折并部分缺损，未见明显活动性骨折并部分缺损，未见明显活动性出血，踝关节活动受限，足背动脉出血，踝关节活动受限，足背动脉搏动良好，足趾活动好。搏动良好，足趾活动好。X线片示线片示右距骨骨折。右距骨骨折。伤口情况伤口情况X X线片线片术后术后X X线片线片距骨骨折缺血性坏死治疗距骨缺血性坏死的治疗：清除死骨，核心减压术：对于非创伤性有症状的距骨缺血性坏死，发生塌陷前可行核心减压术。核心减压术是一种有效而简便的治疗手段，可有效降低骨内压力，重建坏死骨组织血运，从而治疗距骨缺血性坏死。一般取后外侧切口从跟腱与腓骨肌腱之间进人，在骨坏死区钻810个直径为1520 mm的孔或2-4个直径为40 mm的孔。体体 会会距骨骨折并脱位，局部软组织极度紧张，严重影响了血液循环，极易造成距骨坏死，最后行急诊手术。距骨颈骨折的手术入路选择非常重要，术中注意保护距骨血运，防止发生距骨无菌性坏死。距骨固定的方式的选择。距骨骨折合并内踝骨折时，手术时正好行内踝入路。假如没有内踝骨折也可打断内踝，外翻踝关节，这样距骨复位固定较容易。内固定用一枚螺钉固定距骨欠妥，还是应该用两枚好，这样加压作用更强，还可抗旋转 应向反复告知患者距骨坏死、不愈合的可能性，减少日后的麻烦。总 结 距骨颈骨折的距骨颈骨折的距骨颈骨折的距骨颈骨折的HawkinsHawkins分型分型分型分型 距骨骨折愈合期的距骨骨折愈合期的距骨骨折愈合期的距骨骨折愈合期的HawkinsHawkins现象现象现象现象 距骨的血运主要来自环绕距骨颈的动脉环距骨的血运主要来自环绕距骨颈的动脉环距骨的血运主要来自环绕距骨颈的动脉环距骨的血运主要来自环绕距骨颈的动脉环 距骨颈骨折的手术入路选择非常重要，术中注距骨颈骨折的手术入路选择非常重要，术中注距骨颈骨折的手术入路选择非常重要，术中注距骨颈骨折的手术入路选择非常重要，术中注意保护距骨血运，防止发生距骨无菌性坏死意保护距骨血运，防止发生距骨无菌性坏死意保护距骨血运，防止发生距骨无菌性坏死意保护距骨血运，防止发生距骨无菌性坏死 至少至少至少至少6 6周不负重周不负重周不负重周不负重 不要漏诊距骨后突和外侧突的骨折不要漏诊距骨后突和外侧突的骨折不要漏诊距骨后突和外侧突的骨折不要漏诊距骨后突和外侧突的骨折