预防心衰发生-高血压治疗的重要策略.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,预防心衰发生,-,高血压治疗的重要策略,内容提要,2,1,心力衰竭现状及,2009AHA,心衰指南更新,预防心衰发生，高血压治疗重要策略,内容提要,依据指南合理使用,ARB,防治心衰,心力衰竭定义及分期,心衰机制及治疗模式的转变,定义,分期,心衰,AB,期治疗（早期预防）,心衰,C,期治疗,LVEF,降低,LVEF,正常,心衰,D,期（晚期）治疗,心衰住院治疗（指南新增内容）,心力衰竭,心力衰竭的定义,由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征。心力衰竭是一种复杂的临床综合征，结构性心脏病可损害心脏功能，使静脉压增高,心力衰竭是一种症状性疾病,通常出现心律失常、骨骼肌萎缩、组织充血、水钠潴留、贫血和组织充血，尤其是在疾病后期,心力衰竭是一种不断发展的疾病,心力衰竭的死亡率较高，,5,年生存率与恶性肿瘤相仿,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,2009 ACCF/AHA,心衰分期,A,期,存在心衰危险因素,(,高血压、冠心病、糖尿病,),，但尚无结构性心脏病；无心衰症状,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,B,期,存在结构性心脏病变,(,即左室肥厚、射血分数降低、左室扩张,),，但仍无心衰,症状,C,期,存在结构性,心脏病，,并且有,心力衰竭,的症状,D,期,需要采取特殊治疗,(,如,LVAD,、心脏移植等,),的重症心力衰竭,0.2%,11.8,%,34,%,22,%,D,C,B,A,顽固性,既往、目前有心衰症状,结构性心脏病,LVH,、,MI,、,LVEF,降低、心腔扩大、心脏瓣膜病,高危患者,Ammar KA,et al.Circulation 2007;115(12):1563-70.,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,高血压、糖尿病、冠心病、家族病史、心脏毒性药物,各期心衰的患病情况,2029,例来自明尼苏达州的居民，年龄,45,岁，中位随访,5.5,年,各期,心衰患者的预后情况,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0.0,生存率,生存期(年),1,2,3,4,5,6,7,8,0,A,B,C1,C2,D,Log-rank p45%(地高辛),CHARM“preserved”(坎地沙坦),PEP-CHF(培哚普利),I-Preserve(厄贝沙坦),NHLBI TOPCAT,试验,(螺内酯),2009 ACCF/AHA,心衰,D,期治疗,D,期,需要采取特殊措施的顽固性,HF,患者：,最大,剂量药物治疗情况下，静息时仍有明显症状,(,例如：需要反复住院治疗，或无特殊治疗措施不能安全出院,),目标：,A,、,B,和,C,期的合适,措施,重新确定适宜的护理级别,可选择：,临终关怀机构,非常规治疗措施,心脏移植,长期应用正性肌力药物,永久性机械辅助,试验性手术,/,药物,合并疾病与,HF,合并症,对预后或生活质量的影响,心肌缺血,导致左室功能不全,房性心律失常,使症状恶化，心功能下降。,贫血,常见。对预后不利，加剧症状。,睡眠呼吸暂停,常见。伴有心律失常、肺动脉高压、双室功能障碍。,甲状腺疾病,无论甲减或甲亢均可引起,HF,恶化。,抑郁症,常见。导致症状恶化、且较难阐释。,关节炎,使用非甾体类抗炎药可导致,HF,和肾功能不全恶化。,万络,(,Vioxx,),因心血管事件增加而退市。,糖尿病,伴有冠心病和高脂血症。治疗,(,二甲双胍和噻唑烷二酮类,),使,HF,病情复杂化。,高脂血症,伴有,CAD,。他汀类药物很重要？,勃起功能障碍,常见。伴有抑郁、依从性不良。生活质量恶化。,2009 ACCF/AHA,心衰指南,心衰,D,期患者的治疗建议,a b ,建议仔细识别和控制顽固性终末期心衰患者的体液潴留。,无修改,a b ,建议对可能适合的顽固性终末期心衰患者进行心脏移植。,无修改,将终末期心衰患者纳入专门从事顽固性心衰治疗的心衰计划是有益的。,a b ,无修改,a b ,已采用所有建议的治疗后顽固性终末期心衰患者仍持续存在严重症状时应与患者及家属商议选择临终关怀。,无修改,2009 ACCF/AHA,心衰指南,心衰,D,期患者的治疗建议,a b ,应当告知已植入除颤器的顽固性终末期心衰患者可选择关闭除颤功能。,无修改,a b ,经严格选择、估计药物治疗,1,年死亡率大于,50,的顽固性终末期心衰患者考虑永久性或“终身”左室辅助装置治疗是合理的。,无修改,对顽固性终末期心衰患者可考虑持续静脉输注正性肌力药物以缓解症状。,无修改,a b ,a b ,不建议对顽固性终末期心衰患者常规间歇输注,血管活性药物,和正性肌力药物。,有修改,晚期心力衰竭：,已接受,ACEI/ARB+,受体阻滞剂治疗,若正使用,ACEI,，则加用,ARB,加用螺内酯,CRT/ICD,评估,疾病管理,可考虑使用肼屈嗪,-,硝酸酯类,心脏移植,心室减缩整形术,纠正贫血或睡眠障碍,静注正性肌力药或,BNP,超滤,机械性循环支持装置,医院,急诊室,诊断,住院,CCU?,紧急治疗,评估,CCU,远程监护,静注药物,口服药物,左室功能,超声和,/,或导管检查,?,其他评估,彻底治疗,出院,口服药物,其他治疗,?,其他评估,患者宣教,随访,疾病管理,出院后,早期,用药正确吗？,剂量滴定,患者宣教,疾病管理,连贯性治疗设施？,门诊,用药正确吗？,剂量正确吗,?,容量状况,重新评估,EF,治疗器械,?,自我管理,?,其他问题,?,HF,治疗的连贯性,可靠的治疗：不遗漏任何步骤,Fonarow GC Rev Cardiovasc Med.2006;7:S3-11,内容提要,依据指南合理使用,ARB,防治心衰,心力衰竭定义及分期,心衰机制及治疗模式的转变,总结,定义,分期,心衰,AB,期治疗（早期预防）,心衰,C,期治疗,LVEF,降低,LVEF,正常,心衰,D,期（晚期）治疗,心衰住院治疗（指南新增内容）,分期和步骤：收缩性HF的治疗,Revised August 2005 from Jessup M,Brozena S.NEJM 2003;348:2003,A,期,高危无,心衰,症状,B期,有结构性心脏病，无心衰,症状,C,期,有结构性心脏病，既往或,目前有,心衰症状,D,期,顽固性心衰症状，需要特殊干预,临终关怀,VAD,治疗,正性肌力药，奈西利肽,短期应用正性肌力药或奈西利肽,短期应用正性肌力药或奈西利肽,醛固酮拮抗剂,如合适，,CRT,、,ICD,治疗,限钠、利尿,所有患者均使用,ACEI,和,BB,，患者是否适合手术治疗？,.,ACEI,，若不耐受,ACEI,则用,ARBs,，如有,MI,或,LVEF,降低，则用,BB,治疗高血压、糖尿病、冠心病、血脂异常，采用,ACEI,或,ARB,减少危险因素，患者和家庭宣教,添加全新章节,急性心衰住院患者的处理。包括明确病因，制定诊断治疗策略，帮助患者成功转为家庭护理等多个方面。,关于肼屈嗪及二硝酸异山梨酯临床应用的注意事项,简化埋藏式心律转复除颤器（,ICD,）的应用信息,阐明心衰合并房颤患者的治疗目标,慢性心力衰竭诊断治疗指南,.,中华心血管病杂志,.2007;35(12,）,:1076-95,2009,年,ACC/AHA,美国心衰指南,更新部分,(,与,2005,年相比,),内容提要,2,1,心力衰竭现状及,2009,心力衰竭指南,预防心衰发生，高血压治疗重要策略,2009ACC/AHA,心衰指南,把心衰分为,ABCD,四个阶段，早期预防心衰发生,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,强调从危险因素开始早期预防心衰发生的重要性,2007,中国心衰指南,把心衰分为,ABCD,四个阶段，早期预防心衰发生,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,强调从危险因素开始早期预防心衰发生的重要性,心力衰竭,-,心血管事件链的最后阶段,Dzau V,et al.Am Heart J 1991;121:1244-63.,Dzau V,et al.Circulation 2006;114:2850-70.,危险因素,高血压,糖尿病,动脉粥样硬化,左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性,心力衰竭,心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭,高血压是心力衰竭发生的危险因素,目前全球有高血压患者约,10,亿，其中发达国家约,3.5,亿，发展中国家约,6.5,亿；预计到,2025,年，全球将有高血压患者,15.6,亿,我国成人高血压患病率为,18.8,，估计全国有高血压患者,1.6,亿,高血压是心衰的主要危险因素，,大约,2/3,的心力衰竭患者有高血压病史（,2007,中国心衰诊疗指南）,Framingham,心脏研究表明，在新发生的心衰患者中，有,91%,的患者在出现心力衰竭前已患有高血压,Kearney PM,et al.Lancet.2005;365(9455):217-23.,中国高血压防治指南（,2005,年）,华琦,等,.,中国心血管病研究杂志,2006;4(8):561-4.,Levy D,et al.JAMA.1996;275(20):1557-62,预防心衰，高血压治疗的重要策略,2005,中国高血压指南指出：,有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高,6,倍,2008 AHA,心力衰竭预防共识指出：,高血压是冠心病和心力衰竭最重要的危险因素之一，使心力衰竭危险增加,2-3,倍,1.,中国高血压指南（,2005,年）,2.Schocken DD,et al.Circulation 2008;117(19):,2544-65.,吸烟,血脂异常,重构,/,纤维化,糖尿病,肥胖,危险因素,左心室结构异常,亚临床,左心室功能障碍,临床,心力衰竭,数年,/,数月,数年,高血压,心肌细胞凋亡,/,有功能心肌细胞数量减少,LVH,心力衰竭,收缩,/,舒张功能障碍,高血压,心脏功能障碍,心衰或,死亡,死亡,心肌纤维化,终末期,心力衰竭,RAAS,和交感神经系统兴奋性,神经内分泌和细胞因子激活,（,NE,、,Ang,、醛固酮、加压素、内皮素、,TNF,）,长期、慢性激活,因此，阻断神经内分泌的过渡激活（包括,RAS,激活）是防治心力衰竭的重要措施,促进,心肌重构,，加重心肌损伤和心功能恶化,恶性循环,短期,维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用,初始的心肌损伤,RAAS,激活在,心力衰竭,的发生发展中起重要作用,心功能失代偿，导致心力衰竭发生,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095,高血压,等危险因素,2009 ACC/AHA,心衰,A,阶段治疗,控制危险因素，预防心力衰竭,心衰,A,期治疗的目的是防止心肌结构发生改变，预防心衰发生,控制危险因素,控制高血压,-,高品质降压,改善糖代谢,改善血脂紊乱,其他,早期检测心脏结构异常,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,2009 ACC/AHA,心力衰竭诊疗指南更新推荐,ARB,用于预防心力衰竭,ARB,有助于预防高心衰风险患者心衰的发生,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,有效降压可以减少心衰发生率约,50%,氨氯地平,5-10mg(n=145),代文,80-160mg(n=146),0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,24,周血压较基线变化值,（,mmHg,）,-11.2,-11.6,收缩压 舒张压,-6.6,-6.5,治疗,24,周后，代文,组与氨氯地平组收缩压和舒张压降低的幅度无显著性差异,P=NS,P=NS,高品质降压,强效性,代文,降压疗效与氨氯地平相当,Viberti et al.Circulation 2002;106:672-678,多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，研究纳入,291,例伴高血压的,2,型糖尿病患者，随机分为代文组和氨氯地平组，共随访,24,周。,比较代文,、氯沙坦、厄贝沙坦和坎地沙坦的降压疗效,研究目的,:,评估缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦和坎地沙坦对血压的影响,试验设计,随机、双盲、交叉研究（意大利），为期,58,周,研究对象：,40,例轻至中度高血压患者，,90mmHg,舒张压,90mmHg,或下降值,10mmHg,），则剂量加倍。每个治疗期,12,周，经,2,周安慰剂洗脱后，换用另外,1,种药物再治疗,12,周。,Fogari et al.Curr Therapeut Res 2000;61(10):669-79.,氯沙坦,50mg/d,坎地沙坦,8mg/d,厄贝沙坦,15,0mg/d,代文,80mg/d,0,4,16,18,30,32,34,46,58,周,安慰剂,洗脱入组,安慰剂,安慰剂,安慰剂,研究结果：代文,80mg,的降压疗效优于氯沙坦,50mg,，与厄贝沙坦,150mg,相当,血压较基线平均变化值,（,mmHg,）,0,-3,-6,-9,-12,-15,-10.8,-7.9,收缩压 舒张压,-13.8,-9.8,-14.1*,-9.9*,-9.9*,-6.9*,所有治疗组与基线相比,P0.01,；*,P0.05 vs,代文；*,P=NS vs,代文,坎地沙坦,8mg/d,代文,80mg/d,厄贝沙坦,150mg/d,氯沙坦,50mg/d,Fogari et al.Curr Therapeut Res 2000;61(10):669-79.,17,例接受起始剂量治疗的患者的亚组分析,代文,是,ARB,中强效降压的代表，其降压的强效性未被其他,ARB,超越,高品质降压,强效性,13,110,例高血压患者，,ARB,降压疗效,Meta,分析,2009 blackwell Publishing Ltd Int J Clin Pract,May 2009,63,5,766-775,代文降压疗效未被同等剂量的其他,ARB,超越,证实代文,80 mg,160 mg,320 mg,具有强剂量依赖性,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,2,周,4,周,(,p0.001),(,p0.05),谷峰比值,代 文,氯沙坦,n=40,MAP,0.58,0.25,0.52,0.64,高品质降压,长效性,代文,谷峰比值显著大于氯沙坦,谷峰比,值：降压的谷效应值与峰效应值之间的比值。是长效降压的指标。,Fogari et al.Curr Therapeut Res 1999;60(4):195-206.,前瞻性、开放、盲终点、交叉、随机对照试验，,40,例轻至中度原发性高血压患者，随机分为代文组和氯沙坦组，治疗期,4,周，安慰剂洗脱期,2,周,高品质降压,平稳性,代文,平滑指数显著高于氯沙坦和替米沙坦,代文,组,SBP,和,DBP,的平滑指数，在,2,周和,4,周时均显著高于氯沙坦和替米沙坦,P0.001 vs.,氯沙坦和替米沙坦；*,P0.01 vs.,氯沙坦和替米沙坦,代文,、氯沙坦和替米沙坦治疗,2,周和,4,周后，,收缩压（,SBP,）和舒张压,(DBP),的平滑指数（,SI,）,0,0.25,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,2,周,4,周,2,周,4,周,SBP,DBP,1.19*,0.70,0.61,1.29*,0.98,1.04,0.83,0.72,1.18,1.29,1.40*,1.45*,平滑指数,代文,氯沙坦,替米沙坦,平滑指数：给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的指标,Fogari et al.Curr Therapeut Res 2002;63(1):1-14.,13.1%,代文组,(n=7,649),16.4%,氨氯地平组,(n=7,596),代文,目前唯一与,CCB,相比显著降低高危高血压患者新发糖尿病风险的,ARB,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,新发糖尿病率,(%),23%,p0.0001,Julius et al.,Lancet,2004;363:2022-2031,15,245,例,高血压高危患者,，平均随访时间,4.2,年,2009 ACC/AHA,心衰,B,期治疗,预防心血管事件，预防心力衰竭,心衰,B,期治疗目的是改善心室重构，预防心衰的发生,继续,A,期治疗措施,预防心血管事件,减轻左室肥厚,改善左室重构,预防心力衰竭发生,改善心梗后转归,其他,早期检测心力衰竭,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,研究目的,评价代文和氨氯地平对高血压患者左室肥厚的影响,研究对象,随机入选,100,例伴左室肥厚的高血压患者，平均年龄,63,岁，血压,140/90 mmHg,试验设计：,前瞻性、随机、双盲研究，安慰剂导入期,4,周，随访,8,个月,主要终点：,左心室质量变化,次要终点：,单核细胞活性氧簇形成及,CRP,水平变化,治疗方案：,双盲安慰剂导入期4周，随机接受,代文,80mg或氨氯地平5mg治疗8个月,Yasunari K,et al.,JACC,2004;43:2116-23,评价代文,和氨氯地平对高血压患者左室肥厚的影响,代文,显著降低左心室重量指数，减轻左室肥厚,Yasunari,et al.,JACC,2004;43:2116-2123,8,个月时,LVMI,较基线平均 变化率,(%),代文,80 mg/d,(n=50),-16.0%,氨氯地平,5 mg/d,(n=50),-1.2%,-16.0,-12.0,-8.0,-4.0,0.0,P0.01,两治疗组血压控制相同，代文较氨氯地平显著降低左心室重量指数，说明代文改善左室肥厚的作用独立于降压之外,Wong et al.,JACC,2002;40:970-975.,代文,显著降低左室舒张期内径，改善左室重构,左心室舒张期内径变化,(cm/m,2,),-0.12,-0.08,-0.04,0.00,4,个月,p=0.00006,12,个月,p=0.00032,18,个月,p=0.00001,24,个月,p=0.03176,患者例数,2244 2293 1954 2020 1440 1538 967 993,随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，纳入,5010,例心力衰竭患者，安慰剂导入期,2-4,周后，在标准抗心衰治疗基础上加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访,23,个月（,Val-HeFT,超声心动图研究）,安慰剂组,(n=2,499),代文组,(n=2,511),代文,预防心衰发生显著降低高危高血压患者初发心衰风,险,37%,Julius et al.,Hypertension,2006;48:385-391.,月,0612182430364248546066,事件率,(%),代文,80-160mg,氨氯地平,5-10mg,RR=,0.63;95%Cl=0.46-0.86,0,1,2,3,4,5,6,37%,p=0.004,双盲、活性药物对照、平行组研究，纳入,7,080,例高危高血压患者，分别接受代文或氨氯地平单药治疗，根据血压调整剂量，平均随访,3.2,年（,VALUE,研究亚组分析）,初发心衰,风险降低,尽管血压优势在氨氯地平组，但代文组仍较氨氯地平组显著降低初发心衰风险,37%,，提示代文具有独立于降压之外的预防心衰的作用,代文,显著降低心梗后高危患者死亡率,25%,死亡率危险比,利于有效药物,利于安慰剂,0.5,1,2,三项研究的联合死亡率,TRACE,SAVE,AIRE,VALIANT,(,归因分析,),缬沙坦可保留卡托普利,99.6%,的生存利益,25%,Pfeffer et al.N Engl J Med,2003;349:1893906.,2009 ACC/AHA,心衰,C,期治疗,预防心血管事件，预防心力衰竭,心衰,C,期治疗目的是改善心衰转归，降低死亡率,继续,A,、,B,期治疗措施,改善心衰转归，降低死亡率,改善心脏功能和心衰症状,降低因心衰再住院率,降低心衰死亡率,其他,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,代文,显著降低心衰患者因心衰住院危险,27.5%,0,65,70,75,80,85,90,95,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,100,p0.00001,月,无事件概率（,%,）,27.5%,代文组（,n=2511,）,安慰剂组（,n=2499,）,Cohn et al.,N Engl J Med,2001;345:1667-1675.,0,65,70,75,80,85,90,95,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,缬沙坦,安慰剂,100,*p,=0.009,月,无事件概率,(%),13.2%,危险降低,*,Cohn et al.,N Engl J Med,2001;345:1667-1675.,代文,：第一个,被,证实对心衰患者具有长期益处的ARB,代文,降低全因死亡率与发病率联合终点,13.2%,代文,显著降低未服用,ACEI,的心力衰竭患者联合死亡率和发病率,44%,Maggioni et al.,JACC,2002;40:1414-1421,0.400,0.486,0.571,0.657,0.743,0.829,0.914,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,1.000,月,无事件概率（,%,）,代文组,(n=185),安慰剂组,(n=181),44%,366,例未服用过,ACEI,的心力衰竭患者,HR=0.56;95%Cl 0.39-0.81,p0.001,2009 ACC/AHA,心衰,D,期治疗,降低死亡率、延长生存期,心衰,D,期治疗目的是降低死亡率,继续,A,、,B,、,C,期治疗措施,心脏移植,左室辅助装置,静脉滴注正性肌力药,超滤法或血液透析,其他,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,心力衰竭,D,期患者预后极差，平均生存时间仅,3.4,个月,心力衰竭各期治疗药物的选择,药物,A,期,B,期,C,期,坎地沙坦,H,HF,依普沙坦,H,厄贝沙坦,H,DN,氯沙坦,H,DN CV Risk,奥美沙坦,H,替米沙坦,H,CV Risk:,未来心血管事件减少；,H:,高血压；,DN:,糖尿病肾病；,HF:,心力衰竭和,无症状左室功能障碍；,Post MI:,心梗后心力衰竭及其他心脏事件减少,缬沙坦,H,DN Post-MI Post-MI,HF,2009 ACC/AHA,心力衰竭诊疗指南更新：,代文,拥有最多适应症的,ARB,Hunt SA,et al.Circulation.2009;119(14):e391-479.,高血压是心力衰竭最重要的危险因素之一，预防心力衰竭发生应作为高血压治疗的重要策略,RAS,激活在左室肥厚、左室重构以及心衰发生发展中起重要作用，阻断,RAS,激活是逆转左室重构、防治心力衰竭的重要措施,2009ACC/AHA,心力衰竭诊疗,指南更新,/2007,中国心衰指南将,心力衰竭分成,ABCD,四期，强调应该从高血压等危险因素开始全面预防心力衰竭的发生,结束语,总结,代文,从高血压等危险因素开始，全面预防心衰发生,强效长效平稳高品质降压,减轻左室肥厚，改善左室重构,预防高危高血压患者心衰发生,代文,是目前唯一同时拥有,FDA,批准的高血压、心衰及心梗后适应症的,ARB,谢谢！,