TCACM 1315-2019 中医内科临床诊疗指南 阿尔茨海默病.pdf

ICS 11.120 C 05 团陈非示3住T/CACM 1315-2019 代替ZYYXH/T134-2008中医内科临床诊疗指南阿尔茨海默病Clinical guidelines for diagnosis and treatment of internal diseases in TCM Alzheimer s disease 2019-01-30发布2020-01 -01实施中华中医药学会发布T/CACM 1315-2019 目。吕本指南按照GB/1.1-2009给出的规则起草。本指南代替了中医内科常见病诊疗指南ZYYXH/T134-2008中医内科临床诊疗指南阿尔茨海默病，与ZYYXH/T134-2008相比主要的技术变化如下:一一增加了范围(见1); 一一增加了术语与定义(见2); 一一删除了西医诊断(见2008年版1.4) ; 一-增加了西医诊断(见3); 一一增加了体液检查(见3.4.1) ; 一一修改理化检查为辅助检查的内容(见3.4); 一一增加了基因检测(见3.4.5); 一一修改了其他生物学指标检测(见3.4.6); 一一增加了中医诊断(见4); 一一增加了病名诊断(见4.1) ; 一一增加了证候诊断(见4.1. 2) ; 一一增加了鉴别诊断(见4.2); 一-增加了临床治疗与推荐建议中治疗原则(见5); 一一修改了辨证论治证候及方药(见6); 一一删除了安神补脑液(见2008年版2.1) ; 一一增加了复方灰蓉益智胶囊(见6.1) ; 一-增加了肉灰蓉总音胶囊(见6.1) ; 一一删除了六昧地黄丸(见2008年版2.2); 一一增加了银杏叶片、参枝苓口服液(见6.5); 一一增加了补脾益肾汤(见6.2); 一-增加了醒脑散(见6.5); 一一增加了黄连解毒汤及天王补心丹(见6.4); 一一增加了对症治疗内容(见6.5); 一一修改了针刺治疗(见7); 一一增加了西医学治疗(见8); 一一增加了预防和调护内容(见9)0本指南由中华中医学会提出并归口O本指南主要起草单位:新疆维吾尔自治区中医医院、中国中医科学研究院西苑医院、北京中医药大学附属东方医院、上海中医药大学曙光医院、长春中医药大学附属二院、辽宁中医药大学附属二院、广东省人民政府机关门诊部、广东省中医院、新疆克拉玛依市人民医院、新疆乌鲁木齐市中医院、新疆库尔勒人民医院。本指南主要起草人:胡晓灵、张允岭、李跃华、赵翠霞、阿布都沙拉木阿布都热衣木、金香247 T/CACM 1315-2019 兰、庞辉群、孙莉、苏显红、王健、张瑞萍、张翠松、陈红霞、党晓玲、省格丽、万智。本指南于2008年7月首次发布，2019年1月第一次修订。248 T/CACM 1315-2019 引本指南为国家中医药管理局立项的2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目之一，项目负责部门为中华中医药学会，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和老年病、神经内科专家指导组的指导、监督下实施。修订过程与任何单位、个人元利益关系。本指南主要针对阿尔茨海默病，目前国内的ZYYXH/T134-2008中医内科常见病诊疗指南阿尔茨海默病为中华中医药学会于2008年颁布。本指南修订旨在对中医阿尔茨海默病的诊断及治疗做一次梳理，明确阿尔茨海默病的病名诊断、证候诊断、鉴别诊断及治疗规范，提供中医药的诊断和治疗建议，为中医临床提供参考。其主要目的是推荐有循证医学证据的阿尔茨海默病的中医诊断与治疗，规范中医临床诊疗过程。本指南由中华中医药学会组织，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导、中医老年病、神经内科专家指导组的指导、监督下实施，文献评价小组确定筛选证据的标准，并通过检索CNKI数据库，筛选出符合纳入标准的文献15篇，并进行文献质量评价及证据分级，根据证据级别达成专家共识，对有一定质量的文献提出推荐意见，制订出针对阿尔茨海默病的中医临床实践指南。本指南是根据中医对阿尔茨海默病的中医药临床研究成果并结合专家经验制订。针对的患者群体是表现以阿尔茨海默病为主症的患者，提供以中医药为主要内容的诊断、治疗及调护建议。249 T/CACM 1315-2019 中医内科临床诊疗指南阿尔茨海默病1 范围本指南提出了阿尔茨海默病诊断、辨证、治疗、预防和调护的建议。本指南适用于40岁以上人群阿尔茨海默病的诊断和防治。本指南适用于老年病科、脑病科、综合医院中医科等临床医师。2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南O2. 1 阿尔茨海默病Alzheimer s disease, AD 阿尔茨海默病IJ又称老年性痴呆，是一种病因不明的中枢神经系统进行性变性疾病。本病起病缓慢隐袭，皇进行性加重，主要表现为获得性认知功能障碍综合征。智能障碍包括记忆、语言、视空间功能不同程度受损，人格异常和认知(概括、计算、判断、综合和解决问题)能力降低，常伴行为和情感异常。患者日常生活、社交和工作能力明显减退，根据临床表现可分为早、中、晚期。本病发病率随年龄增长而增高，男性与女性经年龄校正的患病率相等。通常为散发，约5%有家族史，一般总病程为2-12年，多死于感染及衰竭，发病年龄越大存活时间越短，目前对本病尚无确切有效的治疗措施。本病属于中医学的痴呆病国家标准中医病症分类及代码(TCD编码):BNX100 范畴，现代中医称之为老年性痴呆2J多为年老心肝脾肾亏虚，运化精微元力，痰浊痕血火毒内生，髓减脑消，神明失养，神机失用所致。3 西医诊断:3. 1 诊断标准3J中国痴呆与认知障碍诊治指南(2015年版)中2014年国际工作组AD诊断标准，即IWG-2诊断标准，符合1，同时具有2中的一条以上。3. 1. 1 特定的临床表现存在早期显著的情景记忆损害(孤立存在或伴随其他认知行为改变，提示轻度认知功能障碍或痴呆综合征)，具有以下临床特征。一一患者本人主诉或知情者报告的记忆障碍，缓慢起病，逐渐进展，持续6个月以土。一一基于对AD具有高度特异性的情景记忆检查，如在有效编码前提下的线索提示或再认，证实海马性遗忘综合征的客观证据D3.1.2 体内阿尔茨海默病理证据a)脑脊液内A自1-42降低合并T-tau或P-tau升高。b)淀粉样蛋白PET示踪齐IJ滞留常增加。c)携带有AD常染色体显性遗传致病突变(PSl、PS2、PS3)。3.2 病情程度1J3. 2. 1 旱期症状(病期1-3年)a)记忆障碍:以近事记忆力障碍为主。健忘出现于本病早期，是家属或同事发现的第一个症状，出现反复问同样的问题和重复回答，忘记东西放在哪里，难以学习新事物，即使一时记住的事，日后也回忆不起来。b)其他的认知功能障碍:随着健忘的加重，其他的认知功能障碍也日渐明显。出现时空定向、250 T/CACM 1315-2019 图形定向障碍，判断力和解决问题的能力下降。语言也出现找词困难，口语词汇减少，命名困难，不能写文章。c)人格改变:情感淡漠，变得被动，对事物丧失兴趣，闷居家里，有时易激惹，这也可作为最早出现的症状。日常生活能够自理，可以处理自己周围的事情。d)精神状态:可有妄想等精神症状。3.2.2 中期症状(病期2-10年)a)远近记忆严重受损:很容易忘记新事物，出现远期记忆障碍，如弄错与亲属的关系，以及与其他人的关系。b)其他的认知功能障碍逐渐进展:视空间定向障碍，在熟悉的地方也容易迷路。判断力和解决问题的能力明显下降。言语眼嗦，有流畅性失语，抽象词汇概念模糊。计算能力下降或不能计算，理解能力和阅读能力恶化。c)人格明显改变:给别人添麻烦的行为明显，不稳重和易激惹，昼夜颠倒和睡眠障碍，有攻击性言语或行为，疑心重。生活自理困难，若无人帮助，洗碗和穿衣等简单活动也变得困难。d)精神状态:烦躁不安，某些患者有妄想等精神症状。3.2.3 晚期症状(病期8-12年)a)记忆力严重衰退:只残留片断记忆，连亲近的家属也不认识。b)其他的认知功能障碍:模仿及重复语言，只能反复重复简短的话和词语，仅能理解极其简单的口语，视觉、定向及运动功能障碍。可有失语、失认、失用，肢体强直，瘫痪或癫俯样发作，易跌倒。对外界刺激无反应，大小便失禁，基本的生活均依赖于护理人员。3.3 神经心理学量表检测简易精神状态检查(MMSE)、日常生活能力评定量表(ADL)、记忆障碍自评表(AD8)、蒙特利尔认知测验(MoCA)、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表、11白床痴呆评定量表(CDR)、阿尔茨海默病评价量表认知分表(ADAS-Cog)、神经精神科问卷(NPI)等。3.4 辅助检查33.4.1 CT或MRI检查结构影像CT或MRI:是进行痴呆诊断和鉴别诊断的常规检查，对痴呆疾病随访检查，结构影像有助于判别疾病预后及药物疗效。3.4.2 血液和尿液检查对痴呆鉴别诊断需做甲状腺功能、甲状旁腺功能、HIV、梅毒螺旋体抗体、重金属、药物或毒物检测。3.4.3 其他检查有条件的医院进行脑脊液检查，对拟诊AD患者推荐进行CSFT-tau, P-tau和A自1-42检测，对快速进展的痴呆患者推荐进行CSF14-3-3蛋白、自身免疫性脑炎抗体、副肿瘤相关抗体检测;选用SPECT和PET检查，提高准确率;脑电图对于鉴别不同类型的痴呆有一定帮助;有明确痴呆家族史的痴呆患者应进行基因检测以帮助诊断。4 中医诊断4.1 病名诊断2痴呆是髓减脑消，神机失用所导致的一种神智异常疾病，以呆傻愚笨、智能低下善忘等为主要临床表现，属于中医学的痴呆病。4.1.2 证候诊断1，44.1.2. 1 髓海不足证老年渐呆，智能减退，或仅有遇事多忘，近记忆力减退，头晕耳呜，齿枯发焦，腰酸腿软，懈惰251 T/CACM 1315-2019 思卧，步行艰难。舌瘦色淡，苔白，脉沉细弱。4.1.2.2 脾肾阳虚证记忆力减退，失认失算，表情呆滞，沉默寡言，口齿含糊，腰膝酸软，倦怠流涎，四肢欠温，纳呆乏力，腹胀便猪。舌淡体胖，苔白或白滑，脉沉细弱。4.1.2.3 肝肾阴虚证记忆力，理解力和计算力减退，神情呆滞，反应迟饨，沉默寡言，举动不灵，头晕目眩或耳鸣，或肢麻，腰膝酸软。舌质暗红，或舌体瘦小，苔薄白或少苔，脉沉细弱或沉细弦。4.1.2.4 阴虚火旺证健忘，失认，失算，心烦心悸，失眠多梦，潮热盗汗，五心烦热，口渴，额红，或梦遗，腰痛，耳鸣，尿黄。舌红，少津，脉细数。4.2 鉴别诊断3本病为西医病名AD，需与脑血管性痴呆、额颜叶变性、路易体痴呆、帕金森病痴呆、快速进展性痴呆、其他痴呆等病相鉴别。4.2.1 脑血管性痴呆血管性痴呆(VaD)最新更新标准包括我国2011年、ASA/AHA20 11年、DSM-V2013年及VAS-Cog20 14年发布的VaD或血管性认知疾病(vascular cognitive disease, VCD)的诊断标准。这些诊断标准基本涵盖了3个方面:符合痴呆标准;有脑血管病变的证据;痴呆和脑血管病之间有因果关系O4.2.2 额颠叶变性额颜叶变性(forntotemporalLobar degeneration, FTLD)是一组以进行性精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为主要特征的痴呆症候群，其病理特征为选择性的额叶和/或颜叶进行性萎缩。包括进行性非流利性失语、语义性痴呆、行为变异型额颜叶痴呆(bvFTD)0 4.2.3 路易体痴呆路易体痴呆(dementiawith Lewy body, DLB)主要依据2005年修订版本的CLB临床诊断标准，包括必备特征、核心特征、提示特征、支持特征和不支持特征。快速动眼相(rapideye move日lent，REM)、睡眠异常行为(REMsleep behavior disorder RBD)、对神经安定药物反应敏感、PET、SPECT显示基底神经节多巴胶转运蛋白减少被列为DLB临床诊断兰大提示征。4.2.4 帕金森病痴呆帕金森病(Parkinson s diserse, PD)是仅次于阿尔茨海默病的常见神经变性类疾病，非运动症状常伴出现，认知功能障碍是最常见的非运动症状之一，帕金森病患者晚期进展为痴呆，即帕金森病痴呆(Parkinson s disease dementia, PDD)口4.2.5 快速进展性痴呆快速进展性痴呆(rapidlyprogressive dementia, RPD)是一类进展快速的痴呆综合征，是指痴呆症状出现后，在数周至数月内快速进展。病因主要为非神经变性类疾病，包括感染、自身免疫性、血管性、中毒、代谢性、肿瘤等。神经变性性疾病通常表现为慢性进展病程，极少数也可表现为急性、进展性或波动性病程，常在感染、内环境紊乱等诱因下发生。RPD病因众多，临床表现复杂，不同的病因可对应截然不同的治疗效果和预后O4.2.6 其他痴呆包括特发性正常颅压脑积水、HIV相关认知功能障碍、亨廷顿病、非典型帕金森症、脑外伤等。4.2.7 痴呆精神行为症状的鉴别和诊断1精神行为异常可以是痴呆患者的早期症状，也可以是疾病发展过程中的伴随症状。所有类型的痴呆都可以出现精神行为异常通常称为痴呆的精神行为症状。252 T/CACM 1315-2019 临床医师在关注痴呆认知障碍的同时也应注意对出现的精神行为症状进行诊断和鉴别。不同类型痴呆所伴发的精神行为症状虽有差异，但并无特异性。而且精神行为症状不仅在痴呆患者中较为常见，在老年期的其他精神障碍中也比较常见，如语妄、老年期抑郁、老年期焦虑障碍、老年期精神分裂症等，这些疾病也常常伴有认知功能损害。故当患者出现认知功能损害和精神行为症状时，仍需对这些常见精神障碍进行鉴别O5 临床治疗与推荐建议5.1 治疗原则5AD是疑难病，以综合治疗为好，总的治疗原则:早期以中药、针药结合为主;中、晚期中西并重;晚期需加强护理。a)调理脾肾，补脾以益生化之源，补肾以益精充髓，同时以安心神、养心血、化痕、法湿、开窍、泻火、定志为大法。本病一般呈潜隐起病，进行性发展或阶梯样下滑，若新病或新近加重，病程较短者，多以虚证为主，重在补虚，治疗后症状改善较快，疗效较好;久病、病程长者，常以虚实夹杂证为主，重在桂痰化痕，补益肝肾，疗效较差。同时，往往病久患者易出现心肝火旺，精神情志失常的症状，故需结合应用疏肝解郁，滋阴降火的方法。而老年之体气血阴阳渐虚，补益缓图，攻切不可逞一时之快。既忌妄补，也忌妄攻峻通。b)选择虫类药以搜剔络邪，但务使通不伤正。c)在药物治疗的同时，移情易性，心理疗法，智力和功能训练、护理亦不可轻视。6 辨证论治6.1 髓海不足证病机:肾精亏虚，脑失所养。治法:补肾养神，益精填髓。推荐方药:补肾益髓汤6(证据等级II;推荐级别:C)。药物组成:熟地黄、山英肉、紫河车、龟板胶、续断、骨碎补、补骨脂、远志、石富蒲。推荐中成药1:复方灰蓉益智胶囊7口服，1次4粒，每日3次(证据等级II;推荐级别:C) 0 推荐中成药2:肉灰蓉总昔胶囊刻，1次2粒，1天3次口服(证据等级II;推荐级别:C) 0 6.2 脾肾阳虚证病机:脾肾俱虚，气血衰少。治法:温补脾肾，生精益智。推荐方药:补脾益肾汤(古今名方) 9 (证据等级ill;推荐级别:C) 0 药物组成:熟地黄、山莱英、何首乌、拘祀子、莞丝子、仙灵脾、人参、自术、夜苓、石富蒲、川骂、当归。6.3 肝肾阴虚证病机:肝肾阴虚，神明失养。治法:补益肝肾，滋阴潜阳。推荐方药:左归饮(景岳全书) l ,lO (证据等级:皿;推荐级别:D) 0 药物组成:熟地黄、拘丰己子、山菜英、山药、牛膝、天麻、钩藤(后下)、赤苟、白苟、郁金。6.4 阴虚火旺证病机:心阴亏虚，心神被扰。治法:滋阴养血，清肝泻火。推荐方药:黄连解毒汤(外台秘要)合天王补心丹(校注妇人良方) llJ (证据等级II;推荐级别:C) 0 253 T/CACM 1315-2019 药物组成:酸枣仁、生地黄、人参、丹参、玄参、白夜苓、远志、桔梗、五昧子、当归、天冬、麦冬、柏子仁、黄苓、黄柏、黄连、梳子。6.5 对症治疗a)年高智减痴呆，力日海龙、海马、阿胶(炸化)、鹿角胶(炸化);痰热便干，力日黄苓、瓜萎、胆南星、大黄(后下)等5，12J(证据等级:皿;推荐级别:D)。b)痕血重者加姜黄、丹参、红花、桃仁、水握、郁金、石葛蒲、远志、5，12J(证据等级:皿;推荐级别:D)，亦可运用血府逐痕汤(医林改错)加减I，IJJ(证据等级:皿;推荐级别:D) 0 推荐中成药:银杏叶片14J每次2片，一日3次(证据等级1推荐级别:B) 0 c)伴有精神症状:一一心气亏虚，心神失养者，治以益气温阳、化痰安神。推荐中成药参枝苓口服液党参、桂枝、白苟、甘草(炙)、获苓、干姜、远志(制)、石富蒲、龙骨、牡蜘l5，每日3次，每次1支(10毫升/支)(证据等级1;推荐级别:B)。一一心肝火旺，扰乱心神者，治以清肝泻火、安神定志。推荐方药黄连解毒汤(黄连、黄苓、黄柏、插子)16, 17J (证据等级1推荐级别:B) 0 一一痰浊闭阻，夹有浊毒，脑窍失灵，治以开通玄府、利水泄浊解毒。推荐方药醒脑散(附子、川耳、泽泻、槌子、白花蛇舌草、蔓荆子、夏枯草、决明子、石富蒲、远志)18J (证据等级ll;推荐级别:C) 0 7 针刺治疗7. 1 针刺处方(证据等级:皿;推荐级别:D) 常规针刺方法 1主穴取百会、四神聪、风池、内关、水沟、太溪、大钟、悬钟、足三里。肝肾阴虚者，加肝俞、三阴交;痰浊阻窍者，加丰隆、中院;痕血阻络者，加脯俞、血海、委中。实证针用泻法或平补平泻法，虚证针用补法。7.2 项七针19J(证据等级:皿;推荐级别:D) 取穴:风府及双侧风池、天柱、完骨、百会、四神聪、内关、血海、足三里、太溪。功效:疏通经络，调整气血，清脑益髓。操作:所有穴位均局部常规消毒后，取O.30mm x 40mm (1.5寸)针灸针。百会穴，针尖向后斜刺O.5 1. 0寸(1525mm)，施平补平泻手法使患者头皮有紧涩感或重胀感为度;四神聪穴，针尖向后斜刺O.5 O. 8寸(1520mm) ，施平补平泻手法，使患者头皮有紧涩感或重胀感为度;风府穴，向下顿方向刺人O.5 1. 0寸(1525mm);风池穴，向鼻尖方向斜刺O.8 1. 2寸(2030mm);天柱穴，直刺O.5 0.8寸(15 20mm) ;完骨穴，直刺O.5 0.8寸(15 20mm) ;内关穴，直刺O. 5 1. 0寸(1525mm) ;曲1海穴，直刺1.01.5寸(25 40mm);足三里穴，直刺O.5 1. 5寸(15 40mm) ;太溪穴，直刺O.5 1. 0寸(15 25mm) 0以上穴位均在得气的基础上行平补平泻，留针30分钟。隔日1次，共计12周。7. 3 三焦针法20(证据等级ll;推荐级别:C) 取穴:腥中、中皖、气海、血海(双)、足兰里(双)、外关(双)。功效:益气调血，扶正培元。操作:选用1.5寸针灸针。擅中穴，针尖向上斜刺O.2 O. 5寸，施小幅度高频率捻转补法30秒;中院穴，直刺1.5寸，施小幅度高频率捻转补法30秒;气海穴，直刺O.8 1. 0寸，施小幅度高频率捻转补法30秒;血海穴，直刺1.01.5寸，施大幅度低频率捻转泻法30秒;足三里穴，直刺O.5 1. 0 寸，施小幅度高频率捻转补法30秒;外关穴，直刺O.5 1寸，施平补平泻抢、转于法30秒。治疗24周。7.4 穴位埋线21(证据等级ll;推荐级别:C) 取穴:神门、丰隆、太溪、足三里。254 T/CACM 1315-2019 功效:益肾健脾，化痰降浊，开窍醒神，标本兼治。操作:常规消毒，1%利多卡因在穴位处分别做局部麻醉，每穴约注射0.3mL，将2-0号铭制羊肠线穿入腰穿针，用一手拇指和食指固定拟进针穴位，另一只手持针刺入穴位，达到所需的深度(太溪直埋1.5cm，丰隆、足三里直埋3cm，神门向上斜埋1cm)0各穴均行提插得气后，边推针芯边退针管，使羊肠线理人穴位皮下，拔针后用无菌干棉球(签)按压针孔止血。创可贴贴24小时。每月治疗1次。8 西医学治疗阿尔茨海默病3)a)中晚期患者应联合应用一线抗痴呆药物:胆碱醋酶抑制剂(多奈哝齐、卡巴拉汀、加兰他敏、石杉碱甲)和兴奋性氨基酸受体拮抗剂(美金刚)。b)对AD精神行为症状患者，如抑郁、淡漠、焦虑、烦躁、退缩等应用选择性5-起色胶(5-HT)重摄取抑制剂药物，对在应用一线治疗及选择性5-起色胶(5-HT)重摄取抑制剂基础上，仍出现精神症状带来痛苦者，可短期、小剂量应用抗精神病药，效果差者可试用卡马西平，对在此基础上仍有睡眠障碍者可应用非苯二氮卓类睡眠药物或短期应用苯二氮卓类Oc)控制危险因素:包括血压(高/低)、血脂、血糖、脑缺血及营养状态等。9 预防和调护9.1 预防5)(推荐级别:D) 未病先防需注意预防外伤、中毒等，积极治疗各种慢性病;避免不合理使用镇静安眠药、麻醉制剂;为预防机体过早衰老，适当参加劳动，锻炼身体，生活有规律，合理膳食，保持心情舒畅，多参加社会活动，加强心理卫生教育;对于有家族病史者应该及早排查基因学检测，早发现，早防治，对于65岁以上人群应定期筛查。9.2 调护22.26)(推荐级别:D) 既病防变，病后防复的调护。9.2.1 心理疗法加强心理卫生教育，是对药物治疗的补充。同时，还应当与其家属充分交流，争取家属给予患者更多的谅解、安慰;早期AD患者自知力存在时，注意调节情志，保持心情舒畅，避免情志内伤，应鼓励其参加各种社会活动和日常活动，鼓励患者间相互交流，提高其沟通、社交及语言表达能力，以延缓衰退速度;有条件者和家人、亲属在一起生活，有安全感，缓解其孤独、恐惧感，能延缓病情的进展。9.2.2 行为疗法适当参加活动锻炼如走步、太极拳于指操、舌头操、头部按摩等力求延缓痴呆的进程。若患者有视空间功能障碍、行动困难，应为其提供必要的照顾，以防意外的发生。9.2.3 认知训练对认知功能有障碍者，尤其在中晚期，在专业的康复人员指导下进行认知功能的训练，可学习一些新的知识和技能，锻炼手工活动能力，时常阅读报纸和期刊，坚持学习和坚持用脑、培养兴趣爱好。9.2.4 生活指导耐心训练患者的生活能力，给予充分的照顾，不要全部代替患者，且要防止其自伤、伤人、毁物等意外事故;对于中重度患者外出活动时，应佩戴定位于表或黄袖带，以防走失，保障患者活动安全;对于全部丧失生活能力的患者，要预防躯体疾病的发生。卧床的痴呆患者，注意大小便保持通畅，防止大小便失禁，定时变换体位，翻身拍背，防止各种并发症的发生如褥疮、呼吸系统感染、泌尿系感染的发生;卧床久的患者应每天更换床单被褥。应当保持病室整洁、舒适，定时通风，室内阳光应充足，同时注意病室安静，以确保患者有足够255 T/CACM 1315-2019 睡眠时间;条件允许的应安置座便器、防滑地板，外出专人陪护，患者如外出活动无人陪同时需随身携带身份证明或联系方式，做到防跌倒、防走失、防独居。9.2.5 睡眠障碍护理因定向力损害，AD患者常混淆白天、夜晚，出现睡眠障碍，导致臼天安静嗜睡，晚间躁动;针对此种情况，应保证病室安静，避免各种刺激因素;睡前尽量不观看刺激性节目，不饮用提神饮品，必要时可使用药物帮助睡眠O9.2.6 药物服用护理应当注意患者服药情况，尽量做到口服药亲于送服。精神症状严重的患者，服药后应检查其口腔，确保药物己经吞下。对已患病者医护人员应定期评估、随访、调整治疗方案，延缓疾病发展，提高生活质量。9.3 食疗27(证据等级illj推荐级别:D) 合理安排其饮食起居，应加强营养，以蛋白质丰富，低盐、低脂、多纤维素及易消化食物为主。对于吞咽因难或活动不便患者，应减少进食速度，延长进食时间，避免噎呛。严格定时定量饮食，注意饮食卫生。本类患者虽以肾虚为本，但应注意不可盲目进补，饮食以清淡为宜，主张八分饱，防止过于油腻，影响脾胃功能。选用补品时不可过于温燥，以防伤阴助热，加重病情。中医的药膳食疗方法十分丰富，应注意辨证选择应用，如:肾虚血痕者，可选用山植拘祀饮泡水代茶，频频饮服;肝肾亏虚者，可选用桂圆拘祀桑植汤或山英肉粥;阴虚津亏者，可选用黄精粥或玉竹粥等养阴生津之品;血虚者，可选用龙眼肉粥;气虚者，选用人参粥、黄民粥;脾虚明显者，选用长寿粉(荧实、意w仁、山药、梗米、人参、夜苓、莲子、核桃、白糖适量)。256 T/CACM 1315-2019 附录A(资料性附录)指南质量方法学策略A.1 临床症状检索策略以篇名为阿尔茨海默病老年痴呆症老年果证为检索词，检索MEDLINE、COCHRANE图书馆、ClinicalTrial、美国国立指挥库(TheNational Guideline Clearinghouse, NGC)、中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(维普)、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国中医药文献数据库、万方全文数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库等。于工检索时，主要检索教科书、重要的过期期刊、中药的学术会议论文集以及发布的标准化文件和出版的相关专著等，及现代文献与指南相关的临床研究成果、重点学科建设成果制订的实施方案。检索期限从2007年1月1日到2016年12月31日O检索近十年内，选择中医及中西医结合治疗性文献为评价对象，同时选择检索中医病名以痴呆、呆症、健忘、善忘等为检索词的古代经典医籍及本领域或本行业造诣深厚的知名专家如王永炎、颜德馨、朱良春、沈宝藩等中医专家的经验集、医案医话等文献的检索。对来自同一单位，同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道，则选择其中一篇作为目标文章。根据以上检索策略，项目工作组在文献检索阶段共检索出324个现代文献的内容，查阅700部古代文献，共检索出50部书籍的内容。A.2 质量评价和证据强度A. 2.1 文献质量评价对于检索到的每篇临床文献均按以下方法分别做出文献评价。a)随机临床试验的评价:结合Cochrane偏倚风险评价工具评价，选出采用改良Jadad量表评分(附录B)大于等于1-3分的文献作为指南的证据。文献总体质量较差，改良Jadad量表评分大于3分的有2篇。b)非随机临床试验的评价:采用MINORS条目评分(附录。O评分指标共12条，每一条分为0-2分，前8条针对无对照组的研究，最高分为16分;后4条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。0分表示未报道分表示报道了但信息不充分2分表示报道了且提供了充分的信息。选择总分大于等于13分的文献作为治疗性建议证据。文献总体质量较差，MINORS评分大于13分的有0篇。非随机临床试验的判定标准:指受试对象以非随机的方式进行了分组或者施以某种干预过程。对于分组方式为交替分组，即以生日、住院日、住院号等的末尾数字为奇数或偶数等情况进行分组的情况，定义为半随机。c)未检索出队列研究、Meta分析及病例系列的评价。A. 2. 2 证据评价分级符合前述质量要求的临床研究，可成为指南的证据:大样本的随机对照试验成果成为高等级推荐的证据，小样本的随机对照试验以及非随机对照试验的成果成为次级或低强度推荐的证据(表A.1) 0 257 T/CACM 1315一-2019表A.l文献侬据分级及推荐级别中医文献依据分级推荐级别I大样本，随机研究，结果清晰，假阳性或假阴性的错误很低A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持E小样本，随机研究，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高E非随机，同期对照研究和基于古代文献的专家共识C 仅有E级研究结果支持W非随机，同期对照研究和基于古代文献的专家共识D至少有1项E级研究结果支持E 仅有N级或V级研究结果支持V病例报道，非对照研究和专家意见文献依据分级标准的有关说明:a)中医临床诊疗指南修订的文献分级方法按ZYYXH/T中华人民共和国中医药行业标准中医临床诊疗指南编制通则证据分级及推荐强度参考依据提出的中医文献依据分级标准实施(中华中医药学会编，中国中医药出版社2015年12月出版，ISBN 9787513228824) 0 b)推荐级别(或推荐强度)分为人B，C、D、E五级。强度以A级为最高，并依次递减。c)该标准的研究课题分级中，大样本、小样本定义:大样本:二三100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告。小样本100例的高质量的单篇随机对照试验报道或系统综述报告。d) m级中基于古代文献的专家共识是指古代医籍记载、历代沿用至今、当代专家意见达成共识者。N级中当代专家调查意见达成共识者。v级中的专家意见仅指个别专家意见。根据以上结果总结出各级别文献数量见表A.20表A.2各级别文献数量Jaded评分(分)文献数量(篇)中医文献依据分级文献数量(篇)6 4 2 4 E 9 3 E 2 4 N O V O A.3 推荐等级参照证据分级工作组提出的推荐分级:a)推荐使用:有充分的证据支持其治疗，应当使用(基于I级证据)，有以下4条。参枝苓口服液臼J(证据等级1级，B级推荐); 黄连解毒汤日J(证据等级1级，B级推荐); 伴有破血阻滞者，推荐中成药:银杏叶片14J(证据等级1级，B级推荐); 调护口5，26J(证据等级1级，B级推荐)。有选择性地推荐:有一定的证据支持，但不够充分，在一定条件下可以使用(基于H、E级证据)，有以下11条。258 补肾益髓汤6J(证据等级11级，c级推荐); 复方灰蓉益智胶囊7J(证据等级11级，C级推荐); 肉放蓉总音胶囊8J(证据等级11级，C级推荐); 补脾益肾汤9J(证据等级11级，c级推荐); 黄连解毒汤联合天王补心丹11(证据等级II级，c级推荐); 黄连解毒汤口(证据等级II级，c级推荐); 醒脑散18(证据等级II级，c级推荐); 项七针19(证据等级m级，D级推荐); 三焦针法却(证据等级m级，c级推荐); 穴位埋线2J(证据等级II级，c级推荐); 调护22(证据等级II级，c级推荐)。A.4 指南工具的评价T/CACM 1315-2019 AGREE评测结果:包括临床领域和方法学方面的专家共计4位评估员，运用AGREE对本指南进行评价。4位专家对指南总体评价平均分为5.5分，并愿意推荐使用该指南。259 T/CACM 1315一-2019附录B(资料性附录)改良的Jadad评分量表项目(item)评分(score) 随机序列的产生(randomsquence production) 恰当(向uate)2 不清楚(unclear)不恰当(inadequate) 分配隐藏(allocationconcealment) 恰当(adequate)不清楚(unclear) 不恰当(inadequate) 盲法(blindmethod) 恰当(adequate)不清楚(unclear)不恰当(inadequate) 撤出或退出(wiLhdrawal) O 2 O 2 O 依据(reasons)计算机产生的随机数字或类似方法随机试验但未描述随机分配的方法采用交替分配的方法如单双号中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法只表明使用随机数字表或其他随机分配方案交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施采用了完全一致的安慰剂片或类似方法试验陈述为盲法，但未描述方法未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较描述了(description)描述了撤出或退出的数目和理由未描述(und臼C巾d)0未描述撤出或退出的数目或理由注:改良后Jadad量表(1-3分视为低质量，4-7分视为高质量)260 T/CACM 1315-2019 附录C(资料性附录)MINORS评价条目(适用于非随机对照试验)序号条日提示l 明确地给出了研究目的所定义的问题应该是精确的且与可获得文献有关2 纳入患者的连贯性所有具有潜在可能性的患者(满足纳入标准)都在研究期间被纳入了(无排除或给出了排除的理由)3 预期数据的收集收集了根据研究开始前制订的研究方案中设定的数据4 终点指标能恰当地反映明确地解释用来评价与所定义的问题一致的结局指标的标准。同时，应在意向性研究目的治疗分析的基础上对终点指标进行评估5 终点指标评价的客观性对客观终点指标的评价采用评价者单盲法，对主观终点指标的评价采用评价者双盲法。否则，应给出未行盲法评价的理由6 随访时间是否充足随访时间应足够长，以使得能对终点指标及可能的不良事件进行评估7 失访率低于5%应对所有的患者进行随访。否则，失访的比例不能超过反映主要终点指标的患者比例根据预期结局事件的发生率，计算了可检测出不同研究结局的样本量及其959毛可8 是否估算了样本量信区间;且提供的信息能够从显著统计学差异及估算把握度水平对预期结果与实际结果进行比较9 -12条适用于评价有对照组的研究的附加标准9 对照组的选择是否恰当对于诊断性试验，应为诊断的金标准对于治疗干预性试验，应是能从已发表研究中获取的最佳干预措施10 对照组是否同步对照组与试验组应该是同期进行的(非历史对照)11 组间基线是否可比不同于研究终点，对照组与试验组起点的基线标准应该具有相似性。没有可能导致使结果解释产生偏倚的混杂因素12 统计分析是否恰当用于计算可信区间或相对危险度(RR)的统计资料是否与研究类型相匹配注:评价指标共12条，每一条分为0-2分。前8条针对无对照组的研究，最高分为16分;后4条与前8条一起针对有对照组的研究，最高分共24分。o分表示未报道分表示报道了但信息不充分2分表示报道了且提供了充分的信息261 T/CACM 1315-2019 参考文献 1 J中华中医药学会.ZYYXH/T50 -135-2008中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分MJ.北京:中国中医药出版社，2008. 2J国家中医药管理局.国家标准中医病症分类及代码M.北京:中国标准出版社，2004. 10 3J贾建平.中国痴呆与认知功能障碍诊治指南(2015年版)MJ.北京:人民卫生出版社，2015. 4J国家技术监督局.: GB/T16751. 2-1997中医临床诊疗术语证候部分MJ.北京:人民卫生出版社，1997. 5J周仲英.中医内科学M.北京:中国中医药出版社，2012. 6J韩素静，顾耘，黄凯，等.补肾益髓法治疗肾虚髓亏型老年性痴呆的临床研究J.中西医结合心脑血管病杂志，2016, 14 (5): 547 - 548. (证据等级11级MINORS条目评价2分)7J王水洪.复方灰蓉益智胶囊治疗阿尔茨海默病34例临床观察1.浙江中医杂志，2015, 50 (5): 386-387. (证据等级11级Jadad量表评分2分)8J王恩，黄勤，黄米武，等.肉灰蓉总昔对阿尔茨海默病疗效观察1.浙江中西医结合杂志，2011, 21 (10): 699 -701. (证据等级11级Jadad量表评分3分)9J李虹.补脾益肾汤治疗阿尔茨海默病35例J.中国实验方剂学杂志，2015, 21 (5): 193一196. (证据等级11级Jadad量表评分2分)10J张景岳.景岳全书M.北京:中国医药科技出版社，2011. 11 J刘娜.黄连解毒汤联合天王补心丹治疗心肝阴虚型老年性痴呆疗效观察JJ .现代中西医结合杂志，2016，25(3): 1271-1273. (证据等级11级Jadad量表评分2分)12J王永炎，李明富，戴锡孟.中医内科学MJ.上海:上海科学技术出版社，1997. 13 J王清任.医林改错M.北京:人民军医出版社，2005. 14J赵明星，董振华，余忠海，等.银杏叶片G改善轻度认知障碍患者情节记忆功能的随机对照研究明J.中西医结合学报，2012, 10 (6): 630 -634. (证据等级1级Jadad量表评分:2分)15 J李毛，王恒，宋玉，等.参枝苓口服液对阿尔茨海默病患者精神行为症状的影响JJ.上海中医药大学学报，2014.28 (6): 20 -25. (证据等级1级Jadad量表评分:4分)16J陈国华，单萍 ，邱昕.黄连解毒汤治疗老年性痴呆(心肝火旺型)临床研究J J .中国中医急症，2007, 16 (4): 386 -387. (证据等级1级Jadad量表评分1分)17J陈亚丽.黄连解毒汤治疗老年性痴呆的临床疗效分析J.临床研究，2017, 25 (3): 27 - 28. (证据等级11级Jadad量表评分分)18J常富业，张允岭.中医药醒脑散治疗老年性痴呆