抗心律失常药.doc

（教案续页）基 本 内 容辅助手段和时间分配第二节 抗心律失常药一、正常心肌电生理（一）心肌细胞膜电位：快反应C：Na+快速内流慢反应C：Ca2+内流心肌细胞的静息电位，膜内负于膜外90mV，处于极化状态。心肌细胞受到刺激而兴奋时，发生除极和复极，形成动作电位。分为5个时相：0相：除极期1相：快速复极初期：K+短暂外流2相：缓慢复极期(平台期)：Ca2+、少量Na+内流，K+外流3相：快速复极末期：K+外流快反应C：Na+内流慢反应C：Ca2+内流自律C：舒张期自发除极非自律细胞：静息膜电位4相 静息期（二）心肌细胞电生理特性1、自律性：组织、细胞在没有外来因素作用下，能够自动地发生节律性兴奋的特性。自律性高低取决于：4期自发除极速度，即4相斜率大小最大舒张电位上移（低血钾）自律性下移（高血钾）自律性阈电位水平上移自律性下移自律性2、膜反应性和传导速度：膜反应性：膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax）之间的关系，是决定传导速度的重要因素。0相上升速度、振幅增大传导减小传导3、有效不应期(ERP)：从0相除极开始至复极到5060mv，细胞不能对刺激产生可扩布的动作电位，只能引起局部除极，这段时间称有效不应期，它反映快钠通道恢复有效开放所需的最短时间ERPAPD不易发生快速型心律失常多媒体 15二、心律失常发生的电生理学机制（一）冲动形成异常：1、自律性异常舒张期自发除极速度最大舒张电位上移自律性易发生心律失常阈电位水平下移2、后除极和触发活动：后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，容易引起异常冲动发放，称为触发活动。（二）冲动传导异常传导减慢1、单纯性传导阻滞 传导阻滞单向传导阻滞2.折返激动：冲动经环形传导通路折返回原处而反复运行的现象形成条件：环形通路；单向阻滞；缓慢传导讲解 15三、抗心律失常药的基本电生理作用和分类（一）抗心律失常药的基本电生理作用1、降低自律性：减慢4相除极速率、增加最大舒张电位、上移阈电位2、改变膜反应性而影响传导：消除折返传导消除单向阻滞传导变单向阻滞为双向阻滞3、改变ERP及APD而减少折返ERPAPD消除折返延长ERP绝对延长：APD相对延长：APD4、抑制后除极与触发活动：阻滞Na+内流、Ca2+内流（二）抗心律失常药分类：（P122，表123）四、常用的抗心律失常药：讲解 30（一）类钠通道阻滞药1、A类：适度阻滞Na+通道类奎尼丁【作用和用途】作用：抑制Na+内流、抑制K+外流（1）降低自律性Na+内流4相斜率自律性（2）减慢传导速度Na+内流0相除极速率传导（3）延长不应期Na+内流ERP绝对用途：广谱，现很少应用（1）适用于房性、室性及房室结性心律失常（2）房颤、房扑：电复律术前，先给强心苷或受体阻断药，再用本药成功率高；电复律术转复后可预防复发。【不良反应】（1）胃肠反应：早期出现，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等（2）心血管反应：抑制心脏并阻断受体是血管扩张，引起低血压。 对心脏抑制过强时，可出现窦性心动过缓、传导阻滞、室性心动过速。奎尼丁晕厥表现：意识丧失，四肢抽搐、呼吸停止，由阵发性室上性心动过速甚至室颤所致抢救：人工呼吸，胸外心脏挤压，电除颤药物：异丙肾上腺素及乳酸钠（3）金鸡纳反应：一般与剂量无关。表现为恶心、呕吐、腹泻、耳鸣、视力减退等，严重时可产生惊厥，甚至呼吸抑制、休克和死亡。（4）过敏反应：瘙痒、皮疹、发热、哮喘、血小板、粒细胞等【禁忌症】心力衰竭、低血压、肝或肾功能不全者及老年人慎用。重度房室传导阻滞、强心苷中毒及高血钾症等禁用。普鲁卡因胺对心肌作用与奎尼丁相似而较弱常用于室性早搏、阵发性室性心动过速。静脉注射可抢救危急病例。因长期口服不良反应多，现少用。不良反应主要有胃肠反应，皮疹、药热、粒细胞减少等，大量可致窦性停搏、房室阻滞等；久用可出现红斑狼疮样综合征。讲解 252、B类：轻度阻滞Na+通道类利多卡因【药动学】口服吸收好，但首过效应明显，易致恶心、呕吐，故常静脉给药。维持时间短，多用静滴给药。【作用与用途】作用：作用于蒲肯野纤维，抑制Na+内流，促进K+外流，自律性 Na+内流4相斜率3相K+外流 最大舒张电位下移 APD、ERPERP相对延长改变传导：治疗量对传导速度无明显影响缺血部位C外高K+时，0相Na+内流传导低血钾时，3相K+外流0相振幅传导用途：主要用于各种室性心律失常如室性早搏、室性心动过速、心室纤颤是治疗急性心肌梗死，心导管术等引起的室性心律失常的首选药。【不良反应】较少，较轻，多在静脉注射时发生中枢神经系统症状：嗜睡、眩晕，大剂量导致语言障碍、惊厥甚至呼吸抑制传导阻滞：窦性心动过缓、房室传导阻滞苯妥英钠（大仑丁）传导，自律性，ERP相对延长强心苷中毒所致各种快速型心律失常首选其它原因引起的室性心律失常疗效不如利多卡因美西律（慢心律）口服有效，维持时间长，用于室性心律失常的维持用药讲解 153.C类：重度阻滞Na+通道类普罗帕酮（心律平）抑制Na+内流，对K+无影响或轻度促进K+外流。Na+内流自律性、传导，延长APD、ERP的作用新型广谱抗心律失常药，用于室性或室上性心律失常。讲解 10常见的不良反应有胃肠反应。偶见粒细胞减少，红斑狼疮样综合征。对本品过敏、严重心动过缓、传导阻滞者禁用。（二）类受体阻断药普奈洛尔（心得安）【抗心律失常作用】 阻断1受体降低自律性减慢传导速度延长不应期：相对延长（APD、ERP均缩短）【临床用途】适用于与交感神经功能亢进有关的各种心律失常。如：嗜铬细胞瘤所致窦性心动过速。对心肌缺血诱发的室性心律失常也有效。讲解 15（三）类延长动作电位时程药胺碘酮（乙胺碘呋酮）【药理作用】：选择性地延长APD，对传导速度影响较小减慢传导速度：阻滞0相Na+ 内流和Ca2+内流延长不应期：阻滞3相K+外流和3相Na+ 内流绝对延长不应期扩张冠脉和外周血管，增加冠脉血流量，减轻心脏负荷，减少心肌耗氧【临床用途】用于治疗各种室上性和室性心律失常对危及生命的室性心动过速及心室颤动可静脉给药。【不良反应】恶心、呕吐、便秘，角膜色素沉着长期应用可致间质性肺炎、肝功能损害甲状腺功能紊乱：含碘甲亢或甲低静注过量可引起低血压、心动过缓、房室传导阻滞【禁忌症】讲解 10对本品或碘过敏、甲状腺功能失调、心动过缓和房室传导阻滞等患者禁用。（四）类钙通道阻滞药维拉帕米【抗心律失常作用】 抑制Ca2+内流主要作用于窦房结、房室结0相除极速率、幅度传导Ca2+内流4相斜率自律性2相平台期APD、ERP【临床用途】 主要治疗室上性心律失常室上性心动过速：阵发性室上性心动过速首选房性心律失常：房颤、房扑、房性心动过速室性心律失常【禁忌症】心动过缓、房室传导阻滞、严重心功能不全者讲解 15不与受体阻断药合用。三、抗快速型心律失常药物的选用根据心律失常的类别、病情轻重、病人心功能状态和药物作用的特点综合考虑1、窦性心动过速：R阻断药（普奈洛尔） 钙通道阻滞药（维拉帕米）2、阵发性室上性心动过速：首选维拉帕米 也可用胺碘酮、普奈洛尔、奎尼丁3、房颤和房扑：转律：奎尼丁预防复发：加用或单用胺碘酮控制心室率：强心苷类药物4、室性心律失常（室性早搏、室性心动过速、室颤）首选利多卡因，也可用美西律、妥卡尼、恩卡尼、普鲁卡因胺等5、强心苷中毒所致室性或室上性心律失常首选苯妥英钠室性心律失常也可用利多卡因6、对其它抗心律失常药无效的顽固性心律失常：广谱：胺碘酮、普罗帕酮等多媒体 30