血糖波动共识解读ppt课件.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/7/25,#,糖尿病患者血糖波动管理,专家共识,解读,中华医学会内分泌学分会,L.CN.MKT.09.2017.3775,首个,糖尿病患者血糖波动管理专家共识,在,2017,年,内分泌,年会上正式公布,参与本共识制定讨论的专家名单,（按姓氏拼音排序）：,包玉倩、陈丽、陈莉明、陈璐璐、郭立新、郭晓蕙、洪天配、姬秋和、李红、李玲、李强、李延兵、李焱、马建华、母义明、沈洁、石勇铨、时立新、孙子林、童南伟、肖新华、杨文英、余学锋、周健、朱大龙,历时一年，六次讨论，数次修改，终于正式发表,2017,年第,8,期刊登,共识产生的背景,血糖波动是糖尿病治疗的重要靶点,HbA1c,不能反映血糖管理的全貌,血糖波动的管理对于预防糖尿病并发症至关重要,目前血糖波动指标的计算或监测复杂，且难以普及,亟需一部具有指导性和可操作性的血糖波动管理共识指导临床实践,本共识回答了以下问题,Q1:,血糖波动的定义？,Q2:,哪些因素可导致血糖波动？,Q3:,血糖波动可能带来哪些危害？,Q4:,临床上有哪些血糖波动的监测方式？,Q5:,CGM,评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？,Q6:,SMBG,评估血糖波动的指标有哪些？这些指标的参考值是多少？,Q7:,不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同？,Q8:,哪些人群需要重点关注血糖波动？,Q9:,特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？,主要内容,Q1:,血糖波动的定义？,Q2:,哪些因素可导致血糖波动？,Q3:,血糖波动可能带来哪些危害？,Q4:,临床上有哪些血糖波动的监测方式？,Q5:,CGM,评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？,Q6:,SMBG,评估血糖波动的指标有哪些？这些指标的参考值是多少？,Q7:,不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同？,Q8:,哪些人群需要重点关注血糖波动？,Q9:,特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？,监测血糖波动的重要性,血糖波动的评估方法,血糖波动的管理,主要内容,Q1:,血糖波动的定义？,Q2:,哪些因素可导致血糖波动？,Q3:,血糖波动可能带来哪些危害？,Q4:,临床上有哪些血糖波动的监测方式？,Q5:,CGM,评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？,Q6:,SMBG,评估血糖波动的指标有哪些？这些指标的参考值是多少？,Q7:,不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同？,Q8:,哪些人群需要重点关注血糖波动？,Q9:,特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？,监测血糖波动的重要性,血糖波动的评估方法,血糖波动的管理,Q1.,血糖波动的定义？,血糖波动是指血糖水平在其高峰和,低谷之间变化的不稳定状态,krha J,oupal J,krha J Jr,et al.Rev Endocr Metab Disord,2016,17(1):103-110,.,不仅包括短期血糖波动,即,日间血糖波动,和,日内血糖波动,还包括长期血糖波动,即,HbA1C,变异性,本共识着重介绍,日内血糖波动,的相关危害及管理,餐后高血糖,餐后高血糖,低血糖,低血糖,Q2.,哪些因素可导致血糖波动？,Kohnert KD,Augstein P,Zander E,et al.J.Diabetes Care,2009,32(6):1058-1062,Candido R.Diabetes Obes Metab,2013,15(Suppl 2):9-12,.,血糖波动,糖尿病患者自身胰岛功能衰竭，导致体内胰岛素水平很低，对血糖调节能力很差，且,细胞功能越差，波动幅度越大,受损,细胞功能,饮食,运动,药物,其他,Q3.,血糖波动可能带来哪些危害？,血糖波动,对于糖尿病慢性并发症的影响，甚至比,持续高血糖,更为严重,Ceriello A,Colagiuri S.Diabet Med,2008,25(10):1151-6.,Ceriello A et al.Diabetes.2008;57(5):1349-54.,血糖波动与持续高血糖相比，高血糖钳夹在,10mmol/L,和,15mmol/L,之间时增加硝基酪氨酸水平,(,与任何时间的基线相比，均,P,0.01),，证明与稳定高血糖比较，血糖波动显著增加糖尿病患者氧化应激水平,高血糖,高血糖,(mmo/L),时间,(h),0 6 12 18 24 48,3,5,7,9,11,13,15,17,硝基酪氨酸,硝基酪氨酸,(ummol/L),时间,(h),0 6 12 18 24 48,糖尿病患者高血糖钳夹试验,24h,血糖：,1.,每隔,6h,增加至,15mmol/L,，随后,6h,恢复至正常,(,),，,2.,峰值维持在,15mmol/L(),，,3.,平均血糖值,/,试验,24h,血糖值维持在,10mmol/L(),，血流介导的扩张在试验期间和试验结束,24h,后测定,血糖波动显著增加糖尿病患者,氧化应激水平,血糖波动激活多种途径，参与糖尿病并发症的进展,血糖波动通过活化氧化应激、内皮功能紊乱、激活凝血系统和炎性反应等多种过程参与糖尿病慢性并发症的进展,短期和长期血糖波动造成的糖脂毒性可导致内皮功能的进一步恶化,血糖升高,短期血糖波动,长期血糖波动,低血糖,血糖高峰,糖毒性,氧化应激,内皮功能障碍,表观遗传改变,主要评估指标为：,HbA,1c,主要评估指标包括：标准差,(SD),、变异系数,(CV),和平均血糖波动幅度,(MAGE),、,1,5,脱水葡萄糖醇,(1,5-AG),等,游离脂肪酸,脂毒性,微血管病变,大血管病变,krha J,et al.Rev Endocr Metab Disord.2016 Mar;17(1):103-10.,血糖波动增加,HbA1c,控制良好糖尿病患者的,心血管风险,HbA1c,控制良好的,T2DM,患者，,SDBG(,血糖值标准差,),和,MAGE,水平随,10,年,CVD,风险增加而,显著增加,(,P,0.01),Framingham(FRS),风险评分与,年龄、血压、,SDBG,和,MAGE,呈正相关,(,P,0.01),Tang X,et al.Clin Chim Acta.2016 Oct 1;461:146-50.,一项观察性研究，纳入,240,例无心血管疾病的,T2DM(HbA1c,7.0%),患者，用,Framingham,风险评分,(FRS),分组，低风险组,(FRS,10%)n=72,，中风险组,(10%20%)n=90,。,旨在确定血糖控制良好的,T2DM,患者血糖波动,(GV),与,10,年心血管疾病风险之间的相关性,血糖波动参数均值,年龄,血压,MAGE,SDBG,r,0.717,0.525,0.509,0.485,P,值,0.001,0.001,0.001,0.001,各因素与,FRS,风险评分之间的相关性,10,年,CVD,发生风险,血糖波动与多种糖尿病慢性并发症风险密切相关,1.Gong Su,et al.Cardiovascular Diabetology 2011:10-19,2.Hirakawa Y,et al.Diabetes Care.2014 Aug;37(8):2359-65,3.Tang X,et al.Clin Chim Acta.2016 Oct 1;461:146-50,.,大血管并发症,微血管并发症,血糖波动与糖尿病,周围神经病变,显著相关,OR 2.18(1.473.24),，,P,0.001,Xu F et al,，,2014,6,血糖波动与,eGFR,增加及,GHF,风险,显著相关,Xinguo Hou et al,，,2014,4,血糖波动是,2,型糖尿病,视网膜病变,的相关危险因素,Hsu CR et al,，,2015,5,血糖波动增大显著增加,大血管事件,风险,HR(95%CI):1.06(1.01,1.12);P=0.02,ADVANCE,研究，,2014,2,血糖波动与,HbA1c,控制良好糖尿病患者的,10,年心血管风险,相关,(,P,0.01),Tang X et al,，,2016,3,血糖波动是,CAD,的独立危险因素,OR2.612(1.413,4.831),P,=0.002,Gong Su et al,，,2011,1,4.Xinguo Hou,et al.PLoS One.2014 Oct 31;9(10):e111173.,5.Hsu CR,et al.J Diabetes Complications.2015,29(2):302306,.,6.Xu F,et al.,Diabetol Metab Syndr.2014 Dec 15;6(1):139.,主要内容,Q1:,血糖波动的定义？,Q2:,哪些因素可导致血糖波动？,Q3:,血糖波动可能带来哪些危害？,Q4:,临床上有哪些血糖波动的监测方式？,Q5:,CGM,评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？,Q6:,SMBG,评估血糖波动的指标有哪些？这些指标的参考值是多少？,Q7:,不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同？,Q8:,哪些人群需要重点关注血糖波动？,Q9:,特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？,监测血糖波动的重要性,血糖波动的评估方法,血糖波动的管理,Q4:,临床上有哪些血糖波动的监测方式？,自我血糖监测（,SMBG,）,动态血糖监测（,CGM,）,二者都可以有效评估血糖波动，并且具有较高的相关性,两种血糖波动监测方法各有优缺点,CGM,SMBG,全面、准确反映血糖波动的特征,监测成本较高，操作相对复杂，不易在糖尿病人群中普及,灵活方便，简单易操作，经济，可行性高,变异性大，缺乏正常参考值，个别指标的计算复杂,Q5:CGM,评估血糖波动有哪些指标？,这些指标的参考值是多少？,评估指标,计算方法,特点和,/,或临床意义,正常参考值,血糖水平的标准差,(SDBG),CGM,监测期间测定值的标准差,评价总体偏离平均血糖值的程度，但无法区分主要的和细小的波动,1.4,mmol/L,平均血糖波动幅度,(MAGE),去除所有幅度未超过一定阈值,(,一般为,1SDBG),的血糖波动后，根据第一个有效波动的方向计算血糖波动幅度而得到的平均值,采用“滤波”的方法，从而能真正反映血糖波动而不仅仅是统计学意义上的离散特征,3.9,mmol/L,最大血糖波动幅度,(LAGE),CGM,监测期间最大和最小血糖值之差,评价最大血糖波动的幅度,4.4,mmol/L,日间血糖平均绝对差,(MODD),连续,2,日内相对应测定值间相减所得差的绝对值的平均水平,评估日间血糖的波动程度，体现每日之间血糖的重复性,0.8,3,mmol/L,CGM,监测血糖波动的参考值，多来源于正常人群的监测结果,来源于,正常人群的,P95,来源于,正常人群的,平均值,喻明，周健，项坤三，等,.,中华医学杂志,2004,84(21):17881790,Zheng F,Lu W,Jia C,et al.Endocrine,2010，37(1):201-8.,Wang C,Lv L,Yang Y,et al.Clin Endocrinol(Oxf)，2012,76(6):810-5,何利平，王椿，钟莉，等,.,四川大学学报,(,医学版,),，,2009,，,40,（,4,）：,704-707.,康怡,陆菊明,孙敬,等,.,中华医学杂志，,2009,89,（,10),：,669-672.,血糖水平标准差,(SDBG),平均血糖波动幅度,(MAGE),中国动态血糖监测临床应用指南,明确指出中国成年人动态血糖监测评估血糖波动的,SDBG,及,MAGE,的正常参考值,中华医学会糖尿病学分会,.,中国血糖监测临床应用指南,(2015,年版,)J.,中华糖尿病杂志,2015,7(10):603-613,.,最大血糖波动幅度,(LAGE),日间血糖平均绝对差,(MODD),国内多名学者应用,CGM,观察不同地区正常糖调节,(NGR),人群的血糖波动的研究结果显示，其,LAGE,范围为,3.24.4mmol/L,MODD,范围为,0.680.83 mmol/L,1.,Zheng F,Lu W,Jia C,et al.Endocrine.2010，37(1):201-8.,2.,康怡,陆菊明,孙敬,等。中华医学杂志，,2009,89,（,10,）：,669-672.,3.Wang C,Lv L,Yang Y,et al.Clin Endocrinol(Oxf).2012;76(6):810-5,4.,何利平，王椿，钟莉，等,.,四川大学学报,(,医学版,),，,2009,，,40,（,4,）：,704-707,.,主要作者,发表杂志,年份,研究对象,LAGE,(mmol/L),MODD,(mmol/L),贾伟平等,1,Endocrine,2010,NGR,-,0.680.27,陆菊明等,2,中华医学杂志,2009,NGT,3.21.1,0.80.3,冉兴无等,3,Clin Endocrinol(Oxf).,2012,NGT,4.08,1.74,0.83,0.44,冉兴无等,4,四川大学学报,2009,NGT,4.41.9,0.750.79,CGMS,操作相对复杂，不易普及,不使用,CGMS,，是否还有简易的办法评价血糖波动？,？,本次共识的创新：,使用,自我血糖监测（,SMBG,）,评估血糖波动,共识指出：每日,78,次,SMBG,同样可准确评估,血糖波动，且与,CGM,有较高的相关性,平均血糖波动幅度,(MAGE),平均餐后血糖波动幅度,(MPPGE),血糖水平的标准差,(sBG=SDBG),GCM,观察值计算出来,7,点血糖观察值计算出来,均无统计学差异,吕丽芳,等,.,四川大学学报,2011,42(1):95-100.,Inchiostro S1,et al.Diabetes,Obesity and Metabolism,2013,15(Suppl 2):13-16,.,研究方法：,CGMS,对,IGR,和新诊断,T2DM,的患者连续,3d,动态血糖监测；同时行每日,7,次,SMBG;,得出相应的点值血糖；随机抽取,80%,的受试者进行多元逐步回归分析,尽可能减小模拟血糖曲线与实际血糖曲线对应点的误差。,尽可能,减少,指尖血糖监测次数，实现血糖变化曲线的模拟。,数理医药学杂志,-2014,年,1,期于冬梅裘淼涵,2017,年,糖尿病患者血糖波动管理专家共识,本共识建议采用,7,点血糖评估血糖波动,用指尖血糖模拟,24h,血糖的变化，需要关注两个要点,Q6:SMBG,评估血糖波动的指标有哪些？,这些指标的参考值是多少？,参数名称,计算方法,计算方法举例,参考值,(mmol/L),血糖水平的标准差（,SDBG,）,1,日内多点血糖的,标准差,例如：患者监测日内,7,点血糖水平分别为,6,、,10,、,7,、,14,、,8,、,16,、,6mmol/,L,，则,SDBG=(6-9.57),2,+(10-9.57),2,+(7-9.57)2+(14-9.57),2,+(8-9.57),2,+(16-9.57),2,+(6-9.57),2,)/(7,1),，再开方。注,9.57,为平均数,2.0,1-2,餐后血糖波动幅度,(PPGE),三餐后,2h,的血糖与、其相应餐前血糖差值绝对值的平均值,例如：患者三餐后血糖值分别,15,、,17,、,21mmol/,L,，相应的餐前血糖水平为,7,、,8,、,9mmol/L,，则,PPGE=(15-7)+(17-8)+(21-8)/3=10mmol/,L,2.2,3-4,最大血糖波动幅度（,LAGE,）,日内最大和,最小血糖,值之差,例如：患者日内最大血糖值为,17mmol/L,，最小血糖值为,5mmol/,L,，则,LAGE=17-5=12mmol/,L,4.4,5-6,来源于,正常人群,平均值,1.Tang X,et al.Clin Chim Acta,2016,461:146-150.,2.Xia J,et al.Clin Chim Acta,2017,466:162-166.,3.,周健,贾伟平,喻明,等,.,中华医学杂志,2006,86(14):970-975.,4.Bonora E,Calcaterra F,Lombardi S,et al.Diabetes Care,2001,24(12):2023-9.,5.,黄敬泽,王健,.,中国老年学杂志,2010,30(21):3076-3078.,6.,顾霖,陆宏红,项容,.,牡丹江医学院学报,2014,35(5):49-51.,7.Wang C,Lv L,Yang Y,et al.Clin Endocrinol(Oxf),2012,76(6):810-815.,8.,何利平,王椿,钟莉,等,.,四川大学学报,(,医学版,),2009,40(4):704-707.,1,2,3,SMBG,中,SDBG,参考值的建议：,2.0mmo,l/L,CGM,监测,240,例血糖控制良好,(HbA1c7%),且无心血管疾病的,T2DM,患者中，,Framingham,评分（,FRS,）中低危组,SDBG2.0mmol/L,1,1.T,ang X,et al.Clin Chim Acta,2016,461:146-50.,2.Xia J,et al.Clin Chim Act,2017,466:162-166.,血糖高波动组,（,SDBG 2mmol/L,）,血糖低波动组,（,SDBG 2mmol/L,）,主要事件（,MACCE,）总发生率,864,例急性冠脉综合征患者，根据,SMBG,的结果计算,SDBG,，结果显示：,SDBG,以,2mmol/L,为切点，具有识别心脑血管事件发生风险的效力,2,1,SMBG,中,PPGE,参考值的建议：,2.2mmol/L,研究入选接受非胰岛素治疗的糖尿病患者，门诊糖尿病患者,371,人，家中康复的患者,30,人，住院患者,455,人，患者三餐前后接受静脉血糖检查，并定期检测,HbA1c,PPGE2.2mmol/L,，可识别并发症发生风险,1.,顾霖，陆宏红，项容,.,牡丹江医学院学报,2014,35(5):49-51.,2.,黄敬泽，王健,.,中国老年学杂志，,2010,，,30(21):3076-8.,P,0.01,微血管病变,尿微量白蛋白排泄率（,UAER,）显著增高,1,P,0.01,血管内皮损伤,外周血循环内皮细胞（,CEC,）显著增高,2,SMBG,中,LAGE,参考值的建议：,4.4mmol/L,国内学者应用,CGM,监测,NGR,人群，结果提示平均,LAGE,为,4.084.4mmol/L,1.Wang C,Lv L,Yang Y,et al.Clin Endocrinol(Oxf).2012;76(6):810-5,2.,何利平，王椿，钟莉，等,.,四川大学学报,(,医学版,),，,2009,，,40,（,4,）,:704-707,.,主要作者,发表杂志,年份,研究对象,LAGE,(mmol/L),贾伟平、冉兴无等,1,Clin Endocrinol(Oxf).,2012,NGT,4.08,1.74,冉兴无等,2,四川大学学报,2009,NGT,4.41.9,3,主要内容,Q1:,血糖波动的定义？,Q2:,哪些因素可导致血糖波动？,Q3:,血糖波动可能带来哪些危害？,Q4:,临床上有哪些血糖波动的监测方式？,Q5:,CGM,评估血糖波动有哪些指标？这些指标的参考值是多少？,Q6:,SMBG,评估血糖波动的指标有哪些？这些指标的参考值是多少？,Q7:,不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同？,Q8:,哪些人群需要重点关注血糖波动？,Q9:,特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？,监测血糖波动的重要性,血糖波动的评估方法,血糖波动的管理,Q7:,不同的降糖药物对血糖波动的影响是否也不同？,降糖药物对血糖波动的影响主要从,降低餐后血糖,和,低血糖风险,两个方面进行评价,分类,餐后血糖,低血糖风险,二甲双胍,短效磺脲类促泌剂,格列奈类促泌剂,-,糖苷酶抑制剂,或,DPP-4,抑制剂,或,SGLT-2,抑制剂,短效,GLP-1,受体激动剂,或,餐时,胰岛素,或胰岛素类似物,注,：增加；降低；中性,2016,年,中国餐后血糖管理共识,：,不同,降糖,药,物降低,餐后血糖,疗效不同,降糖药物,降低,PPG(mmol/L),口服降糖药物,-,葡萄糖苷酶抑制剂,1.4,6.1,短效,磺脲类促泌剂,2.17.8,格,列奈类促泌剂,2.,6,6,.4,DPP-4,抑制剂,1.,3,2,4.5,SGLT-2,抑制剂,2.63.9,注射制剂类降糖药物,短效,人胰岛素,/,速效胰岛素类似物,强，,与,剂量相关,GLP-1,受体激动剂,1.01,6.9,母义明 等,.,中国糖尿病杂志,.2016;5:385-92.,降低,餐后血糖,不同,降糖,药物引起低血糖,风险不同,2013,年中国,2,型糖尿病防治指南,Ji L,et al.J Diabetes Investig.2016 Sep;7(5)727-36.,Vilsbll T et al.Diabetes Obes Metab.2010 Feb;12(2):167-77,Salvo F,et al.BMJ.2016 May 3;353:i2231.,*,Zinman B,et al.N Engl J Med.2015 Nov 26;373(22):2117-28.,降糖药物,低血糖风险,可能,增加,低血糖,风险,短效磺脲类促泌剂,单药使用不当可引起低血糖,格列奈类促泌剂,单药使用不当可引起低血糖,DPP-4,抑制剂,单用一般不引起,低血糖，,联用可增加,低血糖风险,餐时胰岛素,增加,不,影响,低血糖,事件,二甲双胍,单用通常不导致低血糖,短效,GLP-1,受体激动剂,单用不明显增加低血糖发生的风险,SGLT-2,抑制剂*,不,增加,（,中国指南尚未提及,，但,研究中显示未增加低血糖风险）,可,减少,低血糖,风险,-,糖苷酶抑制剂,单用通常不会发生低血糖，,可减少餐前低血糖风险,低血糖,风险,本共识推荐选择控制血糖波动药物的原则：,“,建议选择,降低餐后血糖能力强、低血糖风险小,的药物管理血糖波动,”,阿卡波糖可持续改善全天血糖波动,一项为期,2,周的多中心，开放性、随机研究结果显示，与基线相比，阿卡波糖治疗,2,周后,2,型糖尿病患者全天,24,小时的平均血糖水平显著降低，,P,0.001,时间,血糖浓度,(mmol/L),基线,阿卡波糖治疗,2,周后,P,0.001,Zhou J,et al.Diabetes Technol Ther.2013 Jun;15(6):481-8.,阿卡波糖可显著改善血糖波动指标,Mori Y,et al.Diabetes Technol Ther.2011 Apr;13(4):467-70.,24h,平均血糖浓度,(mg/dL),24h,平均血糖浓度,SD,值,(mg/dL),24h,平均血糖波动幅度,(mg,hr/dL),MAGE,阿卡波糖,给药后,阿卡波糖,给药前,阿卡波糖,给药后,阿卡波糖,给药前,阿卡波糖,给药后,阿卡波糖,给药前,阿卡波糖,给药后,阿卡波糖,给药前,P,=0.084,P,=0.004,P,=0.002,P,=0.010,阿卡波糖治疗可显著降低,2,型糖尿病患者,24h,血糖浓度,SD,值,(,P,=0.004),、,24h,平均血糖波动幅度,(,P,=0.002),和,MAGE(,P,=0.010),等血糖波动指标,基于阿卡波糖独特的“消峰去谷”作用，,使其在血糖波动管理上相比其他,OAD,更具优势,对照组,阿卡波糖组,时间,(,小时,),平均血糖,(mmol/L),平均血糖,(mmol/L),时间,(,小时,),DPP-4i,3,阿卡波糖,2,正常人群,1,平均血糖,(mg/dl),时间,(h),进餐,西格列汀治疗前,西格列汀治疗后,糖尿病患者,2,糖尿病患者,3,1.,周健等,.,中华医学杂志,.2006,4;86(14):970-5.2.,李晓静,等,.,中华内分泌代谢杂志,.2012;28(2)140-143.,3.Mori Y,et al.DiabetesTechnol Ther.2011 Jul;13(7):699-703.,阿卡波糖联合二甲双胍：显著降低日间血糖波动幅度,Lin SD,et al.J Diabetes Complications;25(5):332-8.,2,型糖尿病，,OAD,1,种，治疗,3,月,基线,HbA1C 7 11%,二甲双胍单药,二甲双胍,+,阿卡波糖,50-100 mg tid,血糖,(mg/dl),一项为期,16,周的随机、开放性研究,纳入台湾,2,个医疗中心,51,例,2,型糖尿病患者，年龄,3070,岁，,HbA1c,为,7.0%11.0%,患者随机分为阿卡波糖,50mg,tid,联合二甲双胍组或格列本脲,2.5mg,tid,联合二甲双胍组。,4,周后剂量增加至阿卡波糖,100mg,tid,和格列本脲,5mg,tid,，并继续治疗,12,周,时间点,MARCH,研究,2016,最新分析：阿卡波糖降低尿白蛋白显著优于二甲双胍,自基线,ACR,变化的中位数,(mg/g),P=0.13,P=0.01,24,周,48,周,阿卡波糖,-4.04(-14.15-1.40)(n=345),-4.68(-14.97-1.12)(n=329),二甲双胍,-3.11(-11.73-3.50)(n=340),-2.41(-10.54-4.60)(n=315),对,MARCH,研究中的,762,例患者进行分析，所有患者在随机分配前均具有有效尿,ACR,测量值，其中二甲双胍组,380,例，阿卡波糖组,382,例,旨在确定,MARCH,研究中阿卡波糖和二甲双胍治疗对尿白蛋白排泄的影响及两者之间的差异,Pan Q,et al.Medicine,(,Baltimore,),.2016 Apr;95,(,14,):,e3247.,血糖波动与微血管病变和尿白蛋白密切相关,或是其重要原因,对,176,例,HbA1c6.5%,的,2,型糖尿病患者及,48,名正常糖调节者,(,对照组,),进行动血糖监测,(CGM),，分析比较,CGM,中连续,48h,平均血糖波动幅度,(MAGE),与微量白蛋白尿发生率的关系,1,1.,周健等,.,中华医学杂志,.2008,11;88(42):2977-81.2.Jin SM,et al.Diabet Med.2015 Feb;32(2):274-9.,微量白蛋白尿的发生率,(%),P=0.022,尿蛋白,/,肌酐比值,300 mg/g,的患者具有更高标准差,(P=0.002),，且,MODD(P=0.023),和,MAGE(P=0.043),均显著增加,2,血糖波动显著增加,发生尿白蛋白,/,肌酐比值,300mg/g,的可能性,对照组,30-299,300-,UACR(mg/g),MAGE,：日内平均血糖波动幅度；,UACR,：尿蛋白,/,肌酐比值,Q8:,哪些人群需要重点关注血糖波动？,Candido R.Diabetes Obes Metab.2013;15(Suppl 2):9-12.,餐后血糖高,胰岛功能差,使用胰岛素或胰岛素促泌剂,低血糖风险高,病程长,年龄大,餐后血糖高、胰岛功能差、使用胰岛素或胰岛素促泌剂、低血糖风险高、病程长、年龄大的糖尿病患者一般血糖波动大，应重点关注,尤其是使用胰岛素或磺脲类药物的患者，因为这两类药物的低血糖风险较高，故更易造成血糖波动,阿卡波糖联合,磺脲类促泌剂,，有效改善血糖波动,Clin Exp Pharmacol Physiol.2010 May;37(5-6):564-8.doi:10.1111/j.1440-1681.2010.05361.x.,8周随机、开放标签对照研究，纳入46名就诊于上海交通大学附属第六人民医院的新诊断T2DM患者，年龄30-70岁;HbA1c：7.0-10.0,%,;既往未接受降糖治疗,0:00,3:00,6:00,9:00,12:00,16:00,19:00,22:00,(,单药治疗时间,),0,2,4,6,8,10,12,14,血糖浓度,(mmol/L),0,2,4,6,8,10,12,14,血糖浓度,(mmol/L),0:00,3:00,6:00,9:00,12:00,16:00,19:00,22:00,(,联合治疗时间,),基线,治疗,8,周后,基线,治疗,8,周后,单用格列吡嗪,控释片,格列吡嗪控释片,+,阿卡波糖,阿卡波糖可显著改善,DPP-4i,相关的血糖波动,Derosa G,et al.Pharmacotherapy.2015 Nov;35(11):983-90.,研究纳入,10,例接受阿格列汀,(25mg/d),治疗控制不佳的,2,型糖尿病患者,加用阿卡波糖,(300mg/d),治疗，采用,24h,连续血糖监测系统监测血糖水平,旨在评估阿卡波糖对阿格列汀控制不佳的,2,型糖尿病患者的影响,300,250,200,150,100,50,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,血糖,(mg/dL),时间,(h),阿格列汀,阿格列汀阿卡波糖,阿卡波糖联合,预混胰岛素,用于新诊糖尿病患者可显著改善血糖波动,研究纳入,134,例接受胰岛素治疗的新诊断,2,型糖尿病患者，随机分为,阿卡波糖,100mg tid,预混胰岛素,30/70,bid,组,单用预混胰岛素,30/70,bid,组,Li FF,et al.Int J Endocrinol.2015;2015:903524.,MAGE(mmol/L),P 0.05,*MAGE,：平均血糖波动幅度,阿卡波糖,100mg tid,预混胰岛素,30/70,预混胰岛素,30/70,Q9:,特殊人群的血糖波动管理应注意哪些问题？,儿童及青少年,2,型糖尿病,推荐儿童和青少年,2,型糖尿病理想的,HbA1c,控制在,7%,以下，控制目标需个体化，,对于无法达标的患者需设定个体化目标。若无低血糖发生，可考虑更低的,HbA1c,目标,老年,2,型糖尿病患者,国内外指南均建议在全面评估的基础上，遵循个体化的原则，根据患者病情分层目标更具针对性和实用性,妊娠合并糖尿病患者,妊娠期糖尿病,(GDM),患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后,2h,血糖值分别,5.3,、,6.7mmol/L,，特殊情况下可测餐后,1h,血糖,7.8mmol/L,；夜间血糖不低于,3.3mmol/L,T2DM,合并慢性肾脏病患者,对,2,型糖尿病合并慢性肾脏病患者的血糖控制目标应遵循个体化原则,尽量避免低血糖的发生,此类患者尤其应注意避免低血糖的发生,适当放宽降糖目标,并视患者的具体情况而选用降糖药,如选择使用具有低血糖风险的药物时,应从小剂量开始,逐渐加量并注意观察患者的降糖疗效和不良反应,总结,血糖波动的管理对于预防糖尿病并发症至关重要,HbA1c,不能反映血糖管理的全貌，还应关注患者的血糖波动水平,CGMS,和,SMBG,都可以有效评估血糖波动，并且具有较高的相关性,通过,SMBG,也能够较为准确地评估日内血糖波动，常用的评估指标包括：,餐后血糖波动幅度（,PPGE,）：,2.2 mmol/L,最大血糖波动幅度（,LAGE,）：,4.4 mmol/L,血糖水平标准差（,SDBG,）：,2.0 mmol/L,针对血糖波动较大的患者，在选择降糖药物时，应从降低餐后血糖、减少低血糖两个方面进行综合考虑,谢谢！,