外阴及阴道炎症PPT课件.ppt

外阴及阴道炎症外阴及阴道炎症中山大学附属第二医院妇产科中山大学附属第二医院妇产科.本章教学目的要求掌握细菌性阴道病的临床表现及诊治掌握细菌性阴道病的临床表现及诊治掌握常见阴道炎的病因、临床特征及防治掌握常见阴道炎的病因、临床特征及防治措施措施了解女性生殖系统的自然防御机制及病原体感染途径了解女性生殖系统的自然防御机制及病原体感染途径了解前庭大腺炎及前庭大腺囊肿的临床表现及治疗原则了解前庭大腺炎及前庭大腺囊肿的临床表现及治疗原则外阴及阴道炎症最常见的妇科疾病婴幼儿婴幼儿性成熟期性成熟期老年期老年期女性生殖道的自然防御功能 大阴唇自然合拢，遮掩阴道口及尿道口大阴唇自然合拢，遮掩阴道口及尿道口 盆底肌肉使阴道前后壁紧贴，阴道口闭合盆底肌肉使阴道前后壁紧贴，阴道口闭合 宫颈内口紧闭及粘液栓宫颈内口紧闭及粘液栓 子宫内膜周期性剥脱及输卵管粘膜上皮细胞子宫内膜周期性剥脱及输卵管粘膜上皮细胞 的纤毛摆动以及输卵管蠕动的纤毛摆动以及输卵管蠕动 阴道有自净作用阴道有自净作用.需氧菌、厌氧菌及其它菌群形成一种平衡的生态环境 雌激素、乳杆菌及阴道内雌激素、乳杆菌及阴道内PH起重要作用 阴道生态系统/阴道的自净作用阴道生态系统及阴道的自净作用 雌激素雌激素 上皮增生，富含糖原上皮增生，富含糖原 乳杆菌分解为乳酸并分泌乳杆菌分解为乳酸并分泌H2O2等等 阴道酸性环境阴道酸性环境(PH4.5)，抑制病原体，抑制病原体内外因素内外因素打破打破生态平衡生态平衡外阴及阴道炎症外阴及阴道炎症共同特点：共同特点：临床表现阴道分泌物增多及外阴瘙痒阴道分泌物增多及外阴瘙痒 诊断临床表现，找到病原体 治疗去除诱因、局部或/和全身用药 清除病原体；预防复发不同之处：不同之处：病原体病原体 感染方式感染方式 分泌物特点分泌物特点 症状的轻重症状的轻重外阴及阴道炎症外阴及阴道炎症 外阴及阴道炎症外阴及阴道炎症滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎 10%15%外阴阴道假丝酵母菌病外阴阴道假丝酵母菌病 20%25%细菌性阴道病细菌性阴道病 40%45%占阴道炎总数占阴道炎总数 70%75%滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎（Trichomonal vaginitis）阴道毛滴虫阴道毛滴虫 仅滋养体无包囊期，抵抗外界能力较强仅滋养体无包囊期，抵抗外界能力较强 pH7.5的环境中不能存活的环境中不能存活 可入侵尿道、尿道旁腺、膀胱、肾盂及可入侵尿道、尿道旁腺、膀胱、肾盂及 男方的包皮皱褶、尿道及前列腺男方的包皮皱褶、尿道及前列腺滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎病原体病原体计划生育门诊计划生育门诊 5%5%普通妇科门诊普通妇科门诊 10-15%10-15%STDSTD门诊门诊 39.6%39.6%妓女妓女 50-75%50-75%滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎流行病学流行病学滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎传染方式传染方式 经性交直接传染经性交直接传染：男性感染后无症状，易为感染源 间接途径间接途径/医源性传播医源性传播：公共浴池、浴 巾、游泳池、坐便器、衣物等症状：症状：稀薄的泡沫状白带及外阴瘙痒 灼热、疼痛及性交痛、不孕 多在月经前后发作体征：体征：多量白带稀薄脓性、黄绿色、泡沫多量白带稀薄脓性、黄绿色、泡沫 状、有臭味状、有臭味 阴道粘膜充血，出血斑点出血斑点 带虫者阴道粘膜无异常改变滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎临床表现临床表现滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎临床表现临床表现1 1 阴道炎的临床表现阴道炎的临床表现2 2 寻找病原体寻找病原体悬滴法悬滴法 42%-92%涂片法涂片法 52%-67%培养法培养法 95%v取分泌物前取分泌物前24-48小时避免性交、阴道上药，不作小时避免性交、阴道上药，不作 双合诊，窥器不涂润滑剂双合诊，窥器不涂润滑剂滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎诊断诊断首选全身给药首选全身给药：治愈率9095%甲硝唑甲硝唑 0.4g bid/tid 7d 亦可2g，顿服局部用药局部用药：治愈率50%甲硝唑0.2g 阴道用，qn 7配偶同服配偶同服，用药期间禁性交 滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎治疗治疗孕妇滴虫性阴道炎孕妇滴虫性阴道炎 胎膜早破、产褥感染胎膜早破、产褥感染孕期治疗孕期治疗 甲硝唑口服优于阴道用药甲硝唑口服优于阴道用药 2g2g顿服优于顿服优于7 7日疗法日疗法滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎治疗治疗A A类：已证实对胎儿无不良影响为最安全药物类：已证实对胎儿无不良影响为最安全药物B B类：动物试验及人体试验未证实对胎儿有害类：动物试验及人体试验未证实对胎儿有害C C类：对动物及人体均无充分研究，或对动物胎类：对动物及人体均无充分研究，或对动物胎畜有不良影响，但无对人类不良影响的报导畜有不良影响，但无对人类不良影响的报导D D类：对胎儿肯定有危害的迹象但治疗孕妇疾病类：对胎儿肯定有危害的迹象但治疗孕妇疾病的利益明显超过危害的利益明显超过危害X X类：证实对胎儿有危害，是妊娠期禁用药物类：证实对胎儿有危害，是妊娠期禁用药物 妊娠期用药分类妊娠期用药分类甲硝唑甲硝唑-B-B类药物类药物 19851985年年-1993-1993年的大样本研究结年的大样本研究结果表明孕早期使用甲硝唑主要出生果表明孕早期使用甲硝唑主要出生缺陷与未使用者无差异，缺陷与未使用者无差异，RR=0.92RR=0.921.21.2 治疗后随访至症状消失且于月经后检治疗后随访至症状消失且于月经后检 查滴虫阴性查滴虫阴性(连续连续3 3个周期经后用药一个周期经后用药一 疗程疗程)内裤及洗涤用毛巾应煮沸内裤及洗涤用毛巾应煮沸5-105-10分钟分钟 性伴侣治疗性伴侣治疗滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎预防预防外阴阴道假丝酵母菌病外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis,VVC)外阴阴道念珠菌病外阴阴道念珠菌病 念珠菌性阴道炎念珠菌性阴道炎 霉菌性阴道炎霉菌性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病外阴阴道假丝酵母菌病VVC病原体病原体80-90%为为白假丝酵母菌白假丝酵母菌条件致病菌条件致病菌，可正常寄居在阴道内，约有可正常寄居在阴道内，约有 10%的非妊娠妇女、的非妊娠妇女、30%的妊娠妇女阴道中的妊娠妇女阴道中 有寄生而无症状有寄生而无症状酸性环境适宜，不耐热酸性环境适宜，不耐热酵母酵母/孢子相（寄居孢子相（寄居/传播）及菌丝相（侵袭）传播）及菌丝相（侵袭）VVC病原体病原体7575妇女妇女一生中至少会有一次一生中至少会有一次VVCVVC感染，感染感染，感染者中发病一次者中发病一次1616，再次发病，再次发病8484，其中，其中3535发病发病6 6次以上次以上非妊娠妇女非妊娠妇女1010，妊娠妇女妊娠妇女3030（英国）（英国）每年发病率为每年发病率为2121，6767VVCVVC是由抗生素是由抗生素治疗引治疗引起的（美国）起的（美国）VVC流行病学流行病学 大学生大学生 22%STD 12%-26%健康妇女健康妇女 10%-55%携带者携带者 25%-40%VVC多见于多见于2040岁妇女岁妇女 处女及处女及50岁以上妇女少见岁以上妇女少见 老年妇女患本病要注意排除糖尿病老年妇女患本病要注意排除糖尿病VVC流行病学流行病学v常见诱因：孕妇、广谱抗生素、糖孕妇、广谱抗生素、糖 尿病、及免疫抑制剂尿病、及免疫抑制剂v其他：胃肠道带菌/OCP/紧身化纤 内裤/肥胖VVC诱发因素诱发因素 主要是通过阴道、口腔（？）、肠阴道、口腔（？）、肠道（？）三部位的内源性传染道（？）三部位的内源性传染，少数可通过性交后接触感染的衣物间接传染。VVC传染途径传染途径v主要症状：外阴奇痒、灼痛外阴奇痒、灼痛，尿频、尿 痛及性交痛，白带增多v体征：外阴阴道潮红、水肿，外阴可见 皮损（红斑、湿疹、脓疱、糜烂、溃疡）或皲裂，白带呈稠厚豆渣状或凝乳样白带呈稠厚豆渣状或凝乳样，阴道粘膜上白色假膜VVC临床表现临床表现 1 临床表现，顽固病例应排除诱因 2 查找病原体 10%KOH悬滴法，假菌丝，大量孢子悬滴法，假菌丝，大量孢子 培养法培养法 A 疑真菌感染，涂片阴性 B 孢子多/无假菌丝，疑非白念感染 C 传统治疗失败 D RVVC治疗作培养加药敏 VVC诊断诊断VVC临床分类临床分类v 单纯性单纯性VVCVVC和复杂性和复杂性VVCVVC 发生频率/症状轻重/病菌种类/机体 免疫状况v 单纯性单纯性VVCVVC 正常非孕妇女散发的由白念珠菌引 起的轻度VVC，单次发生，症状轻VVC临床分类临床分类v 复杂性复杂性VVCVVC 重度VVC 妊娠期VVC 非白念VVC 非控制性糖尿病、免疫低下者VVC 复发性复发性VVCVVC（RVVCRVVC）：）：治疗后症状体征消失，真菌学检查阴性后又出现真菌学证实的症状称为复发，一年内发作4次v散在孢子无症状散在孢子无症状 不需治疗v单纯性单纯性VVC VVC 首选阴道用药，或口服用药单 个疗程v复杂性复杂性VVC VVC 口服与阴道同时用药，且延长 一个疗程vRVVC RVVC 初始治疗与维持治疗v性伴侣治疗性伴侣治疗 RVVC/有症状，治疗期避免性交VVC治疗原则治疗原则n阴道用药阴道用药 咪康唑栓，200mg qn x 7或或400mg qn x 3 克霉唑栓，150mg qn x 7或或500mg 1次次口服用药口服用药 氟康唑，150mg，顿服，顿服 伊曲康唑，200mg，qd x 35或或200mg,bid x 1VVC治疗方案治疗方案复杂性复杂性VVCVVC 消除诱因 口服及阴道用药且延长一个疗程妊娠期妊娠期 局部治疗为主，禁止全身用药局部治疗为主，禁止全身用药 克霉唑/制霉菌素（B）咪康唑（C）VVC治疗方案治疗方案RVVCRVVC的初始治疗及维持治疗的初始治疗及维持治疗 消除诱因 初始治疗初始治疗 同复杂性VVC 维持治疗维持治疗 小剂量/多疗程，6个月 氟康唑150mg，每周一次 克霉唑500mg 每周1次 伊曲康唑400mg，每月1次 咪康唑400mg qd3-6天，每月1次VVC治疗方案治疗方案VVCVVC的随访的随访VVC治疗结束后7-14天和下次月经结束后进行随访，两次随访真菌学检查阴性，为治愈RVVCRVVC的随访的随访治疗结束后7-14天、1个月、3个月和6个月各随访一次。VVC随随 访访细菌性阴道病细菌性阴道病（Bacterial vaginosis，BV）细菌性阴道病细菌性阴道病病原体病原体 阴道内正常菌群失调使 厌氧菌厌氧菌 数量增加 1001000 倍所致的混合感染 计划生育门诊 14-25%妇科门诊无症状者 23%妇科门诊阴道排液者 37%STD门诊 24-37%妊娠女性 6-32%细菌性阴道病细菌性阴道病流行病学流行病学 1040%无症状 主要症状为 匀质、稀薄白带伴鱼匀质、稀薄白带伴鱼 腥臭味腥臭味 及轻度外阴瘙痒或烧灼感 阴道黏膜外观正常细菌性阴道病细菌性阴道病临床表现临床表现细菌性阴道病细菌性阴道病并发症并发症 不育和流产不育和流产 羊膜绒毛膜炎羊膜绒毛膜炎 胎膜早破胎膜早破 早产和低出生体重早产和低出生体重 产后子宫内膜炎产后子宫内膜炎 剖宫产伤口感染剖宫产伤口感染 盆腔炎盆腔炎 异常子宫出血异常子宫出血 子宫内膜炎子宫内膜炎 妇科术后感染妇科术后感染 宫颈癌宫颈癌 HIVHIV感染感染 妇科妇科产科产科细菌性阴道病细菌性阴道病诊断诊断 三项阳性三项阳性 1.匀质、稀薄、白色的阴道分泌物 2.阴道pH4.5（pH通常为4.75.7）3.胺臭味试验（whiff test）阳性 4.线索细胞（clue cell）阳性v新方法：BV BLUE阳性（检测到时细菌分泌的唾液酸酶，呈亮绿色）细菌性阴道病细菌性阴道病线索细胞线索细胞细菌性阴道病细菌性阴道病治疗治疗抗厌氧菌抗厌氧菌 口服：甲硝唑 0.4g bid/tid x 7 克林霉素0.3g bid x 7 局部：克林霉素软膏 5g qnx7 甲硝唑 0.2g qnx7 性伴侣治疗：否（反复/难治）妊娠期：需治疗妊娠期：需治疗三种常见阴道炎的鉴别诊断滴虫性阴道炎滴虫性阴道炎假丝酵母菌阴道炎假丝酵母菌阴道炎 细菌性阴道病细菌性阴道病症状症状分泌物增多，轻度瘙痒重度瘙痒，烧灼痛感分泌物增多，无或轻度瘙痒阴道分泌阴道分泌物特点物特点稀薄脓性、黄绿色、炮沫状白色稠厚、豆渣样 灰白色、匀质稀薄、腥臭味阴道粘膜阴道粘膜散在出血点水肿、红斑正常阴道阴道PH5(56.5)4.5(4.75.7)胺试验胺试验(-)(-)(+)显微镜检显微镜检查查阴道毛滴虫，多量白细胞芽孢和假菌丝，少量白细胞线索细胞，极少白细胞前庭大腺炎及前庭大腺囊前庭大腺炎及前庭大腺囊肿肿（Bartholinitis&Bartholin cyst)【病因病理病因病理】解剖特点，易于感染解剖特点，易于感染 病原体病原体（葡萄球菌、大肠埃希菌、（葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌、淋病、沙眼衣原体）侵链球菌、肠球菌、淋病、沙眼衣原体）侵入引起前庭大腺炎入引起前庭大腺炎 前庭大腺脓肿前庭大腺脓肿前前庭大腺囊肿庭大腺囊肿 前庭大腺炎及前庭大腺囊肿前庭大腺炎及前庭大腺囊肿【临床表现临床表现】急性期急性期局部红肿局部红肿,疼痛疼痛,发热发热 脓肿。脓肿。检查见大阴唇一侧下检查见大阴唇一侧下1/3处有红肿硬块，触处有红肿硬块，触 痛。脓肿痛。脓肿36 cm。慢性期慢性期病灶反复发作形成前庭大腺囊肿。病灶反复发作形成前庭大腺囊肿。n诊断诊断 根据病史及临床表现即可确诊根据病史及临床表现即可确诊前庭大腺炎及前庭大腺囊肿前庭大腺炎及前庭大腺囊肿【治疗原则治疗原则】急性期：根据病原体全身给予抗生素急性期：根据病原体全身给予抗生素 局部对症（中药局部对症（中药/高锰酸钾液坐浴）高锰酸钾液坐浴）脓肿形成脓肿形成切开引流术切开引流术 慢性期：囊肿形成慢性期：囊肿形成造口术（囊肿大造口术（囊肿大/反复反复 发作发作/症状明显）症状明显）前庭大腺炎及前庭大腺囊肿前庭大腺炎及前庭大腺囊肿老年性阴道炎老年性阴道炎(senile vaginitis)病因病因 自然绝经/卵巢去势，雌激素减少 临床表现临床表现 白带增多、外阴瘙痒及灼热感 阴道粘膜萎缩、皱襞消失、上皮变薄，充血及小出血点，浓血性白带 诊断诊断 年龄及临床表现，排除其他疾病老年性阴道炎老年性阴道炎治疗治疗 抑制细菌生长抑制细菌生长 1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗阴道 甲硝唑200mg放入阴道深部，qdx710 增加阴道抵抗力增加阴道抵抗力 全身用药全身用药：尼尔雌醇，首次4mg口服，每隔 24周2mg口服；妊马雌酮0.625mg配伍甲 羟孕酮2mg，每日1次口服 局部用药局部用药：0.5%已烯雌酚软膏或妊马雌酮 软膏局部涂抹