胎心监护课件--电子教案.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胎心监护基础知识,妇产科,胎心音监护,胎心听诊,胎儿心电图,电子胎心监护,1内监护,2外监护,一、胎心监护的重要意义,1.可以较客观的判断胎儿宫内安危情况，给临床提供正确的决策。,2.在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更多辅助依据举证处理的正确，而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。,胎心监护已经普遍应用，经过,50,年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题,支持者,：,认为它可降低新生儿病率和死亡率,反对者：,认为它可明显增加剖宫产率,临床医生最希望,FHRM,能解决,2,个问题：,作为一种筛选试验：发现重度窒息,的胎儿,能早期发现胎儿宫内窘迫，使产科,医生及时处理,（很快，,FHRM,得到广泛使用）,外部,间接,超声波传送器,压力传送器,内部,直接,胎儿心电图、心率描记器,压力传送器,电子线路、计算机处理,显示胎心率、宫缩曲线,打印输出、存储等记录,1,监 测 方 法,信号检测,处理,记录,（,Ultrasound Transducer,）,方法：,透明凝胶（,Gel,）涂于转送器,增加胎心音传导,原理：,胎儿心脏壁,or,瓣膜的运动超声波,通过胎儿及母体组织 传递到转,送器,Doppler,：,传递和接收折射波频率的差异,称为,Doppler,超 声 波 传 送 器,2,正常范围胎心率,典型正常胎心率，基线约,140bpm,，振幅变异在,1214bpm,伴胎动有加速现象。,二、几个基本定义,1.,胎心率基线：是指在无胎动和无子宫收缩影响时，,10,分钟以上的胎心率平均值。,-,胎心率的摆动幅度：是指胎心率上下摆动波的高度，其变动幅度正常值为,10-25bpm,。,-,胎心率的摆动频率：是指,1,分钟内胎心波动的次数，正常为,6,次。,2,、胎心率的一过性变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激后，胎心率发生暂时性加快和减慢，随后又恢复到基线水平，称为,-,。分为加速和减速两种情况，是判断胎儿安危的重要指标。,变异减少的迟发减速,LD,变异减少（振幅,4bpm,）的迟发减速，基线尚在正常范围内（,140bpm,）。伴有基线增高及变异减少的连续迟发减速是胎儿缺氧的表现,。,突变图形,多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压也可以出现这种图形。它是,LTV,的一种，振幅变化非常大，一般在,25bpm20bpm,基线变异及基线率是否正常（,110-160bpm,）,有无胎动后,FHR,加速,有无宫缩时（后）,FHR,下降,分析各种下（减速）类型,分析,FHR,基本变异类型,结论（结合临床）,临床上怎么判断？,胎心一过性变化（减速）的几种情况,早期减速（,ED,）：特点是,FHR,曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，,FHR,最低点与宫缩曲线高峰相一致。即波谷对波峰，开始早（宫缩一开始胎心就开始下降），持续时间短，下降幅度小（,50bpm,），恢复快。多发生在第一产程的后期，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇吸氧而改变。如图示：,变异减速,（,VD,）,:,特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（,70bpm),，持续时间长短不一，但恢复迅速。一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。如下图示：,晚期减速(LD):特点是FHR减速多在宫缩高峰后开始出现,即波谷落后于波峰,时间差多在30-60秒,下降幅度50bpm,恢复时间长。晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现，需要紧急处理。尤其是10分钟内连续有2-3次晚减出现需要及早干预。如下图：,NST,试验,-,无应激试验（,NST):,是指在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行胎心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿的储备能力。于,34,周以上进行。,试验前,12,小时一般不用镇静剂，避免空腹时测定，测定时环境需要安静。,试验前测血压，试验中每,10,分钟测,1,次。,取半卧位略向左斜,15,度到,30,度以防体位性低血压。,将胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩传感器缚于孕妇腹前壁宫底最隆突的部位，走纸速度,3CM/,分钟。,由于胎儿的醒,-,睡周期为,20-40,分钟，所以，,NST,常规监护的时间为,20,分钟。,胎心律基线,160 bpm,持续达,10,分钟者需测孕妇体温计脉搏。,试验方法,胎心率基线,110,160 bpm,；,20,分钟内至少有,3,次以上伴随胎心率加速的胎动，胎动时胎心率加速幅度,15 bpm,，持续时间,15,秒；胎心率基线长期变异振幅,6-25bpm,，周期,3-6bpm,。除遇见伴有胎动的“,V”,型减速,(type-o-dip),外，通常,的自发宫缩不出现减速现象。出现胎儿醒睡周期（,20-40,分钟），如监护时间内无,胎动及加速，通过外界刺激或其他方法唤醒胎儿，重,复,20,分钟而出现胎动及加速者，仍可诊断为反应型。,反应型,NST诊断标准,胎心率基线,110,160 bpm,；监护,20-40,分钟无胎动或胎动时无胎心率加速，,经刺激后胎心率仍无明显加速；伴胎心率基线长期变异减弱或消失，振幅小于,5bpm,，周期小于,3bpm,；胎儿醒睡周期不明显；须排除镇静、降压药物的影响。在未用镇静、降,压药物外一般情况下很少,60,分钟不发生胎动。,NST诊断标准,无反应型,符合下列任何一条应列为,NST,可疑型：在,20,分钟内仅有,1,次或,1,次以上伴胎心率,加速的胎动；胎心加速幅度,15bpm,，持续,15,秒；基线变异减弱；胎心率基线水平异常,(,160bpm,或,110bpm),存在自发性变异减速,。,NST诊断标准,可疑型,临床意义及处理,（,1,）反应型,提示胎儿中枢神经系统发育良好，,99,以上的胎儿在一周内是较安全的；但高危妊娠也存在假反应型。,建议：重复,NST,次数，每天,1-2,次。联合,BPS,、,B,超及脐动脉血流检测。必要时,CST,检测胎儿宫内储备功能。,（,2,）无反应型,提示胎儿有窒息。无反应型,NST,约有,20,的胎儿预后差。但需排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠情况。,建议：重复,NST,次数或延长监护时间至,120,分钟。应用各种方法刺激胎儿。如,2,次,NST,无反应可行,OCT,或,CST,检测。联合,BPS,、,B,超及脐动脉血流检测。,项 目 评 分,0 1 2,基线率（,bpm,）,100 100119,或,160 120160,振幅（,bpm,）,5 59,或,30 1030,胎动时胎心率上升 ,10 1015,15,（秒）,胎动时胎心率改变 ,10 1015,15,（,bpm,）,胎动次数,0 12 3,结果：,14,分为无反应型，,57,分为可疑型，,810,分为反应型。,NST,评分法,OCT,试验,OCT,试验又称宫缩应激试验（,contraction stress test,CST,）通过缩宫素诱导宫缩观察,20,分钟内宫缩时胎心率的变化，了解胎盘一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。若,10,分钟内连续出现,3,次以上晚期减速，胎心基线率变异减少，胎动后胎心率无加速为,OCT,阳性，提示胎盘功能减退；若胎心基线率无晚期减速，胎动后胎心率加速为,OCT,阴性，提示胎盘功能良好，一胎儿周内无死亡危险。,操作方法,试验前,12,小时一般不用镇静剂，避免空腹时测定，测定时环境需要安静。,试验前测血压，试验中每,10,分钟测,1,次。,取半卧位略向左斜,15,度到,30,度以防体位性低血压。,将胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩传感器缚于孕妇腹前壁宫底最隆突的部位，走纸速度,3CM/,分钟。,先行,NST1020,分钟。,静点缩宫素,(2.5U,加入,5%,葡萄糖液,500ml),，速度为,0.5mU/min,。,每,15,分钟调整滴速（增加,1/41,倍），直至每,10,分钟内出现,3,次宫缩，强度中等，每次持续,40,秒。,适应症,所有的高危妊娠病人临产后均需监护。,产程中出现的异常情况（羊水胎粪污染、听诊胎心异常、产程异常）,无反应者。,禁忌症,前置胎盘或不明原因的产前出血者,既往有剖宫产史或其他原因所致的疤痕子宫。,多胎妊娠,羊水过多或过少,先兆早产或有早产史及宫颈松弛症,怀疑胎儿已有严重宫内窘迫者,胎膜早破、不希望近期分娩者。,判断标准,OCT,阴性：,1.,胎心率基线变异正常，或胎动后有胎心加速。,2.,每,10,分钟由,3,次宫缩，持续,40,，均无晚期减速出现。,OCT,阳性,1.,多次宫缩后重复出现晚期减速，或多发重度变异减速。,2.,胎心率基线变异减少或消失，或胎动后无胎心加速。,OCT,可疑,1.,胎心率基线率异常，如心动过缓或心动过速。,2.,间断出现晚发减速,3.,出现散发性变异减速，或频发早发减速。,过强刺激,：宫缩过强过频，每,1,分钟出现,1,次或持续,60,秒，并出现晚期减速。,不满意,：不能促发有效宫缩，或因孕妇不合作、胎位异常等原因致胎心率记录不清。,临床意义及处理,OCT,阴性：提示胎盘储备功能良好，约,99%,的胎儿一周内宫内安全，此期间必须检测,NST,。,OCT,阳性：多提示胎盘功能减退，约,50%,的胎儿出现产时晚期减速或生后,5,分钟低,Apgar,评分。,建议处理：,1.,停止缩宫素，必要时给予宫缩抑制剂,2.,改善全身情况，即改变体位、吸氧等，如经治疗仍无改善，应终止妊娠,3.,结和病史、,BPS,、羊水量与性质等进行处理,4.,同时,NST,无反应型，胎心基线变异消失者，胎儿预后差，应终止妊娠,5.OCT,可疑，应,24,小时内重复，约,50%,转为阴性。,CST,评分法,项目评分,0,1,2,基线率（,bpm,）,100,或,180,100119,或,120160,16,胎心率基幅度,5,59,或,30,1030,（,bpm,）,线变异性 频率,2,26,6,（,cpm,）,胎心率增速,无,周期性散在性,胎心率减速,LD,VD+,其他,VD,无,结果：,14,分为阳性，,57,分为可疑，,810,分为阴性。,当总分为,14,分，提示胎儿在宫内已缺氧；,57,分时，提示大多数胎儿处于早期缺氧,阶段；,810,分时，一般多提示胎儿在宫内近期是安全的，除非发生意外情况。,胎头拨露时ED与VD混合,早发减速如连续出现，逐渐加重，曲线下降幅度超过,50bpm80bpm,或降至,100bpm,以下，或频发于产程早期，均应考虑脐带受压胎儿缺氧可能,产时减速,1,、早发减速：胎头进入骨盆而受压引起，由于颅内压一时性增大，大脑血流量减少，交感神经被抑制而副交感神经兴奋地结果，未成熟儿、高龄初产和头盆不称时多见。,2,、迟发减速：由于缺氧导致迷走神经亢进及,/,或对心肌的抑制所致，多出现在胎盘功能不良的病例，如过期妊娠、妊高症、慢性肾炎等。但在子宫收缩过强（如应用催产素）及仰卧位低血压时也易发生。,3,、变化减速：脐带因素所致之变化减速是产时尤其是第二产程最为常见的图形。常发生在脐带缠绕、过度卷曲、过短（破膜时多出现）以及羊水过少的病例。,终末减速,在胎儿即将娩出时，由于脐带及胎头可能极度受压，胎心率变化急剧，也有可能显著下降而成为所谓娩出期常见的心动过缓。它也可能是胎儿严重缺氧，也可能是胎儿即将濒死的表现，尤其是当基线变异消失时更加严重。,正弦图形,在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动，其振幅变化一般在,5bpm15bpm,，周期,25bpm,，短变异消失，故基线显得圆滑一致。此图形多发生在产前无宫缩时，持续时间在,10,分钟以上，被认为是胎儿缺氧的表现。它在胎儿贫血或,RH,因子引起胎儿有核红细胞症时可见到，妊高症及过期妊娠等产例也可出现。这是因为重度贫血引起的胎儿低氧，导致控制胎心率的中枢机制功能紊乱，遂发生胎心率正弦波。,重度变化减速,胎心率下降至,6070bpm,，持续时间超过,60,秒以上者，为重度变化减速，是急性胎儿窘迫的代表。主要原因为严重脐带压迫。若脐带受压时间程序过久或反复被压，可在短时间内形成代谢性酸中毒，使变异消失，并可能出现迟发减速的特征。,重度心动过缓,1、胎心率在100bpm以下，持续时间超过510分钟以上。,2、可能由于重度胎盘机能不足、仰卧位低血压综合症、宫缩过强、脐带受压（尤其是脐带脱垂以及胎盘早剥引起，是胎儿缺氧的严重表现。若解除原因和给予吸氧后不改善，多半为胎心濒危的表现。,3、第二产程中，胎心率由正常突然降至80bpm不回升，多因胎儿在下降旋转过程中突然脐带受压，情况紧迫，要在815分钟内促胎儿娩出。,镇静药对监护图影响,图,A,：用药前监护，胎动及加速活跃。,图,B,：注用安定或苯巴比妥后,30,分钟记录呈明显静止状态，细变异减少。,自娩儿评,9,分，未见产科异常。,对于用药后行,NST,而呈无反应型的孕妇，原则尚不可结论为胎儿缺氧。,脐带绕颈监护图,脐带绕颈，随胎儿下降而逐渐拉紧，此时影响脐血流，出现变化减速，并可能发展为迟发减速。,羊水过少脐带受压,羊水过少的主要威胁是脐带及胎盘受压。,NST,常为无反应型，一旦偶发宫缩，多有伴随宫缩的迟发减速发生。进入产程后子宫收缩，脐带受压不可避免，频发各种变化减速为特点，缺氧继续加重，便可发生迟发减速。于第二产程常致重度心动过缓，是胎儿危急征兆。,图,A,：轻度宫缩，多发,VD,。,图,B,：连续出现,VD,。,图,C,：胎儿娩出前记录，,FHR,降为,80bpm,不回升，是脐带严重受压的表现。,谢谢,