焦虑抑郁共病的研究进展.docx

焦虑抑郁共病的研究进展【关键词】 焦虑 抑郁焦虑障碍和抑郁障碍共病(简称焦虑、抑郁共病)，据WHO和美国Michingan大学流行病学调查,共病率达50%1, Devane报道85%的抑郁患者伴有焦虑症状，58%的患者一生有焦虑症的诊断。广泛性焦虑在社区的患病率可高达60%90%2。国内报道抑郁症出现焦虑症状%,符合焦虑障碍诊断标准的患者50%3 。由于焦虑、抑郁共病的临床表现常不典型,症状易反复、多变, 医师之间诊断一致性低,诊断和医疗处理的难度增加。因此,焦虑抑郁共病已成为当前全球精神病学界关注的热点之一,也引起了国内许多同道的重视4、5，现将进展情况作一介绍。1 概述共病(comorbidity) 是指一个患者符合1种综合征的诊断标准,有多个诊断。并涉及到患者的全部症状、体征和病程。焦虑和抑郁障碍共病( comorbid anxiety and depression ,CAD) 是指患者同时存在焦虑和抑郁障碍,且两组症状分别考虑时均符合相应的诊断标准。当焦虑障碍和抑郁障碍同时发生，他们分别能否当作原发性诊断，多年来一直存在争议。目前，关于焦虑和抑郁障碍的关系有3种观点：(1) 一元论:即连续谱论,认为焦虑和抑郁是同一疾病的不同表现形式；(2) 二分论：认为焦虑障碍和抑郁障碍是二种不同性质的疾病；(3) 共病论：认为焦虑和抑郁共存时，是一种不同于焦虑障碍或抑郁障碍的独特的疾病实体。2 焦虑和抑郁障碍共病的流行病学研究61998年美国的全国共病调查抑郁障碍与其他精神障碍的共病率为，的抑郁患者至少满足一种轴I障碍。2002年芬兰Melartin 等用DSM-对269 例抑郁障碍患者评定,结果有57 %的患者与焦虑障碍共病。2001年Keufman 等综述了焦虑抑郁共病的文献,显示50 %60 %的抑郁障碍患者一生中有一种或多种焦虑障碍。2001年德国的全民普查中发现59. 1 % GAD 患者满足抑郁障碍的诊断。国内屠鉴源报道焦虑症伴抑郁症状与抑郁症伴发焦虑症状的比较均为50，抑郁症伴发焦虑症状常在疾病开始即并存。王骞150 例中共病组68例，%抑郁障碍与焦虑障碍共病。GAD患者共患抑郁症 发生率为39%,共患心境恶劣为22%; 同样, 具有终生GAD诊断的患者中, 共患抑郁症占62%, 共患心境恶劣占39%。惊恐障碍和抑郁障碍经常共存, 高达60% 的抑郁症患者存在焦虑症状, 其中20% 30% 符合惊恐障碍;30% 的惊恐障碍患者在一生中的某段时间有过重度抑郁症发作。强迫症(OCD)和抑郁障碍共病Karno 等研究发现, 近33% 的OCD患者也患有抑郁症, Rasmussen 等观察了44名OCD患者, 其中30%符合抑郁障碍的诊断标准。社交焦虑障碍(SAD)和抑郁障碍共病Schneier 等研究发现其大多数伴有其它焦虑障碍和抑郁障碍, 其中71%的SAD和抑郁障碍共病患者的抑郁症状是在SAD首次发生后出现的。创伤后应激障碍(PTSD)和抑郁障碍共病 Kessler 等研究发现, 88%的男性和79% 的女性PTSD患者在一生中至少共患一种情感障碍。共病率共病率的研究中，目前抑郁障碍与焦虑障碍的共病率达%80%，其中前者60%90%伴焦虑，后者50%伴有抑郁。两者共病在不同人群略有差别。儿童：1015的焦虑障碍患儿共病抑郁。大约2550的抑郁障碍青少年共病焦虑；成人有50%60% 的抑郁症患者一生中存在一种或多种焦虑，其中有%的抑郁症患者终生满足焦虑障碍的诊断。老年抑郁患者共病焦虑障碍有很高的终生患病率及时点患病率。3 焦虑和抑郁障碍共病的病因学研究遗传学8目前发现焦虑抑郁障碍共病与多巴胺D2受体等位基因变异有关，其中多巴胺D2受体多态性中 NcoI C/C等位基因在抑郁和或焦虑患者中明显增高。双生子的研究中发现GAD和具有情感家族史的先证者的同胞有着相同的遗传特性, GAD和重性抑郁障碍具有家族聚集性。Roy研究显示, GAD和抑郁症具有共同的遗传易感性, 而且环境的决定作用相对明显。Parker (1999) 等发现, 早发性抑郁与焦虑家族史、儿童早期的焦虑表达和2种焦虑障碍(SAD和OCD) 有关。生化因素910目前研究发现焦虑和抑郁在遗传、生化、免疫、内分泌、电生理和影像学等方面既存在着联系又有不同。近年来研究发现5-HT 功能在人和动物的焦虑反应中起着重要作用。有证据表明, 5-HT 系统损害或5-HT合成受阻在动物模型上起到抗焦虑的作用。喻东山认为，两者在5-HT存在部分重叠，均有5-HT2受体功能亢进。袁勇贵等研究发现, 焦虑和抑郁障碍共病患者的血浆NE浓度显着高于正常对照组, 因此, 有人认为焦虑和抑郁共病现象可能是5-HT能神经元在不同的功能区、不同的功能状态失衡的结果。心理防御机制11，12国外有的学者认为：抑郁与焦虑两者具有共同的发病基础,是对致病因素的同一反应,而特征性的病状是人格的病理塑型作用的结果。袁勇贵研究发现共病组较少使用被动攻击、抱怨、期望, 较多使用退缩、躯体化、解除、否认; 抑郁组较少使用幽默、期望, 较多使用解除、假性利他、隔离; 焦虑组较少使用抱怨、幽默, 较多使用解除、同一化。焦虑和抑郁障碍共病具有与单纯焦虑障碍和单纯抑郁障碍不同的防御方式。国内外很多研究结果均认为功能失调性认知是抑郁症的一个特征性心理状态,构成了抑郁的易患性。卞清涛等研究发现焦虑症、抑郁症与焦虑抑郁共病有着相似的认知心理特征,三者有着相似的易患性,但在程度上共病患者的功能失调性认知更加严重,与很多学者的观点相一致。国效峰等研究发现：共病组的社会支持总分、主观支持分、客观支持分显着高于抑郁组，消极应对方式分显着高于抑郁组，提示人格因素可能与重性抑郁症是否共病焦虑障碍无关。4 焦虑抑郁共病的临床特征13-14焦虑抑郁共病与单纯焦虑或抑郁障碍相比具有症状重、病程慢性化、社会功能损害重、自杀率高和预后差等特征。具体表现为:(1)共病组较单纯患病组年龄大、起病晚,以急性起病为主；(2)共病患者主诉较多，各种躯体症状尤为突出；临床表现复杂, 不典型,症状易反复、多变；(3)共病组的主要症状群与抑郁组相似,但各种躯体化症状尤为突出,多数患者表现悲观、消沉、疲乏，无能，及忧虑、不安，恐惧，疑惑,自杀的危险性增加；(4)共病患者就诊的临床科室多,医学检查项目过多，常存在对抗焦虑药物的耐受和依赖性；(5)病程多数慢性迁延，容易反复发作或加剧，疗效不稳定，不经治疗难以自愈；(6)对医生的处方不够信任，治疗依从性差，容易产生医源性精神负担。5 焦虑抑郁共病的治疗15，16药物治疗传统上治疗焦虑的苯二氮卓类，对躯体症状的缓解是有效的，对伴有抑郁的疗效差；长期治疗容易引起中枢神经系统副反应，比如认知缺损、精神性运动减低、日间镇静作用，并容易形成依赖的风险与停药综合征；特别是对老年患者认知缺损和髋骨骨折的风险加大，已不再被作为主要治疗选择。目前研究显示抗抑郁药，包括选择性五羟色胺受体阻滞剂，三环类抗抑郁药, 及单胺氧化酶抑制剂,均对共病治疗有明显疗效。一般认为：SSRIs 类和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRIs) 类,由于它们作用谱较广,对焦虑和抑郁症状均有效且安全性好, 已被用作共病患者的一线用药，均具有疗效确定、耐受性良好、超剂量服用相对安全等特点，成为抗焦虑治疗的理想选择，尤其是对于老年患者。前期研究表明,赛乐特具有抗抑郁与抗焦虑的两种作用，是抑郁、焦虑共病的一线药物中最多选择使用的药物，表现出良好的疗效、安全性和耐受性。5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛，耐受性好，治疗GAD、惊恐障碍和SAD疗效稳定，治疗抑郁和焦虑疗效比帕罗西汀更快,不良反应少,依从性好。药动学受年龄的影响较小,镇静或认知减退的危险性较少等特点，已被推荐用于老年患者。心理治疗心理治疗从简单的支持性、解释性心理治疗、松弛训练、生物反馈治疗到暴露治疗等行为治疗、催眠治疗和精神动力学治疗等方法。大量研究证实，单独心理治疗或单独药物治疗，均不如同时使用两者的治疗效果好。陆峥认为临床上对药物耐受不良者、常规药物疗效不佳者、治疗依从性不佳者、原有明显个性缺陷者、新近有负性生活事件者以及家庭问题突出者均是心理治疗的适应者。行为治疗(暴露加反应防止法) 和认知行为治疗是治疗焦虑障碍的经典心理疗法。两者可单独应用也可同药物治疗联合使用,对于成年人焦虑障碍共病抑郁时,认知行为治疗仍相对有效。经典的认知行为治疗可帮助患者识别其自动式思维和歪曲的认知结构，重新建立正确的认知，对于轻、中度抑郁甚至可与三环类抗抑郁药的疗效相比。有研究认为，认知行为疗法治疗强迫症和惊恐障碍如同药物治疗一样有效，对共病患者的回避行为, 认知行为治疗比药物治疗效果更好。对于共病症状严重或对认知行为治疗无效的患者，合并使用SSRI类和其他抗焦虑药效果会更好。【参考文献】 1 Sartorius N ,Ustan T B, Lecrubier Y,et al. Derpression comorbid with anxiety :results from the WHO study on psychological disorders in primaryhealthJ Psychiatry, 1996,168(1):3845. 2 Devane CL, Chiao E, Franklin M, et al . Anxiety Disorders in the 21st Century ,Status, Challenges, Opportunitieswith Depression,Am J ManagCare. 2005，11(12suppl):344353.3 季建林,徐美勤. 抑郁症和精神分裂症共患焦虑障碍的研究.临床精神医学杂志,2004 ,14 (1) :911.4 袁勇贵，张心保，吴爱勤. 焦虑和抑郁障碍共病患者的防御机制研究. 中国心理卫生杂志，2002 ，16：8688.5 孙海霞，杨蕴萍. 焦虑障碍共病抑郁的治疗进展. 中国行为医学科学，2003 ，12 ：479480.6 刘小林，曹威，魏海燕，等. 焦虑障碍和抑郁障碍共病的概述. 医药导报，2004 ，23 ：730732.7 倪俊芝. 焦虑和抑郁障碍共病的研究现状.中国健康心理学杂志，2005 ，13：388390.8 袁勇贵，吴爱琴，张心保.抑郁合病的生物学研究进展.国外医学精神病学分册，2000，27：143148.9 Angst J . Depression and anxiety : implication for nosology , course ,and treatment . J Clin Psychiatry , 1997 ,58 Suppl 8 : 325.10 谢健，高力舒. 焦虑症患者去甲肾上腺素、总皮质醇及白介素-2测定.浙江临床医学杂志，2006，8:798799.11 陈远岭,张大千,朱跃华,等. 抑郁症患者的功能失调性认知初探. 中华精神科杂志,2002 ,35：66168.12 国效峰，薛志敏，赵靖平，等. 重性抑郁症共病焦虑障碍的应对方式、社会支持和人格特征研究，中国临床心理学杂志，2005，13：221222.13 袁勇贵，张心保，吴爱勤，等.焦虑和抑郁障碍共病临床特征的对照研究.中华精神科杂志，2002，35：255256.14 张培琰. 抑郁与焦虑共病及文拉法辛缓释剂治疗.临床精神医学杂志，2003，13：234235.15 高振忠,徐广军.西酞普兰和氟西汀治疗抑郁症的临床对照研究.中国行为医学科学,2004,13(3):303304.16 牛慧明，谢玉凤，裴根祥. 舍曲林联合心理治疗抑郁和焦虑障碍共病临床研究.临床心身疾病杂志，2006，12250251.