抗心律失常药.doc

（教案续页）
基 本 内 容
辅助手段和时间分配
第二节 抗心律失常药
一、正常心肌电生理
（一）心肌细胞膜电位：
快反应C：Na+快速内流
慢反应C：Ca2+内流
心肌细胞的静息电位，膜内负于膜外－90mV，处于极化状态。心肌细胞受到刺激而兴奋时，发生除极和复极，形成动作电位。分为5个时相：
0相：除极期
1相：快速复极初期：K+短暂外流
2相：缓慢复极期(平台期)：Ca2+、少量Na+内流，K+外流
3相：快速复极末期：K+外流
快反应C：Na+内流

慢反应C：Ca2+内流
自律C：舒张期自发除极

非自律细胞：静息膜电位

4相 静息期

（二）心肌细胞电生理特性
1、自律性：组织、细胞在没有外来因素作用下，能够自动地发生节律性兴奋的特性。
自律性高低取决于：
⑴4期自发除极速度，即4相斜率大小
⑵最大舒张电位
上移（低血钾）→自律性↑
下移（高血钾）→自律性↓
⑶阈电位水平
上移→自律性↓
下移→自律性↑
2、膜反应性和传导速度：
膜反应性：膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax）之间的关系，是决定传导速度的重要因素。
0相上升速度、振幅
增大→传导↑
减小→传导↓
3、有效不应期(ERP)：
从0相除极开始至复极到－50～－60mv，细胞不能对刺激产生可扩布的动作电位，只能引起局部除极，这段时间称有效不应期，它反映快钠通道恢复有效开放所需的最短时间
ERP／APD↑→不易发生快速型心律失常
多媒体 15’
二、心律失常发生的电生理学机制
（一）冲动形成异常：
1、自律性异常
舒张期自发除极速度↑
最大舒张电位上移　　→自律性↑→易发生心律失常
阈电位水平下移
2、后除极和触发活动：
后除极是在一个动作电位中继0相除极后所发生的除极，其频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，容易引起异常冲动发放，称为触发活动。
（二）冲动传导异常
传导减慢
1、单纯性传导阻滞 传导阻滞
单向传导阻滞
2.折返激动：冲动经环形传导通路折返回原处而反复运行的现象
形成条件：①环形通路；②单向阻滞；③缓慢传导
讲解 15’
三、抗心律失常药的基本电生理作用和分类
（一）抗心律失常药的基本电生理作用
1、降低自律性：减慢4相除极速率、增加最大舒张电位、上移阈电位
2、改变膜反应性而影响传导：
→消除折返
传导↑→消除单向阻滞
传导↓→变单向阻滞为双向阻滞
3、改变ERP及APD而减少折返
→ERP／APD↑
→消除折返
延长ERP
绝对延长：APD↑
相对延长：APD↓

4、抑制后除极与触发活动：阻滞Na+内流、Ca2+内流
（二）抗心律失常药分类：（P122，表12－3）
四、常用的抗心律失常药：
讲解 30’
（一）Ⅰ类——钠通道阻滞药
1、ⅠA类：适度阻滞Na+通道类
奎尼丁
【作用和用途】
作用：抑制Na+内流、抑制K+外流
（1）降低自律性
Na+内流↓→4相斜率↓→自律性↓
（2）减慢传导速度
Na+内流↓→0相除极速率↓→传导↓
（3）延长不应期
Na+内流↓→ERP绝对↑
用途：广谱，现很少应用
（1）适用于房性、室性及房室结性心律失常
（2）房颤、房扑：电复律术前，先给强心苷或β受体阻断药，再用本药成功率高；电复律术转复后可预防复发。
【不良反应】
（1）胃肠反应：早期出现，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等
（2）心血管反应：抑制心脏并阻断α受体是血管扩张，引起低血压。
对心脏抑制过强时，可出现窦性心动过缓、传导阻滞、室性心动过速。
奎尼丁晕厥
表现：意识丧失，四肢抽搐、呼吸停止，由阵发性室上性心动过速甚至室颤所致
抢救：人工呼吸，胸外心脏挤压，电除颤
药物：异丙肾上腺素及乳酸钠
（3）金鸡纳反应：一般与剂量无关。
表现为恶心、呕吐、腹泻、耳鸣、视力减退等，严重时可产生惊厥，甚至呼吸抑制、休克和死亡。
（4）过敏反应：瘙痒、皮疹、发热、哮喘、血小板↓、粒细胞↓等
【禁忌症】
心力衰竭、低血压、肝或肾功能不全者及老年人慎用。重度房室传导阻滞、强心苷中毒及高血钾症等禁用。
普鲁卡因胺
⑴对心肌作用与奎尼丁相似而较弱
⑵常用于室性早搏、阵发性室性心动过速。静脉注射可抢救危急病例。因长期口服不良反应多，现少用。
⑶不良反应主要有胃肠反应，皮疹、药热、粒细胞减少等，大量可致窦性停搏、房室阻滞等；久用可出现红斑狼疮样综合征。
讲解 25’
2、ⅠB类：轻度阻滞Na+通道类
利多卡因
【药动学】
口服吸收好，但首过效应明显，易致恶心、呕吐，故常静脉给药。
维持时间短，多用静滴给药。
【作用与用途】
作用：作用于蒲肯野纤维，抑制Na+内流，促进K+外流，
→自律性↓
⑴ Na+内流↓→4相斜率↓
⑵3相K+外流↑→
　　　　　　　 最大舒张电位下移
　　　　　　　 APD↓、ERP↓→ERP相对延长
⑶改变传导：治疗量对传导速度无明显影响
缺血部位C外高K+时，0相Na+内流↓→传导↓
低血钾时，3相K+外流↑→0相振幅↑→传导↑
用途：主要用于各种室性心律失常
如室性早搏、室性心动过速、心室纤颤
是治疗急性心肌梗死，心导管术等引起的室性心律失常的首选药。
【不良反应】较少，较轻，多在静脉注射时发生
⑴中枢神经系统症状：嗜睡、眩晕，大剂量导致语言障碍、惊厥甚至呼吸抑制
⑵传导阻滞：窦性心动过缓、房室传导阻滞
苯妥英钠（大仑丁）
⑴传导↑，自律性↓，ERP相对延长
⑵强心苷中毒所致各种快速型心律失常首选
其它原因引起的室性心律失常疗效不如利多卡因
美西律（慢心律）
口服有效，维持时间长，用于室性心律失常的维持用药
讲解 15’
3.ⅠC类：重度阻滞Na+通道类
普罗帕酮（心律平）
⑴抑制Na+内流，对K+无影响或轻度促进K+外流。
Na+内流↓→自律性↓、传导↓，延长APD、ERP的作用
⑵新型广谱抗心律失常药，用于室性或室上性心律失常。
讲解 10’
⑶常见的不良反应有胃肠反应。偶见粒细胞减少，红斑狼疮样综合征。对本品过敏、严重心动过缓、传导阻滞者禁用。
（二）Ⅱ类——β受体阻断药
普奈洛尔（心得安）
【抗心律失常作用】 阻断β1受体
⑴降低自律性
⑵减慢传导速度
⑶延长不应期：相对延长（APD、ERP均缩短）
【临床用途】
适用于与交感神经功能亢进有关的各种心律失常。如：嗜铬细胞瘤所致窦性心动过速。
对心肌缺血诱发的室性心律失常也有效。
讲解 15’
（三）Ⅲ类——延长动作电位时程药
胺碘酮（乙胺碘呋酮）
【药理作用】：选择性地延长APD，对传导速度影响较小
⑴减慢传导速度：阻滞0相Na+ 内流和Ca2+内流
⑵延长不应期：阻滞3相K+外流和3相Na+ 内流绝对延长不应期
⑶扩张冠脉和外周血管，增加冠脉血流量，减轻心脏负荷，减少心肌耗氧
【临床用途】
用于治疗各种室上性和室性心律失常
对危及生命的室性心动过速及心室颤动可静脉给药。
【不良反应】
⑴恶心、呕吐、便秘，角膜色素沉着
⑵长期应用可致间质性肺炎、肝功能损害
⑶甲状腺功能紊乱：含碘→甲亢或甲低
⑷静注过量可引起低血压、心动过缓、房室传导阻滞
【禁忌症】
讲解 10’
对本品或碘过敏、甲状腺功能失调、心动过缓和房室传导阻滞等患者禁用。
（四）Ⅳ类——钙通道阻滞药
维拉帕米
【抗心律失常作用】 抑制Ca2+内流
主要作用于窦房结、房室结
0相除极速率、幅度↓→传导↓
Ca2+内流↓→　4相斜率↓→自律性↓
2相平台期↑→APD↑、ERP↑
【临床用途】 主要治疗室上性心律失常
⑴室上性心动过速：阵发性室上性心动过速首选
⑵房性心律失常：房颤、房扑、房性心动过速
⑶室性心律失常
【禁忌症】
心动过缓、房室传导阻滞、严重心功能不全者
讲解 15’
不与β受体阻断药合用。
三、抗快速型心律失常药物的选用
根据心律失常的类别、病情轻重、病人心功能状态和药物作用的特点综合考虑
1、窦性心动过速：β—R阻断药（普奈洛尔）
钙通道阻滞药（维拉帕米）
2、阵发性室上性心动过速：首选维拉帕米
也可用胺碘酮、普奈洛尔、奎尼丁
3、房颤和房扑：
转律：奎尼丁
预防复发：加用或单用胺碘酮
控制心室率：强心苷类药物
4、室性心律失常（室性早搏、室性心动过速、室颤）
首选利多卡因，也可用美西律、妥卡尼、恩卡尼、普鲁卡因胺等
5、强心苷中毒所致室性或室上性心律失常
首选苯妥英钠
室性心律失常也可用利多卡因
6、对其它抗心律失常药无效的顽固性心律失常：
广谱：胺碘酮、普罗帕酮等
多媒体 30’