重症肺炎诊断及治疗.pptx

重症肺炎诊疗及治疗呼吸内科 重症肺炎诊断及治疗第1页重症肺炎诊疗标准目录重症肺炎疾病严重程度评价重症肺炎辅助检验重症肺炎治疗重症肺炎治疗后评定及预后重症肺炎诊断及治疗第2页重症肺炎诊疗标准0101重症肺炎诊断及治疗第3页重症肺炎SPSP病死率高达30-50%CAP小区取得性肺炎community-acquired pneumoniaHAP医院取得性肺炎hospital-acquired pneumoniaHCAP健康护理(医疗)相关性肺炎health care-associated pneumoniaVAP呼吸机相关性肺炎ventilator associated pneumonia severe pneumonia4重症肺炎诊断及治疗第4页重症肺炎诊疗肺炎(pneumonia)：具备下述前4项中任何1项加上第5项 新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛;发烧;肺实变体征和（或）湿性罗音;外周血(WBC)10109/L或4109/L，伴或不伴核左移;胸部影像学检验显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等即可诊疗5重症肺炎诊断及治疗第5页指在医院外罹患感染性肺炎，包含含有明确潜伏期病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病肺炎，其重症者称重症小区取得性肺炎社区取得性肺炎指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48小时后在医院发生肺炎，其重症者称重症医院取得性肺炎医院取得性肺炎重症肺炎诊疗-BTS标准英国胸科协会BTS指南提出将CURB-65评分3分以上者视为重症国内版1医院取得性肺炎诊疗和治疗指南(草案)指出SHAP标准同SCAP标准，不过HAP 中晚发性发病（入院5d、机械通气4d）和存在高危原因者，即使不完全符合重症肺炎诊疗标准，亦视为重症6重症肺炎诊断及治疗第6页次要标准主要标准呼吸频率30次分,Pa02Fi02250mmHg,多肺叶浸润,意识障碍和或定向障碍,血尿素氮20mmg/dL,白细胞降低症（WBC计数4109/L)血小板降低症(血小板计数100109/L）体温降低(中心体温36)低血压需要液体复苏。气管插管需要机械通气脓毒症休克主动体液复苏后仍需要血管活性药品重症肺炎诊疗-IDSA标准美国 IDSA/ATS 制订重症肺炎判定标准：符合以下1项主要标准或3项次要标准者即可诊疗7重症肺炎诊断及治疗第7页重症肺炎疾病严重程度评价0202重症肺炎诊断及治疗第8页临床中评分系统包含重症肺炎病情评定包含肺炎本身严重程度评定和脏器功效受损程度评定两大方面CURB 评分Confusion，Urea，Respiratory rate，Blood pressurePSI评分pneumonia severity indexCPIS评分Clinical Pulmonary Infection Score 9重症肺炎诊断及治疗第9页肺炎评分系统图片10重症肺炎：肺炎评分系统重症肺炎诊断及治疗第10页重症肺炎：脏器评分系统美国IDSA/ATS指南推荐对于重症肺炎患者，需要收入监护病房治疗，且重症肺炎患者多引发脏器功效不全，故亦须对重症患者进行脏器功效评定以提供客观、量化指标指导临床诊治及判断预后MODS评分多脏器功效障碍综合症评分SOFA评分全身性感染相关性功效衰竭评分APACHE II评分急性生理功效和慢性健康情况评分系统临床使用最为广泛11重症肺炎诊断及治疗第11页重症肺炎辅助检验0303重症肺炎诊断及治疗第12页重症肺炎辅助检验试验室检验病原学诊疗影像学检验13重症肺炎诊断及治疗第13页试验室检验血，尿，便常规生化检验动脉血气分析凝血功效C反应蛋白降钙素原（PCT）是细菌早期一个诊疗指标显著升高PCT对全身重度感染性疾病含有很好特异性，可作为重度感染早期预测指标PCT对于临床抗菌药品治疗指导意义凝血四项及D-二聚体等检验应做为SP患者常规检测和监测指标。CRP10 mg/L提醒急性炎症反应，能够用于病情评定和预后判断。包含乳酸、肝功效，肾功效，血糖，电解质，白蛋白等监测指标。乳酸4mmol/L多提醒预后不良，而乳酸连续时间较单次测定值更能反应预后，提议连续监测1。SP患者应第一时间检验并连续屡次监测动脉血气分析，同时统计标本采集时吸氧浓度14辅助检验：试验室检验重症肺炎诊断及治疗第14页辅助检验：病原学诊疗病原学检验方法包含：痰涂片及培养、血培养、胸腔积液培养、肺泡灌洗、非经典病原体筛查、呼吸道病毒筛查、嗜肺军团菌1型尿抗原及肺炎链球菌尿抗原等病原学诊疗微生物标本检测尿检及血清学检测核酸检测等分子诊疗15重症肺炎诊断及治疗第15页126543病毒分离为试验室检测“金标准”；从呼吸道样本中分离出流感病毒病毒分离检测伎俩包含传统真菌涂片、培养技术。气道分泌物直接镜检，细胞学 检验有没有菌丝，孢子并进行真菌培养真菌微生物标本及检测MP细胞分离培养法一直被认为是MP感染诊疗“金标准”肺炎支原体分离培养法采集：尽可能在抗菌药品治疗前采集标本送检：尽快送检，不得超出2h痰标本要求采集：尽可能在抗菌药品治疗前采集，防止静滴抗菌药品静脉处采血血培养标本要求肺泡灌洗辅助检验：病原学诊疗微生物标本检测16重症肺炎诊断及治疗第16页推荐全部重症肺炎患者需要检测军团菌尿抗原推荐CURB-65 评分2 分以上肺炎即均需进行肺炎链球菌尿抗原检测，3-5分患者均需进行军团菌尿抗原检测国内临床上多应用血清抗体检测法检测军团菌，因为军团菌抗体通常在发病23周才产生，且2030患者不产生抗体，故尿抗原检测法是诊疗军团菌肺炎一线方法，有利于早期诊疗辅助检验：病原学诊疗17重症肺炎诊断及治疗第17页辅助检验：病原学诊疗血清学抗体检测采集间隔2-4周急性期及恢复期双份血清标本，特异性IgM升高对诊疗有参考价值，特异性抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊疗意义主要用于非经典病原体抗体（军团菌、肺炎支原体及肺炎衣原体）或呼吸道病毒特异性抗体滴度测定18重症肺炎诊断及治疗第18页辅助检验：病原学诊疗血清学抗体检测阳性标准壹军团菌抗体检测通常需急性期及恢复期双份血清，抗体呈4倍或以上增加，且效价1：128；或单份血清抗体效价1：256时，考虑军团菌感染贰肺炎衣原体（CP）抗体检测和沙眼衣原体（CT）抗体检测确诊CP急性感染应强调双份血清（间隔2周),恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来1/4有诊疗价值；单份血清特异性IgM抗体滴度连续升高也有诊疗价值,这包含CP-IgG1：512、CT-IgM 1：6419重症肺炎诊断及治疗第19页叁病毒检测检测流感病毒特异性IgM和lgG抗体水平。动态检测IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊疗意义肆肺炎支原体（MP）检测MP抗体检测方法主要包含酶联免疫吸附试验（ELISA）、颗粒凝集试验、补体结合试验、间接免疫荧光试验等，当前多采取颗粒凝集法测定IgM抗体.国内研究显示，颗粒凝集法灵敏性可达90%以上,特异性86%以上,显著高于ELISA和冷凝集试验采集间隔2-4周急性期及恢复期双份血清标本，抗体滴度呈4倍或4倍以上改变（增高或降低），同时MP抗体滴度（补体结合试验）1：160对MP感染早期有诊疗意义 MP感染还可检测MP-IgA抗体，其出现较IgM稍晚，连续时间长，特异性强国内临床上仍有使用冷凝集素试验检测MP，其优点为简单、快速，阳件标准为 1:32。但其敏感件、特异性较差20重症肺炎诊断及治疗第20页辅助检验：病原学诊疗血清学抗原检测病毒抗原检测对快速检测结果解释应结合患者流行病史和临床症状综合考虑：在非流行期，阳性筛查结果有可能是假阳性在流行期，阴性筛选检测结果可能是假阴性这两种情况均应考虑使用RT-PCR或病毒分离培养作深入确认可做为早期快速诊疗初筛方法，快速抗原检测方法可采取免疫荧光方法检测呼吸道样本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中黏膜上皮细胞），使用单克隆抗体来区分甲、乙型流感，普通可在数小时以内取得结果其它还有胶体金试验，普通能取得结果21重症肺炎诊断及治疗第21页真菌检测G试验对除隐球菌和接合菌以外侵袭性真菌感染诊疗有参考价值，血液标本G试验连续2次阳性含有诊疗意义血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性对于隐球菌感染含有诊疗学意义半乳甘露聚糖抗原对侵袭性曲霉感染诊疗有主要参考价值，血液标本GM试验（ELISA）连续2次吸光度指数（GM I）值0.8或单次GM I值1.5含有诊疗意义22重症肺炎诊断及治疗第22页辅助检验：病原学诊疗核酸检测等分子诊疗学进展病毒PCR敏感性和特异性较高，是流感病毒、禽流感病毒等呼吸道病毒感染快速诊疗首选方法。病毒核酸检测特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，普通能在46小时内取得结果肺炎支原体及肺炎衣原体已用于临床，可做为早期快速诊疗主要伎俩军团菌可用于早期诊疗，但还未在临床推广结核分枝杆菌商业诊疗产品已被WHO推荐用于肺内及肺外结核检23重症肺炎诊断及治疗第23页辅助检验：影像学检验肺炎患者应于入院时常规进行正侧位X片检验，对于体位受限及不方便移动患者可行床旁胸片检验如条件许可应行胸部CT深入了解肺部情况对于复查时机，当前国内外并无权威统一推荐，但对于重症患者，尤其初始治疗无反应甚至加重时，需注意复查影像学并与之前结果进行比较重症肺炎诊疗及病情评定，需利用现有病情及脏器功效评分系统、试验室检验病原学检验及影像学等综合考虑，以指导临床治疗24重症肺炎诊断及治疗第24页重症肺炎治疗0404重症肺炎诊断及治疗第25页治疗：抗菌药品标准重症肺炎患者应马上给予恰当经验性初始抗菌药品治疗，给予抗菌药品治疗前留取病原学检测标本。依据临床和流行病学基础，抗菌药品方案应尽可能覆盖可能致病菌26重症肺炎诊断及治疗第26页治疗：抗菌药品阶梯治疗策略经验性初始治疗多推荐联适用药以覆盖可能致病菌。初始性可给予-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类有铜绿假单胞菌危险原因患者可予抗假单胞-内酰胺+阿奇霉素或-内酰胺+氟喹诺酮27重症肺炎诊断及治疗第27页治疗：抗菌药品细则合并危重病/脏器功效不全时，需要结合表观分布容积、蛋白结合率、药品去除率以及PK/PD参数以优化抗菌治疗时间依赖性抗菌药品浓度依赖性抗菌药品时间依赖性且抗菌作用连续较长抗菌药品28重症肺炎诊断及治疗第28页治疗：抗菌药品29重症肺炎诊断及治疗第29页 治疗：抗菌药品当前已证实较有效病毒抑制药品有：利巴韦林(三氮唑核苷、病毒唑)具广谱抗病毒功效，包含呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。阿昔谘韦(无环鸟苷)为一化学合成抗病毒药，含有广谱、强效和起效快特点。临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。尤其对免疫缺点或应用免疫抑制剂者应尽早应用。更昔洛韦为无环鸟苷类似物，抑制DNA合成。主要用于巨细胞病毒感染。奥司他韦为神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒都有很好作用，耐药发生率低。阿糖腺苷为嘌呤核苷类化合物，含有广泛抗病毒作用。多用于治疗免疫缺点患者疱疹病毒与水痘病毒感染。金刚烷胺(金刚胺)为人工合成胺类药品，有阻止一些病毒进入人体细胞及退热作用。临床用于流感病毒等感染。重症肺炎诊断及治疗第30页治疗：抗菌药品SCAP及SHAP病原学特殊性SCAP如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，军团菌，G-杆菌。对于免疫缺点患者及特殊流行病学史/旅行史患者需注意病毒、真菌及特殊致病菌感染HCAP/HAP/迟发型 VAP 多为多重耐药菌株，如铜绿假单胞菌，不动杆菌，肠杆菌属（肺炎克雷伯，大肠杆菌）金黄色葡萄球菌我国流行病学特征近年来病原学流行病学研究，年国内CAP指南指出需要收住监护病房SCAP患者：肺炎链球菌仍是最常见病原体31重症肺炎诊断及治疗第31页治疗：抗菌药品抗菌药品疗程:抗感染治疗普通可于热退和主要呼吸道症状显著改进后3-5d停药，但疗程视不一样病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药品指征对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等轻易造成肺组织坏死致病菌所致感染，提议抗菌药品疗程2周32重症肺炎诊断及治疗第32页治疗：抗菌药品抗菌药品疗程:对于非经典病原体治疗反应较慢者疗程可延长至10-14天。军团菌属感染疗程提议为10-21d虽有研究亦有表明7天及以上疗程似乎并没有增加临床疗效及改进临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中对初始治疗快速反应患者对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败患者，其治疗疗程会显著延长33重症肺炎诊断及治疗第33页治疗：非抗菌药品重症肺炎其它治疗策略壹糖皮质激素1合并感染性休克SCAP患者荟萃分析表明,糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者病死率。提议合并感染性休克CAP患者可遵照感染性休克处理标准，适量短程使用小剂量糖皮质激素。2不合并感染性休克SCAP患者在不 合并感染性休克重症肺炎患者，不常规提议推荐糖皮质激素使用34重症肺炎诊断及治疗第34页贰丙种球蛋白有研究表明,静脉注射丙种球蛋白IVIG能够作为辅助治疗治疗重症肺炎患者报道，而且有研究表明,其对肺炎或肺损伤动物模型改进预后效果，以及体外试验中发觉抗病毒活性作用治疗：非抗菌药品重症肺炎其它治疗策略35重症肺炎诊断及治疗第35页叁对症支持治疗1.白蛋白：在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋白治疗作为液体复苏治疗伎俩之一2.营养支持：早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并预防细菌移位和器官功效障碍，但同时亦需注意高分解代谢状态3.非药品治疗包含监护，氧疗和辅助呼吸，引流治疗：非抗菌药品重症肺炎其它治疗策略36重症肺炎诊断及治疗第36页重症肺炎治疗后评定及预后0505重症肺炎诊断及治疗第37页重症肺炎治疗后评定及预后01step02step03step治疗疗效评定及处理1.治疗疗效评定及处理；2.治疗疗效评定及处理治疗评定内容,时机和频率1.患者临床表现；2.生命体征；3.血液生化指标：提议住院患者72小时后复查，ICU房患者必要时每日复查。4.微生物学评价；5.胸部影像学预后1.肺炎疾病病情评分系统：CURB 评分系统和PSI评分系统,APACHE评分系统、SOFA评分及MODS评分等 2.试验室检验：包含PCT，CRP，D-二聚体和血管担心素38重症肺炎诊断及治疗第38页经治疗后到达临床稳定，能够认定为初始治疗有效，临床稳定标准即体温 37.2C，心率100次/min，呼吸频率24次/min，收缩压90mmHg，氧饱和度90%（或者动脉氧分压60mmHg）定义经初始治疗后，症状显著改进者可继续原有抗菌药品治疗。对到达临床稳定且能接收口服药品治疗患者，改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感口服制剂进行序贯治疗处理治疗：抗菌药品初始治疗有效定义和处理39重症肺炎诊断及治疗第39页患者对初始治疗反应不良，症状连续无改进，需要更换抗菌药品或一度改进又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败。包含对治疗无反应，进展，出现局部或全身并发症等情况定义注意与非感染性疾病判别诊疗注意并发症或合并症原因，病原体原因初始治疗未能覆盖致病病原体。出现二重感染耐药原因未能按药品最正确PK/PD等药代动力学使用院内感染患者注意定植菌和致病菌区分。警觉特殊病原体感染处理治疗：抗菌药品初始治疗失败定义和处理40重症肺炎诊断及治疗第40页小结CAP、HAP、HCAP和VAP均可引发重症肺炎(severe pneumonia,SP),SP病死率高达30-50%,可造成严重并发症,加重医疗经济负担重症肺炎病情评定包含肺炎本身严重程度评定 和脏器功效受损程度评定两大方面，临床中多采取评分系统进行。病情评定有利于重症患者分层诊治。重症肺炎患者应马上给予恰当经验性初始抗菌药品治疗，给予抗菌药品治疗前留取病原学检测标本。依据临床和流行病学基础，抗菌药品方案应尽可能覆盖可能致病菌。阶梯治疗策略：经验性初始治疗多推荐联适用药以覆盖可能致病菌41重症肺炎诊断及治疗第41页重症肺炎诊断及治疗第42页重症肺炎诊断及治疗第43页重症肺炎诊断及治疗第44页重症肺炎诊断及治疗第45页 重症病毒性肺炎病例，情况堪忧。重症病人首要任务是防止死亡。重症病人强调：早发觉；早预防；早治疗。重症肺炎诊断及治疗第46页谢谢聆听重症肺炎诊断及治疗第47页