子宫内膜癌NCCN指南解读.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,子宫内膜癌,2014,年,NCCN,指南解读,复旦大学附属妇产科医院,刘惜时,2014.5.17,www.nccn.org,前言,内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之一。,近年来，发病率有上升趋势子宫,2013,年美国新发病例：,49560,例，死亡：,8190,例。,肥胖人群增多，预期寿命延长，使得子宫内膜癌的发病率较以往增加,新增死亡人数,（,原因,：晚期、高危病理类型及年老患者的比例增加）,新时期所面临的挑战：,改善预后，延长患者生存期,规范化治疗、个体化治疗,循证医学证据,NCCN,（,National Comprehensive Cancer Network,）指南是目前较为权威的基于循证医学的规范解读,NCCN,指南依据,子宫内膜癌,2010 FIGO,分期,肿瘤局限于子宫体,a,肿瘤浸润深度,1/2,肌层,b,肿瘤浸润深度,1/2,肌层,肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延,肿瘤局部和,(,或,),区域扩散,a,肿瘤累及浆膜层和,(,或,),附件,b,阴道和,(,或,),宫旁受累,c,盆腔淋巴结和,(,或,),腹主动脉旁淋巴结转移,c,1,盆腔淋巴结阳性,c,2,腹主动脉旁淋巴结阳性和,(,或,),盆腔淋巴结阳性,肿瘤侵及膀胱和,(,或,),直肠黏膜，和,(,或,),远处转移,a,肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜,b,远处转移，包括腹腔内和,(,或,),腹股沟淋巴结转移,子宫内膜癌标准诊治流程,初诊评估：,病史、体格检查,血常规,子宫内膜活检,胸片,可选择,肝肾功能,基因检测（,70y,）：,LVSI,；深肌层浸润；病理分级,辅助化疗,针对有高危因素患者，术后辅助放化疗可以改善患者的,PFS(,证据级别：,2B,），但不能改善总生存期,需化疗的高危因素：病理高级别；深肌层浸润，,LVSI,，特殊病例类型（浆液性腺癌，透明细胞癌）,GOG249/PORTEC-3,：现进行中，探讨辅助化疗对高级别、侵袭性早期内膜癌患者的 疗效,G1,G2,G3,IA,无高危因素,观察,观察或,VBT,观察或,VBT,有高危因素,观察或,VBT,观察或,VBT,和,/,或盆腔放疗,*,观察或,VBT,和,/,或盆腔放疗,*,IB,无高危因素,观察或,VBT,观察或,VBT,观察或,VBT,和,/,或盆腔放疗,*,有高危因素,观察或,VBT,和,/,或盆腔放疗,*,观察或,VBT,和,/,或盆腔放疗,*,盆腔放疗和,/,或,VBT,化疗,II,VBT,和,/,或盆腔放疗,VBT+,盆腔放疗,VBT+,盆腔放疗,化疗,VBT:vaginal brachytherapy,，阴道内近距放疗,*,盆腔放疗：证据级别,2B,I B,期：必须有放疗,化疗,II,期：,G1,无宫旁转移，切缘阴性：也可以观察，其他都需要放化疗,I,、,II,期子宫内膜癌的辅助治疗（,2,）,保留生育功能的处理共识,入组依据,较,年轻，,诊刮病理：内膜样，,IA,G1,，高分化,MRI(,推荐）或经阴道超声提示：病灶局限于子宫内膜（,ie,，,Ia,期病变）,影像学除外转移病灶,无药物治疗或怀孕禁忌症,知情同意：保留生育功能治疗并非子宫内膜癌的标准治疗方式,治疗前咨询不孕不育专家,考虑基因检测,连续孕激素治疗,甲地孕酮,甲羟孕酮,左炔诺孕酮,IUD,每,3-6,个月行子宫内膜活检（诊刮或内膜活检）,6,个月后，完全逆转,6,个月以后仍是子宫内膜癌,全子宫,/,双附件,+,手术分期,尽快怀孕（继续每,3-6,月监测随访）,（妊娠率,35%,）,在分娩后,或内膜活检发现有疾病进展时行全子宫,/,双附件,+,手术分期,*复发率,35%,）,治疗方案,随访监测,注解：,分化差、浆乳暂不推荐,有乳腺癌高危因素、禁忌症者注意,保留卵巢及,HRT,的处理共识,保留卵巢的处理共识,研究表明：,IA,IB,期绝经前子宫内膜癌患者,保留卵巢并不会增加肿瘤相关的,死亡率（随访,16,年资料）,Wrighr JD,Buck AM,，,Shah M,，,et al.Safety of ovrian preservation in premenopausal women with endometrial cancer.J Clin Onol 2009;27:1214-9.,HRT,的处理共识,总体有争议,低危患者可以使用,如已有辅助治疗，建议,6-12,个月后再,HRT,推荐使用,SERMs,及植物雌激素,分期不全的子宫内膜癌处理原则,手术分期不全,IA,期，,G1-2,（局限于内膜,）,IA,期，,G1-2,（,50%,肌层浸润,）,IA,期，,G3,IB,期,II,期,观察,影像学检查,影像学：阴性,观察或,VBT,盆腔放疗,影像学：可疑,/,阳性,考虑再次手术分期（证据级别,3),影像学检查,影像学：可疑,/,阳性,再次手术分期,根据分期，加以辅助治疗,未再次手术分期,盆腔放疗,+VBT,腹主动脉旁放疗（,G3,，,化疗）,阴性,关于淋巴清扫术的争议（,1,）,背景：,既往对所有期别患者均推荐行完全面、标准化的淋巴清扫术（包括,PLN,和,PAN),疑问：,是否存在过度治疗（,over-treatment,）？,来自临床研究的争议,某些回顾性研究提示全面清扫术可能有益（,Havrilesky LC,et al.Gynecol Oncol 2010,Todo Y,et al.Lancet 2010,）,尚无,RCT,支持行全面的淋巴清扫术（,Kumar,S,et al.Gynecol Oncol 2013),来自欧洲的两项,RCT,发现：全面淋巴清扫术不能改善子宫内膜癌患者的预后，但淋巴清扫术,l,能发现那些有淋巴结转移的患者，以指导术后辅助治疗（,Kitchener H,，,et al.Lancet 2009;Benedetti et al.J Natl Cancer Inst 2008,）,NCCN,共识：,选择性的行全面淋巴清扫术,根据术前及术中检查发现，决定是否行淋巴清扫术及淋巴清扫术的范围（,PLN,或,PLN&PAN),下列情况为转移低风险（无需淋巴清扫）：,1,）肌层浸润深度,50%,2,）癌灶大小,2cm,3,）分化良好（,G1-2)(,注：有时上述信息很难在手术中获得）,关于淋巴清扫术的争议（,2,）,腹主动脉旁淋巴清扫术（,PAN),：,存在争议,对,PLN(-),患者是否行,PAN,存在争议,数据显示：在肠系膜下动脉水平以上,LN,转移率高，因此有必要对高危患者行,PAN,，清扫,LN,至肾静脉水平,推荐行,PAN,高危因素包括,：深肌层浸润、高级别病变、特殊病理类型，如：浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤,前哨淋巴结活检术（,sentinel node mapping,）,适用人群：早期内膜癌患者可选择性行前哨淋巴结活检术，以评估盆腔淋巴结情况,理由：前哨淋巴结活检术的风险低于全面、标准的淋巴清扫术,微创技术在子宫内膜癌治疗中的地位及争议,(1),现状：,腹腔镜下盆腔及腹主动脉旁淋巴清扫术已在很多医院推广，尚需长期随访才能与传统开腹手术进行疗效比较,临床研究证据：,GOG-LAP2,（,III,期,临床试验）,目的：比较腹腔镜和开腹手术在治疗早期内膜癌患者中的疗效,对象：共纳入,2616,例,I-IIA,期内膜癌患者,方法：按腹腔镜手术和开腹手术,2:1,的比例随机入组,结果,：腹腔镜组：,26%,的患者需中转开腹（因为视野暴露差、出血、转移性癌或,BMI,高）,晚期患者检出率：腹腔镜和开腹组无差异,未切除淋巴结率（,PAN/PLN,）：腹腔镜组显著高于开腹组（,8%vs 4%,，,P0.0001),术后恢复、住院天数：腹腔镜组显著优于开腹组,复发率：腹腔镜组：,11.4%,，开腹组：,10.2%,5,年生存率：两组均为,84.8%,结论：开腹手术仍适用于某些特定情况：年长，子宫非常大，或某些有转移的患者,微创技术在子宫内膜治疗中的地位及争议,(2),机器人手术（,Robotic surgery,）,欧美国家用于某些子宫内膜癌患者的初治手术,机器费用及维护成本高,缺乏大样本、远期随访数据,鉴于它较传统腹腔镜所具有的优势，它已被迅速推广应用于子宫内膜癌患者的微创手术治疗，尤其适用于肥胖患者。,特殊病理类型的子宫内膜癌,浆液性腺癌（浆乳）、透明细胞腺癌、癌肉瘤,高度恶性，早期亦发生子宫外转移,诊断：,临床表现：盆块、绝经后阴道流血、宫颈细胞学异常或腹水,辅助检查：,CA-125,，,MRI/CT,，,PET,治疗：,不推荐保留生育功能的手术,首次治疗：全子宫,/,双附件,+,全面手术分期,+,腹腔液,/,腹水细胞学检查,+,大网膜,/,腹膜活检,+,瘤体减灭术,辅助治疗：个体化,IA,期，无肌层浸润：,1,）观察,2,）化疗,3,）肿瘤靶向放疗,其余期别：化疗,肿瘤靶向放疗,不同病理类型，化疗方案不同：浆乳、透明,TP,癌肉瘤,ISO+Paclitaxel,thanks,