肾衰的病例讨论.pptx

一例慢性肾衰伴高钾血症一例慢性肾衰伴高钾血症病病例讨论例讨论急诊抢救专科护士急诊抢救专科护士肾衰的病例讨论第1页患者许家玉 男性 61岁 既往有高血压病史五年、尿毒症病史六个月，长久行腹膜透析治疗，近期透析治疗次数降低，因乏力、食欲减退一周于12月4日15时38来院治疗生命体征：T36.5 HR80次/分 R20次/分 SPO2 99%BP157/84mmHg辅助检验：血钾：6.44mmol/l 肌酐：610umol/l 尿素氮：20.86mmol/l 尿酸：12 640umol/l 血钙：1.96mmol/l RBC 3.3710 HGB 103g/L病例介绍病例介绍肾衰的病例讨论第2页1 1、速尿、速尿20mg20mg静脉推注静脉推注 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100ml100ml静脉滴注静脉滴注 5%GS20ml+10%5%GS20ml+10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml静脉推注静脉推注 10%GS500ml+RI10 10%GS500ml+RI10静脉滴注静脉滴注 2 2、输液后复查血钾、输液后复查血钾 3 3、1717时时4040分给以请肾内科会诊分给以请肾内科会诊 4 4、1717时时5050分复查血钾分复查血钾5.47mmol/l5.47mmol/l 5 5、1818时液体输完，患者诉乏力症状好转时液体输完，患者诉乏力症状好转,患者患者及家眷要求回家治疗。及家眷要求回家治疗。治疗经过治疗经过肾衰的病例讨论第3页定义定义 CRF:指各种慢性肾脏疾病迟缓进展、肾单位逐指各种慢性肾脏疾病迟缓进展、肾单位逐步硬化、数量降低、肾功效迟缓进行性减退，最步硬化、数量降低、肾功效迟缓进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡终出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现一组综合征，是各种慢性肾脏疾紊乱为主要表现一组综合征，是各种慢性肾脏疾病连续发展共同转归。病连续发展共同转归。肾衰的病例讨论第4页发病机制发病机制发病机制发病机制“健存健存”肾单肾单位学说位学说肾小管高肾小管高代谢学说代谢学说矫枉失衡矫枉失衡学说学说肾衰的病例讨论第5页临床表现临床表现早期，往往仅表现为基础早期，往往仅表现为基础疾病症状。（疾病症状。（SCrSCr）u残余肾单位不能调整适应机体残余肾单位不能调整适应机体要求时，出现肾衰症状要求时，出现肾衰症状u肾衰病变十分复杂，可累及人肾衰病变十分复杂，可累及人体各个脏器，组成尿毒症表现体各个脏器，组成尿毒症表现u透析可改进尿毒症大部分症状，透析可改进尿毒症大部分症状，但有些症状可连续甚至加重但有些症状可连续甚至加重肾衰的病例讨论第6页（一）水、电解质、酸碱平衡紊乱（一）水、电解质、酸碱平衡紊乱 1 1、水：脱水或水肿、水：脱水或水肿2 2、钠：低钠和钠潴留、钠：低钠和钠潴留3 3、钾：、钾：高钾高钾或低钾或低钾4 4、代代谢谢性性酸酸中中毒毒：都都有有不一样程度代酸不一样程度代酸5 5、低钙高磷血症低钙高磷血症：为尿：为尿毒症特征性电解质紊毒症特征性电解质紊乱乱肾衰的病例讨论第7页（二）各系统表现（二）各系统表现1 1胃肠道表现：胃肠道表现：最早和最早和最常见症状最常见症状2 2心血管系统表现：心血管系统表现：高高血压（最常见并发血压（最常见并发 症），心力衰竭（主症），心力衰竭（主要死亡原因之一），要死亡原因之一），尿毒症性心包炎、心尿毒症性心包炎、心律失常、冠心病等。律失常、冠心病等。肾衰的病例讨论第8页3 3血液系统表现：血液系统表现：贫血（是尿毒症贫血（是尿毒症病人必有症状）、出血倾向、白细病人必有症状）、出血倾向、白细胞功效下降。胞功效下降。4 4神经系统表现神经系统表现5 5皮肤表现皮肤表现有尿毒症面容、尿素霜。有尿毒症面容、尿素霜。皮肤搔痒是尿毒症常见难治性并皮肤搔痒是尿毒症常见难治性并发症。发症。6 6呼吸系统表现：呼吸系统表现：酸中毒大呼吸。酸中毒大呼吸。尿尿毒毒症症性性支支气气管管炎炎、肺肺炎炎、胸胸膜膜炎炎等。等。尿毒症肺：尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等相关。衰竭等相关。肾衰的病例讨论第9页7 7内分泌代谢紊乱：内分泌代谢紊乱：肾素、肾素、1-a1-a羟化酶和羟化酶和 促红细胞生成素分泌紊乱。促红细胞生成素分泌紊乱。8 8泌尿系统表现：泌尿系统表现：多尿、少尿、多尿、少尿、无尿等。无尿等。9 9骨骼病变：骨骼病变：称为肾性骨病。称为肾性骨病。10.10.并发感染：并发感染：感染是慢性肾衰感染是慢性肾衰竭病情恶化最常见诱因，也是竭病情恶化最常见诱因，也是主要死因之一。主要死因之一。肾衰的病例讨论第10页护理诊疗护理诊疗护理诊疗1.1.体液过多体液过多 2.2.活动无耐力活动无耐力 3.3.有感染危险有感染危险 4.4.有皮肤完整性受损危险有皮肤完整性受损危险5.5.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量6.6.恐惧焦虑恐惧焦虑 7.7.潜在并发症潜在并发症：谁电解质紊乱：谁电解质紊乱8.8.潜在并发症：高血钾潜在并发症：高血钾肾衰的病例讨论第11页护理办法护理办法观察病情：观察病情：水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。采取减轻水肿方法：采取减轻水肿方法：限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。体液过多体液过多 与肾小球滤过功效降低致钠水潴留相关肾衰的病例讨论第12页护理办法护理办法活动无耐力活动无耐力 与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调相关。有没有疲劳感、胸痛、呼吸困难、头晕，有没有血压改变如舒张压升高等。休息与活动休息与活动卧床休息，防止过分劳累。休息与活动量视病情而定。评定活动耐受情况评定活动耐受情况肾衰的病例讨论第13页护理办法护理办法有感染危险：有感染危险：与机体免疫功效低下、白细胞功效异常、透析相关。观察感染征象观察感染征象按时监测体温，准确留取标本。预防感染预防感染注意环境卫生，加强生活护理。肾衰的病例讨论第14页护理办法护理办法皮肤完整性受损皮肤完整性受损1 1、评定皮肤情况、评定皮肤情况：评定皮肤颜色、弹性、温度、及有没有水肿、瘙痒、检验受压部位有没有发红、水疱、感染及尿素霜等2 2、皮肤护理：、皮肤护理：衣着宽松1卧床时抬高低肢，经常变换体位2保持床单元清洁干燥无渣屑3严格无菌操作4肾衰的病例讨论第15页护理办法护理办法营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量饮食护理：饮食护理：1.蛋白质：尽可能少食植物蛋白。G F R每日摄入蛋白量每日摄入蛋白量 50ml/min 50ml/min46g46g 20-50ml/min 20-50ml/min40g 0.7g/kg40g 0.7g/kg 10-20ml/min 10-20ml/min35g 0.6g/kg35g 0.6g/kg 5-10ml/min 5-10ml/min25g 0.4g/kg25g 0.4g/kg 5ml/min 5ml/min20g+20g+必需氨基酸必需氨基酸肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）肾衰的病例讨论第16页护理办法护理办法2.2.热量：热量：应适当增加碳水化合物摄入，126kJ/kg(30kcal/kg)。3.3.改进病人食欲改进病人食欲4.4.必需氨基酸疗法护理：必需氨基酸疗法护理：必成人用量0.10.2g/kg，以口服为宜。静脉输入必需氨基酸时应注意输液速度。切勿在氨基酸内加入其它药品，以免引发不良反应。5.5.监测肾功效和营养情况：监测肾功效和营养情况：定时监测病人体重改变、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养情况。肾衰的病例讨论第17页护理办法护理办法潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调维持与监测水平衡维持与监测水平衡：坚持“量出为入”标准。严格统计24h出入液量。监测并及时处理电解监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调质、酸碱平衡失调：高钾血症表现为脉率不齐、肌无力、心电图改变等。低钙血症表现为手指麻木、易激惹、腱反射亢进、抽搐等。肾衰的病例讨论第18页护理办法护理办法潜在并发症：高血钾潜在并发症：高血钾(1)严格限制钾摄入(2)防止应用库血和含钾药品(3)按医嘱给葡萄糖酸钾静注(4)按医嘱纠酸，使钾向细胞内转移(5)给葡萄糖和胰岛素静注，注后准备血透肾衰的病例讨论第19页护理办法护理办法恐惧焦虑恐惧焦虑1.1.耐心沟通，耐心沟通，了解病人家庭经济情况，与病人及家眷制订适当治疗护理计划。2.2.观察病人心理改变观察病人心理改变，为其讲述各种检验及治疗信息进展，解除病人恐惧。3.3.给予关心和勉励给予关心和勉励，使病人树立战胜疾病信心。肾衰的病例讨论第20页讨论讨论 1 怎样排钾？怎样排钾？1、药品排钾、药品排钾2、消化道排钾、消化道排钾3、紧急透析治疗、紧急透析治疗4、必要时肾移植、必要时肾移植肾衰的病例讨论第21页药品排钾药品排钾反抗高钾血症对心肌毒性作用10%葡萄糖酸钙或者氯化钙20ml迟缓静推，必要时可重复，当病人服用洋地黄制剂时，则不给钙剂。纠正酸中毒，使血钾转移到细胞内，使用5%碳酸氢钠50100ml静脉推注，必要时15到30分钟可重复。注射葡萄糖和胰岛素也可促使钾离子进入细胞内，暂时性使血钾浓度降低，赢得时间，进行透析，按34g葡萄糖与1单位胰岛素百分比使用。糖尿病患者在高血糖伴高血钾时可单使用胰岛素降低血钾。排钾利尿应用 ，促使钾离子从尿道排出肾衰的病例讨论第22页消化道排钾消化道排钾生理盐水200ml或阳离子交换树脂2050g加温水200ml，保留灌肠3060分钟可重复23次。口服25%山梨醇溶液20 ml或20g阳离子树脂导泻，促使钾离子从消化道排出。正常人经消化道排钾约占摄入量10%，在肌酐去除率小于10ml/min时，消化道排钾显著增加，可达摄入量30%50%,慢性肾衰病人，其消化道排出钾，可达正常人23倍。肾衰的病例讨论第23页紧急血液透析治疗紧急血液透析治疗透析疗法是治疗高钾血症最有效疗法。血液透析可有效地调整电解质平衡，低钾或无钾透析液进行血液透析，能够使血钾几乎在透析开始后即下降，l2h后血钾几乎均可恢复到正常。无钾、低钾透析液降血钾速度快，但轻易引发钾丢失，造成低血钾，诱发严重心律失常，尤其是使用洋地黄药品患者。血液透析时采取含钾3035mmolL浓度透析液进行透析，对降低高钾血症效果确切，可靠安全。高钾血症进行血液透析时，使用碳酸氢盐透析液更优于醋酸盐透析液，碳酸氢盐透析液可快速纠正酸中毒，且不出现低氧血症，起更加快治疗作用。肾衰的病例讨论第24页讨论讨论2 出院健康指导出院健康指导饮食指导饮食指导心理指导心理指导腹膜透析指导腹膜透析指导相关尿毒症知识指导相关尿毒症知识指导肾衰的病例讨论第25页肾衰的病例讨论第26页