中西医结合治疗慢性阻塞性肺病新进展.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中西医结合治疗,慢性阻塞性肺病,(COPD),新进展,沧州中西医结合医院,赵 辉,研究人群,:20,000,人，年龄,40,岁 以上,COPD,的总体患病率为,8.2%,，男性为,12.4%,，女性为,5.1%,Zhong et al.,AJRCCM,2007;176:753-760,2,中国,COPD,患病率,一项大型、基于人群的调研,中国：,COPD,是主要的致死性疾病,2005,年,城市,居民主要疾病,死亡构成,占总死亡数,(%),农村,居民主要疾病,死亡构成,占总死亡数,(%),1,恶性肿瘤,22.7,呼吸系统疾病,(,主要是,COPD),23.5,2,脑血管病,20.2,脑血管病,21.2,3,心脏病,17.9,恶性肿瘤,20.1,4,呼吸系统疾病,(,主要是,COPD),12.6,心脏病,11.8,5,损伤和中毒,8.3,损伤和中毒,8.5,中国卫生统计年鉴,2006,.,在中国，,COPD,被严重诊断不足,40%,35%,30%,25%,20%,15%,10%,5%,0%,35.1%,35.3%,6.5%,占,COPD,患者百分比,曾被确诊为,COPD,无症状,经肺功能测试诊断,在调查中，所有被诊断为,COPD,的患者中，仅有,35.1%,的患者以往曾被确诊为,COPD,，提示,COPD,被严重诊断不足。,Zhong et al.,AJRCCM,2007;176:753-760,4,COPD,的严峻形势,COPD,的患病率与年龄和吸烟强烈相关,45,岁后的患病率随年龄迅速增高,COPD,是认识不足、诊断不足、治疗不多的疾病。,由于全球人口的老龄化和持续暴露于,COPD,危险因素，,COPD,将带来巨大的经济负担。,基因,感染,社会经济地位,老龄化人口,COPD,的危险因素,香烟烟雾,职业粉尘和化学品,环境中的烟草烟雾,室内与室外空气污染,GOLD 2011-P4,5,吸烟是,COPD,的最主要危险因素,全球每,8,秒中即有一人死于烟草有关的疾病,慢阻肺患者中,80-90%,现在或曾经吸烟,中国的吸烟人数约有,3,亿,健康人的肺,吸烟人的肺,COPD,的危险因素,危险因素均归因于遗传与环境的共同作用结果,同样有吸烟史，并非均会发展为,COPD,危险因素相互关联,性别可能影响个体是否吸烟,社会经济状态可能影响婴儿的出生体重（肺脏的生长与发育）,存活时间越长则暴露于危险因素的时间越多等（社会老龄化）,COPD,的定义,(GOLD2011,）,COPD,是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,，,其特征是,持续存在的气流受限,。气流受限呈进行性发展,，,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。,急性加重,和,合并症,影响患者整体疾病的严重程度。,呼吸困难,进行性（随时间而加重）,通常在活动时加重,持续性（每天均出现）,患者描述为,“,呼吸费力,”,、,“,胸闷,”,、,“,气不够用,”,慢性咳嗽：,可能是间歇性，也可无咳嗽,慢性咳痰：,COPD,患者常有咳痰,提示,COPD,诊断的关键症状,GOLD 2011-P11,确诊,使用短效支气管扩张剂后,FEV,1,/FVC,0.7,暴露于危险因子,烟草,职业,室内外污染,症状,咳嗽,咳痰,呼吸困难,COPD,的诊断,GOLD2009 www.goldcopd.org,考虑临床诊断,COPD,肺功能测试,COPD,以肺功能进行性下降为特征,Fletcher&Peto,Br Med J.1977 Jun 25;1(6077):1645-8,从未吸烟或对吸烟不敏感,在,45,岁停止吸烟,吸烟及对吸烟敏感,100,75,50,0,25,25,50,75,年龄（年）,FEV1(%25,岁时,),技能丧失,死亡,在,65,岁停止吸烟,COPD,与慢支、肺气肿,慢性支气管炎,指每年咳嗽、咳痰,3,个月以上，并连续,2,年者。慢性支气管炎是,COPD,最常见的原因，常先于气流受限许多年存在。但不是所有慢支均一定发展为,COPD,。相反，一些患者可有明显的气流受限，而无慢性咳嗽、咳痰症状。,肺气肿,病理解剖学术语。是指终末细支气管远端的气腔持续扩张，伴有肺泡壁破坏而无明显的纤维化。,鉴别,慢支,肺气肿,气流受限,（,使用短效支气管扩张剂后,FEV1/FVC,0.7,）,COPD,慢支,肺气肿,无气流受限,不能诊断,COPD,COPD,COPD,与慢支、肺气肿之间的关系,鉴别,目前,GOLD,已不用以上诊断，以上两类患,者,建议行肺功能检查，如肺功能符合,COPD,诊断标准，可诊断为,COPD,。,烟等,窄,胞,胞,胞,胞,鉴别,支气管哮喘 慢性阻塞性肺病,相关因素,过敏源、过敏体质,吸烟和其它有害气体,可伴过敏性鼻炎、湿疹,哮喘的家族史,起病时间,早年发病 中年发病,气流受限,完全可逆 不完全可逆,发展趋势,可自行缓解，可完全控制 进行性发展,症状,喘息、气急、胸闷、咳嗽 活动后的呼吸困难,发作时间,夜间、清晨 活 动,COPD,发病机制,:,不断增强炎症反应,Barnes PJ.Chest 2000;117;10S-14S,吸烟（其它刺激物）,蛋白激酶,弹性蛋白酶,组织蛋白酶,金属基质蛋白酶,肺泡壁破坏,(,肺气肿,),粘液高分泌,CD8,+,T,淋巴细胞,肺泡巨噬细胞,上皮细胞,纤维化,(,闭塞性细,支气管炎,),成纤维细胞,单核细胞,中性粒细胞,趋化因子,气道炎症,小气道疾病,气道纤维化,管腔黏液栓,气道阻力升高,肺实质破坏,肺泡牵拉作用消失,弹性回缩力下降,气流受限,COPD,发病机制,炎症反应在戒烟后仍持续存在！,正常人的肺泡排空,COPD,发病机制,COPD,患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。,COPD,患者的肺泡排空,COPD,发病机制,正常人呼吸,正常人的吸气和呼气循环,COPD,发病机制,COPD,患者呼吸,COPD,患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭,正常人的吸气和呼气循环,COPD,发病机制,慢性阻塞性肺病,X,线表现,胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加。透亮度增高、肺大庖。肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直；而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常呈垂直位，心影狭长。,肺气肿,确定疾病的严重度：,包括气流受限的严重度，患者的健康状况和未来的风险程度（如急性加重、住院或死亡），以指导治疗。,COPD,评估：目的,GOLD 2011-P12,13,2011,全球策略新概念,COPD,的评估,评估症状,采用肺功能检查评估气流受限程度,评估急性加重的风险,评估合并症,GOLD 2011-P13,评估症状,采用肺功能检查评估气流受限程度,评估急性加重的风险,评估合并症,采用,COPD,评估测试,(CAT),或,mMRC,呼吸困难量表,COPD,的评估,GOLD 2011-P13,COPD,评估测试,(,CAT,):,评估,COPD,中健康状况损害程度的指标，包括,8,个项目,采用改良英国医学研究理事会（,mMRC,),问卷的呼吸困难评估：与评估健康状况的其他指标的相关性好，可预测未来的死亡风险,症状的评估,GOLD 2011-P13,CAT,网上下载地址,www.catestonline.org/,CAT,问卷,0,级,我仅在费力运动时出现呼吸困难,改良英国,MRC,呼吸困难指数,(mMRC),1,级,我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短,2,级,我由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息,3,级,我在平地行走,100,米左右或数分钟后需要停下来喘气,4,级,我因严重呼吸困难以至于不能离开家,或在穿衣服、,脱衣服时出现呼吸困难,评估症状,采用肺功能检查,评估气流受限程度,评估急性加重的风险,评估合并症,采用肺功能检查对疾病严重度分级，以,FEV1,占预计值百分比的,80%,、,50%,和,30%,的预计值将严重度分为,4,个等级,COPD,的评估,GOLD 2011-P13,14,COPD,气流受限严重度的分级标准,严重程度,支气管扩张剂后,FEV,1,/FVC,FEV,1,占预计值,百分比,1,级（轻度,）,70%,80,2,级（中度）,70%,50,80,3,级（重度）,70%,30,50,4,级（极重）,70%,30,评估症状,采用肺功能检查评估气流受限程度,评估急性加重的风险,评估合并症,采用急性加重史和肺功能检查。,过去一年内发生,2,次或,2,次以上急性加重或,FEV,1,2,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1,CAT,2,CAT,10,症状,(mMRC,或,CAT,评分,),COPD,的综合评估,GOLD 2011-P15,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1,CAT,2,CAT,10,症状,(mMRC,或,CAT,评分,),如果,mMRC 0-1,或,CAT,2,或,CAT,10:,较多的症状,(B,或,D),首先评估症状,COPD,的综合评估,GOLD 2011-P15,16,风险,（气流受限的,GOLD,分级标准）,风险,(,急性加重史,),2,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1,CAT,2,CAT,10,症状,(mMRC,或,CAT,评分,),如果是,GOLD 1,或,2,期，,而且,每年没有或只有,1,次急性加重,:,低风险,(A,或,B),如果是,GOLD 3,或,4,期，,或,每年有,2,次或,2,次以上急性加重,:,高风险,(C,或,D),其次评估急性加重的风险,COPD,的综合评估,GOLD 2011-P15,16,评估风险时，根据,GOLD,分期或急性加重史，选择最高的风险,风险,(,气流受限的,GOLD,分级标准,),风险,(,急性加重史,),2,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1,CAT,2,CAT,10,症状,(mMRC,或,CAT,评分,),患者现在属于以下,4,个类别之一：,A:,较少的症状，低风险,B:,较多的症状，低风险,C:,较少的症状，高风险,D:,较多的症状，高风险,采用综合评估,COPD,的综合评估,GOLD 2011-P15,16,举例一,CAT,：,18,分，属于,B,组或,D,组,FEV1,：,45%,预计值，,GOLD 3,级，属于,C,组或,D,组,既往,12,个月有,3,次急性加重，属于,C,组或,D,组,该患者评估为,D,组患者,举例二,CAT,：,8,分，属于,A,组或,C,组,FEV1,：,75%,预计值，,GOLD 2,级，属于,A,组或,B,组,既往,12,个月有,2,次急性加重，属于,C,组或,D,组,评估风险时，根据,GOLD,分期,或,急性加重史，,选择,最高,的风险，所以该患者评估为,C,组患者,评估,COPD,合并症,COPD,患者发生以下疾病的风险升高：,心血管疾病,骨质疏松,呼吸道感染,焦虑和抑郁,糖尿病,肺癌,这些合并症会影响死亡率和住院率，应定期检查有无这些合并症，并给予合理的治疗。,GOLD 2011-P14,减轻症状,改善运动能力,改善健康状态,短期目标减轻症状,COPD,的稳定期管理目标,26,预防疾病进展,预防和治疗急性加重,降低死亡率,长期目标降低风险,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,COPD,稳定期的治疗,I,级,:,轻度,II,级,:,中度,III,级,:,重度,IV,级,:,极重度,FEV,1,80%,预计值,50%FEV1FEV150%,预计值,FEV130%,预计值,or FEV1 2/,年,GOLD 3,吸入激素,/,长效,2,受体激动剂,or,长效抗胆碱能药物,吸入激素,/,长效,2,受体激动剂,or,长效抗胆碱能药物,GOLD 2,2,次,/,年,GOLD 1,短效,2,受体激动剂,or,短效抗胆碱能药物,prn,mMRC 0-1,CAT 2,CAT 10,A,C,B,D,29,支气管扩张剂,吸入型抗胆碱能药物,吸入型,2,受体激动剂,吸入型抗胆碱能药与吸入型,2,受体激动剂 联用,茶碱类药物,短效,长效,万托林气雾剂,沙美特罗,福莫特罗,可必特气雾剂,氨茶碱,缓释茶碱,多索茶碱,异丙托溴铵气雾剂,噻托溴铵干粉吸入剂,稳定期,COPD,治疗策略,（短效）,（长效）,1.,仅适合于,FEV,1,50%,预计值（,III,级和,IV,级）,2.,有临床症状以及反复加重的患者,联合吸入糖皮质激素和支气管扩张剂比各自单独使用效果好,舒利迭,(,沙美特罗,+,氟替卡松,),信必可,“,都保,”,（福莫特罗,+,布地奈德）,稳定期,COPD,治疗策略,吸入激素的适应证,舒利迭（沙美特罗替卡松吸入剂）,:,最大程度实现,COPD,的管理目标,49,全面控制,COPD,获得,当前症状,预测因子,未来风险,通过以下因素评估,通过以下因素评估,症状,急性加重,控制,减少,运动耐量,生活质量,未来风险,疾病进展,死亡率,更多循证依据支持使用舒利迭,50/500,治疗,COPD,TRISTAN,研究,TORCH,研究,中国注册临床 研究,Calverley PM,et al.,N Engl J Med.2007;356:775-89.,Calverley P,et al.,Lancet.2003;361:449-56.,Zheng JP,et al.,Chest.2007;132:1756-63.,51,COPD,病情持续进展的慢性病,症状,&,体征,无症状,进行性呼吸困难,全身疾病,共病,呼吸衰竭,死亡,FEV,1,（,%,预计值）,年龄（岁）,急性加重,I,级,II,级,III,级,IV,级,100,80,50,30,25,50,75,Donaldson GC.Thorax2002;57:847-853,Silverman EK.Proc Am Thor Soc2007;4:586-590,COPD,需要终身治疗有起点，没终点,气道炎症的持续性以及疾病进展性均决定需要终身治疗,循证依据显示，长期治疗可显著延缓疾病进展，改善生活质量，降低死亡率,无循证证据支持任何,COPD,药物减量治疗方案,COPD,治疗需要长期规律地用药,急性加重定义,AECOPD,新 定 义,：,COPD,急性加重是指一种急性起病的过程，其特征是患者,呼吸系统症状恶化,，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。,GOLD,修订版,2011,症状加重和,肺功能恶化,生活质量降低,经济负担加重,肺功能,下降加速,死亡率增加,急性加重,Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.P40,COPD,急性加重的危害,35,COPD,急性加重的病因,病毒感染,细菌感染,吸入物刺激（环境）,药物治疗中断,控制性氧疗,支气管扩张剂,吸入型短效,2,激动剂和,/,或抗胆碱能药,静脉应用茶碱类,糖皮质激素,如患者耐受，口服泼尼松,30,40 mg/,日，或相等剂量的短效静脉糖皮质激素滴注。,7,10,天,应用雾化吸入支气管扩张剂和糖皮质激素,COPD,急性加重期的治疗,抗生素应用指征：,COPD,急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在,COPD,加重期治疗中具有重要地位。,当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰,时，应用抗生素。,如果临床稳定可在,3-5,天静脉给药可改为口服给药。,抗菌治疗疗程为,7-10,天,COPD,急性加重期的治疗,COPD,急性加重期的治疗,任何时候：,监测液体、电解质平衡和营养状态。,对卧床,、,RBC,增多及脱水,无论有无血栓栓塞性,疾病，均应使用肝素治疗。,注意积极的痰液引流,机械通气：无创、有创,小 结,COPD,定义、机制及病理生理,COPD,的定义首次加入急性加重和合并症,COPD,是炎症为核心的多因素疾病，炎症驱动疾病进展,COPD,疾病负担和危害、危险因素,在世界范围，,COPD,病死率居高不下,在中国诊断、治疗不足,患者认知也不够,COPD,诊断及评估、鉴别诊断,COPD,可以临床诊断，但需要肺功能确诊,COPD,的评估包括：气流受限程度；症状；急性加重风险；合并症四个方面,COPD,的治疗,稳定期根据不同分级情况给予支气管扩张剂和吸入激素的治疗。,COPD,中医治疗特色,辨证使用中药汤剂,稳定期,肺肾气虚证,肺脾气虚证,肺肾阴虚证,急性发作期,寒饮射肺证,痰热壅肺证,阳虚水泛证,COPD,中医治疗特色,三伏贴疗法,“,冬病夏治,”,疗法是我国传统中医药疗法中的特色疗法，它是根据,黄帝内经,中,“,春夏养阳,”,的原则，结合穴位敷贴疗法，在人体的穴位上进行药物敷贴，以鼓舞正气，从而达到防治疾病的目的。,适应症：慢性咳喘为特征的呼吸系统疾病：过敏性鼻炎、咽炎、支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺部疾病、反复呼吸道感染等、易感冒。,药物组成：白芥子、细辛、元胡、甘遂等。,时间：在每年三伏、三九敷贴，三年以上疗效稳定。,三伏贴,COPD,中医治疗特色,COPD,中医治疗特色,膏方,冬令进补的最佳选择,以中医辨证为基础,讲究,“,一人一方，量体裁衣,”,由临床经验丰富的中医师根据每个人不同的病情和体质开出的最具有个性化的调养佳品，有保健治病双重功效,。,服用时间：,膏方以冬至日起五十天左右为最佳时间。慢性病一年四季均可服用。,适应症：,适合于亚健康人群，慢性病人，老年人，女性及大病、重病、术后、产后的调养以及易患呼吸道疾病和营养不良的,4,岁以上的儿童。,膏方,膏 方,黄芪,120,白术,100,白勺,100,防风,80,茯苓,120,苏子,100,苍耳子,60,芦根,150,北沙参,100,贝母,60,桑白皮,100,黄芩,100,女贞子,100,旱莲草,100,浮小麦,100,百合,150,桔梗,50,辛夷花,100,鱼腥草,150,紫苑,100,款冬花,80,山药,300,大枣,250,炙鸡内金,100,乌梅,100,陈皮,80,砂仁,30,阿胶,100,黄明胶,50,冰糖,500,黄酒,100,膏方举例,早发现、早治疗,“,慢性阻塞性肺病,”,我们共同努力！,起效快,-3-5,分钟,疗效高,-5,分钟内肺功能改善一半,药力持久,-,持续,6,小时,*,副作用少,快速缓解 无抗炎作用,万托林气雾剂,吸入型,2,受体激动剂,（化学名：沙丁胺醇气雾剂）,爱全乐气雾剂,化学名：,异丙托溴铵气雾剂,布地奈德气雾剂,布地奈德干粉吸入剂,世界上第一个复方制剂,主要成份：沙美特罗,+,氟替卡松三种配方：,50/100,g,;50/250,g,；,50/500,g,用量：一次一吸；一日两次,