鲁西骨科医院感染管理手册.pdf

鲁西骨科医院感染管理手册科室_鲁西骨科医院院感科编印医院感染管理手册使用说明根据医院感染管理办法的有关规定，为了加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各 科室的医院感染管理规范化，我们特制定了鲁西骨科医院医院感染 管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关 内容并遵照执行。内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名 单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器 伤）记录等。要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，以备查 验，不得让无关人员随意翻阅。3、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标 准附后），考核结果计入科室综合考核，对于存在问题，要在科 室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，或填写不下，可另加附页。5、科室组织的学习，要有讲义，考试要有试卷和成绩记录。26、本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册,同时交回旧册，有院感科集中保管备查。目 录临床科室医院感染管理小组职责_5X医院感染管理监控医师职责_6X医院感染管理监控护士职责_7X医务人员在医院感染管理中的职责_8应本科室医院感染管理小组成员_9次科医院感染管理小组年度工作计划_。页医院感染管理小组2011年度培训计划_11 X每月培训记录_12.-23X一季度医院感染管理活动记录_24X一季度医院感染培训记录_25X_考试成绩_26 X1月份医院感染管理质量考核记录_2Z页2月份医院感染管理质量考核记录_页-3月份医院感染管理质量考核记录_页一季度医院感染病例登记表_30X一季度监测登记表_31 X一季度抗生素使用登记表_32X一季度其他消毒设备监测记录_33X一季度职业暴露登记表_34X二季度医院感染管理活动记录_35X二季度医院感染培训记录_36X考试成绩_37X4月份医院感染管理质量考核记录_28页5月份医院感染管理质量考核记录_阻页6月份医院感染管理质量考核记录_4Q_S二季度医院感染病例登记表_41 M二季度监测登记表_42X二季度抗生素使用登记表_43X二季度其他消毒设备监测记录_44K3二季度职业暴露登记表_45M三季度医院感染管理活动记录_46M三季度医院感染培训记录_包页考试成绩_48M7月份医院感染管理质量考核记录_也更8月份医院感染管理质量考核记录_阻页9月份医院感染管理质量考核记录_gL页三季度医院感染病例登记表_52X三季度监测登记表_53M三季度抗生素使用登记表_54X三其他消毒设备监测记录_55M三季度职业暴露登记表_56M四季度医院感染管理活动记录_57M四季度医院感染培训记录_58M考试成绩_59M10月份医院感染管理质量考核记录_60S11月份医院感染管理质量考核记录_61_M12月份医院感染管理质量考核记录_龙2页四季度医院感染病例登记表_63M四季度监测登记表_64M四季度抗生素使用登记表_65M四季度其他消毒设备监测记录_66M四季度职业暴露登记表_67M上半年紫外灯管监测记录_68M下半年紫外灯管监测记录_68M本年度医院感染病例汇总表_69X多重耐药菌感染病例登记表_70M医院感染管理小组年度工作总结_刀_页监测报告单粘贴处:_Z2_、_1支页医院感染管理质量考核评分标准_工L、，3一页4临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的 特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低 本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院 感染管理科，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训、考核。相关学 习要有讲义，考核要有试卷和成绩登记。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做 好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染 发病率。八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液 等进行环境卫生学监测，做好登记。九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。5医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控 制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔 离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例.要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做 好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理 科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极 进行落实。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及 药敏试验结果对感染病人合理用药。6医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防 和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒 隔离制度。三.、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业 务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗 废物安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工 作，不合格者予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。7医务人员在医院感染管理中的职责1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。3.掌握医院感染诊断标准。4.参加预防控制医院感染知识培训。5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染 源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医 院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传 染病，按传染病防治法的规定报告医务部。8本科室医院感染管理小组成员组 长:副组长:监控医生:监控护士:9科医院感染管理小组年度工作计划科主任J_科医院感染管理小组2on年度培训计划科主任 护士长11科1月份医院感染培训记录培训日期：_地 点：_主讲人：_参加者（签名）：_培训内容:科2月份医院感染培训记录培训日期：_地 点：_主讲人：_参加者（签名）：_培训内容：_13科3月份医院感染培训记录培训日期：_地 点：_主讲人：_参加者（签名）：_培训内容：_14科4月份医院感染培训记录培训日期：_地 点：_主讲人：_参加者（签名）：_培训内容：_15科5月份医院感染培训记录培训日期：_地 点：_主讲人：_参加者（签名）：_培训内容：_16科6月份医院感染培训记录培训日期：_地 点：_主讲人：_参加者（签名）：_培训内容:科7月份医院感染培训记录培训日期：_地 点：_主讲人：_参加者（签名）：_培训内容:科8月份医院感染培训记录培训日期：_地 点：_主讲人：_参加者（签名）：_培训内容:科9月份医院感染培训记录培训日期：_地 点：_主讲人：_参加者（签名）：_培训内容：_20科10月份医院感染培训记录培训日期：_地 点：_主讲人：_参加者（签名）：_培训内容：_21科11月份医院感染培训记录培训日期：_地 点：_主讲人：_参加者（签名）：_培训内容：_22科12月份医院感染培训记录培训日期：_地 点：_主讲人：_参加者（签名）：_培训内容：_23一季度医院感染管理活动记录时 间：地点;主持人：记录人参会人（签名）：_会议主题：_会议内容：_24一季度医院感染培训记录培训日期：_地 点：_主讲人：_参加者：_培训内容：_25学习考试成绩记录姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩261月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分存在问题：27院感科（签名）日期整改措施及落实情况:科主任;护士长：2月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分存在问题:28院感科（签名）日期整改措施及落实情况:科主任;护士长：3月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分存在问题:29院感科（签名）日期整改措施及落实情况:科主任;护士长：一季度医院感染病例登记表编 号住院号姓名入院 日期感染 日期入院诊断感染 部位病原体是否 报告1234530本月出院人数 感染率：%(10)本月无菌手术数：无菌手术感染率：%(L5)678910111213一季度监测登记表监测 内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气 消毒 效果 监测医护 人员 手的31说明:in类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等监测物品 环境 表面 消毒 效果 监测消毒 液、无 菌物 品灭 菌效 果监 测空气W500cfu/m3,物体表面wiOcfu/cn?,医护人员手WlOcfu/cn?。使用中消毒液WlOOcfli/ml,无菌 器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜W20cfti/g、接触皮肤W200cfd/g,致病菌 不得检出。一季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月2月3月本季平均32一季度其他消毒设备监测记录日期设备名称监测结果监测人33一季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告34本季度合计_例二季度医院感染管理活动记录时 间：地点;主持人：记录入参会人（签名）：_会议主题：_会议内容：_35二季度医院感染培训记录培训日期：_地 点：_主讲人：_参加者：_培训内容：_36学习考试成绩记录姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩374月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分存在问题：38院感科（签名）日期整改措施及落实情况:科主任;护士长：5月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分存在问题:39院感科（签名）日期整改措施及落实情况:科主任;护士长：6月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分存在问题:40院感科（签名）日期整改措施及落实情况:科主任;护士长二季度医院感染病例登记表编 号住院号姓名入院 日期感染 日期入院诊断感染 部位病原体是否 报告12345416789101112131415161718本月出院人数 感染率：%(10)本月无菌手术数：无菌手术感染率：%(L5)二季度监测登记表监测 内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒 效果监测医护42说明:in类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气人员 手的 监测物口口 环境 表面 消毒 效果 监测消毒 液、无 菌物 品灭 菌效 果监 测500cfu/m3,物体表面WIOcfu/cm?,医护人员手WIOcfu/cn?。使用中消毒液W 无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜W20cfu/g、接触皮肤W200cfu/g,致病菌不得检出。二季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率1月2月3月43本季平均二季度其他消毒设备监测记录日期设备名称监测结果监测人44二季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告45本31度合计_例三季度医院感染管理活动记录时 间：地点主持人：记录入参会人（签名）：_46会议主题：_会议内容：_三季度医院感染培训记录培训日期：_地 点：_主讲人：_参加者：_47培训内容：_学习考试成绩记录姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩487月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分存在问题：49院感科（签名）日期整改措施及落实情况:科主任;护士长：8月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分存在问题：50院感科（签名）日期整改措施及落实情况:科主任;护士长：9月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分存在问题：51院感科（签名）日期整改措施及落实情况:科主任;护士长：三季度医院感染病例登记表编 号住院号姓名入院 日期感染 日期入院诊断感染 部位病原体是否 报告12352456789101112131415161718本月出院人数 感染率：%(10)本月无菌手术数：无菌手术感染率：%(L5)三季度监测登记表监测 内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气 消毒效果 监测53说明:in类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气医护 人员 手的 监测物口口 环境 表面 消毒 效果 监测消毒 液、无 菌物 品灭 菌效 果监 测500cfu/m3,物体表面WIOcfu/cm?,医护人员手WIOcfu/cn?。使用中消毒液W100cfii/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜W20cfu/g、接触皮肤W200cfu/g,致病菌不得检出。三季度抗生素使用登记表月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率7月8月549月本季平均三季度其他消毒设备监测记录日期设备名称监测结果监测人55三季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告56本季度合计 _例四季度医院感染管理活动记录时 间：地点主持人：记录人参会人（签名）：_57会议主题：_会议内容：_四季度医院感染培训记录培训日期：_地 点：_ 主讲人:58参力口者：_培训内容：_学习考试成绩记录姓名成绩姓名成绩姓名成绩姓名成绩5910月份医院感染管理质量考核记录得分扣分60存在问题:院感科（签名）日期整改措施及落实情况:科主任;护士长：11月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分61存在问题:院感科（签名）日期整改措施及落实情况:科主任;护士长：12月份医院感染管理质量考核记录得分 扣分62存在问题:院感科（签名）日期整改措施及落实情况:科主任;护士长：四季度医院感染病例登记表编 号住院号姓名入院 日期感染 日期入院诊断感染 部位病原体是否 报告63123456789101112131415161718本月出院人数 感染率：%(10)本月无菌手术数：无菌手术感染率：%(L5)四季度监测登记表监测 内容抽样标本监测结果不合格原因报告人复检64说明:in类环境：儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、抢救室、各类普通病房等空气空气 消毒 效果 监测医护 人员 手的 监测物口口 环境 表面 消毒 效果 监测消毒 液、无 菌物 品灭 菌效 果监测500cfu/m3,物体表面WIOcfu/cm?,医护人员手WIOcfu/cn?。使用中消毒液W100cfii/ml,无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用品无菌，接触粘膜W20cfu/g、接触皮肤W200cfu/g,致病菌不得检出。四季度抗生素使用登记表65月份病人住院总数抗生素使用数抗生素使用率10月11月12月本季平均四季度其他消毒设备监测记录日期设备名称监测结果监测人66四季度职业暴露登记表67日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计 例上半年紫外灯管监测记录68紫外线灯管照射强度70uW/cm?每半年检测一次，低于者应随时更换。日期科室灯管编号监测结果监测人下半年紫外灯管监测记录紫外线灯管照射强度70uW/cm?每半年检测一次，低于者应随时更换。日期科室灯管编号监测结果监测人本年度医院感染病例汇总表69月份感染 人数出院 人数感 染 率细菌 培 养率无菌手术 感染率月 份感染 人数出院 人数感 染 率细菌 培 养率无菌手术 感染率172839410511612多重耐药菌感染病例登记表70备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、ESBLs MDRABPDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌编号姓名住院号临床诊断检出 标本病原体抗生素耐药 情况主治 医师医院感染管理小组年度工作总结71_ 科主任：护士长监测报告单粘贴处：72监测报告单粘贴处：73临床科室医院感染管理质量考核评分标准74时间:总分：100分得分:科室项目检查标准分 值考核细则扣分（一）制度建设10分1.组织与制度建设：1.1科室医院感染管理小组1.2科室医院感染管理小组职责1.3科室医院感染管理制度1.4参加院感知识培训人数2/31.5医院感染控制基本知识掌握情况5 分查看资料组织、制度、职责 不健全每项扣1分，少一人次扣1分，未问答扣1分，不完整0.5分2.建立完善的科室院感管理文档：2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、2.2消毒效果检测报告整洁、齐全2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录2.4医院感染手册完成情况5分未建文档本不得 分，文件、报告等 资料不全扣3分，缺一项扣1分未完成扣3分（二）无 菌 原则20分严格执行无菌原则与操作规程：1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非 无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注 明开启时间4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶 盖严密6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处理 无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统 一购入，科室不得自行购入10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外 包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中20分实地查看一项不合要求扣2分（三）消 毒 隔 离20分严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1.治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次，记录规范；紫外线灯管清洁，每两周用酒精擦拭并记录2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人 一针一管一带一洗手4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干 手消毒剂）5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸储水每日更换，其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换220分实地查看，查看记 录一项不合要求扣1 分75次，湿化用无菌蒸储水每日更换，面罩（鼻导管）清洁8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化 器用后水槽及雾化罐干燥放置9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个 人物品10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点 污被服12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁（四）标准 防护 与手 卫生 10分1.工作人员了解标准防护的主要内容2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品3.工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒5.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理10分实地查看，每项次 不合格扣1分（五）抗菌 药物 使用 10分1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，严格掌握联合用 药和预防用药的指征，使用率控制在60%以下2.经验性用药不超过3天3.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药 物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识10分查看病例，提问一项不合要求扣2 分提问回答不全酌情0.5-1 分（六）感染 病例 管理 10分1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例 及时报告，3.医院感染发病率W10%（依科室酌情）现患率与96%4.医院感染漏报率W10%5.医院感染病原学检测送检率50%10分每项次不合格扣2 分（七）消毒 效果 检测 10分各项检测达标：1.空气检测2.物体表面检测3.医务人员手检测4.使用中消毒剂检测5.紫外线灯管照射强度监测每年2次10分每项次不合格扣扣 1分（八）医疗 废物 10分1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专 物专用2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，按时上交5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒6.生活垃圾不得混入医疗废物10分查看记录，实地查 看1-5 一项不合要求 扣1分6不合要求扣2分76