HFMEA失效模式及效应分析案例医学知识讲解讲义.ppt

HFMEAHFMEA失效模式及效失效模式及效应分析案例医学知识应分析案例医学知识讲解讲解 糖尿病为慢性终身性疾病，目前，该病大多采取饮食控制、口服降糖药物及注射胰岛素的综合疗法。而胰岛素注射是糖尿病治疗的主要方法，患者需较长时间或终身使用。糖尿病住院患者皮下注射胰岛素流程包括：医嘱下达、医嘱查对、中心药房取药、病区护士储存、注射胰岛素、注射后的护理等环节。由于整个环节流程较多，加之糖尿病患者治疗的长期性，所以在使用过程中，易导致各种不安全因素，造成胰岛素使用不当。本研究自5年112月应用失效模式及效应分析（）对糖尿病患者住院期间注射胰岛素流程进行了分析优化。寻找可能导致差错的环节及原因，提出优化的制度和措施，追踪整改的效果，使糖尿病住院患者注射胰岛素流程不断完善并得到持续改进。结果系统性改进各关键流程后，失效模式的危机值及注射胰岛素缺陷发生率得到明显下降。前 言Healthcare FMEA Healthcare FMEA 工作工作单一一步步骤1 1：选择需要需要检视的流程。（的流程。（阐述理由并明确界定述理由并明确界定该流程的范流程的范围）本失效模式与效本失效模式与效应分析着眼于分析着眼于对糖尿病患者胰岛素注射安全管理的应用的流程。的流程。流程范流程范围：自主治医：自主治医师床床边诊断胰断胰岛素治素治疗到患者注射胰到患者注射胰岛素完素完毕。本流程属于高本流程属于高风险流程：流程：1 1、一旦、一旦发生生错误，可危及患者安全及生命。，可危及患者安全及生命。2 2、等、等级医院医院评审标准中准中对高危高危药品使用管理有品使用管理有严格要求。格要求。检核以下条件：核以下条件：警警讯事件事件显示示该事件会危及病人安全事件会危及病人安全 内部异常事件内部异常事件报告告显示示经常常发生或高生或高严重度重度 外部的外部的资料料显示示该事件事件经常常发生或高生或高严重度重度 欲欲导入一个新系入一个新系统或新流程或新流程其他其他 无无 步步骤2 2：组成成团队FMEAFMEA团队名称名称 晨曦晨曦团队 Healthcare FMEA Healthcare FMEA 工作工作单 开始日期开始日期 2015-10-25 2015-10-25 预定定结束日期束日期 2015-12-15 2015-12-15 团员名名单 1 1 赵 鹏 5 5 孟孟丽丽 2 2 吴吴艳春春 6 6 姚姚凤霞霞 3 3 闫瑞英瑞英 7 7 赵小杰小杰 4 4 马 欣欣 组 长 康康玮 副副院院长负责记录人人员 于于 宁宁 步步骤3 3 绘制流程制流程图 Healthcare FMEA Healthcare FMEA 工作工作单 二、二、绘制次流程制次流程医生开具医嘱次流程医生开具医嘱次流程AA A1 1:主治医师查房主治医师查房A A2 2:住院医师开具电子医嘱住院医师开具电子医嘱A A3 3:住院医师确认并提交住院医师确认并提交A A1-11-1:告知住院医师并记录告知住院医师并记录B 二、二、绘制次流程制次流程B电电脑脑显显示示新新医医嘱嘱处处理理医医嘱嘱核对核对是是否否有有误误否否是是医生医生重新重新开具开具医嘱医嘱A2A2转抄转抄执行单执行单提提交交医医嘱嘱CB1B1B2B2B3B3B4B4B5B5医嘱班护士处理医嘱次流程图医嘱班护士处理医嘱次流程图 二、二、绘制次流程制次流程药师调剂次流程图药师调剂次流程图CC C1 1:药师打印取药单药师打印取药单C C3 3:通知病房护士领药通知病房护士领药DC C2-12-1:双人核对双人核对C C2-22-2:取药取药C C2-32-3:再次双人核对并签字再次双人核对并签字 二、二、绘制次流程制次流程护士领药次流程图护士领药次流程图DD D1 1:接到领药通知接到领药通知D D2 2:护士取药护士取药D D3 3:药物取回药物取回ED D2-12-1:核对给药单核对给药单D D2-22-2：核对药物核对药物D D2-32-3：双方确认双方确认D D3-23-2:装注射装置、装注射装置、贴床号贴床号、姓名、姓名D D3-13-1:放冰箱、贴床号、姓名放冰箱、贴床号、姓名D D3-33-3:固定位置放置固定位置放置D D3-43-4:发现非本科室药物退回药房发现非本科室药物退回药房 二、二、绘制次流程制次流程E护士给药次流程图护士给药次流程图E E1 1:核对执行单核对执行单E E2 2:取药取药E E3 3:注射注射E E4 4:物品处理物品处理E E5 5:观察疗效观察疗效E E2-12-1:双人查对双人查对E E2-22-2:取药取药E E3-13-1:核对胰岛素类型和注射剂量、注射核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份时间及患者身份E E3-23-2:预混胰岛素需充分混匀预混胰岛素需充分混匀E E3-33-3:安装胰岛素注射笔用针头安装胰岛素注射笔用针头E E3-43-4:检查注射部位及消毒检查注射部位及消毒E E3-53-5:根据胰岛素注射笔用针头的长度根据胰岛素注射笔用针头的长度 明确进针角度明确进针角度E E3-63-6:抽取相应胰岛素剂量抽取相应胰岛素剂量E E3-73-7:胰岛素注射胰岛素注射E E6 6:健康宣教健康宣教 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作工作单1.1.流程步骤流程步骤A1A1主治医生查房告知住院医师并记录主治医生查房告知住院医师并记录2.2.可能失效模式可能失效模式记录错误记录错误3.3.造成失效的原因造成失效的原因没听清没听清书写不清楚书写不清楚写错名称写错名称4.4.严重程度严重程度3 33 32 25.5.发生频率发生频率2 22 21 16.6.严重指数严重指数6 66 62 27.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）停止停止停止停止停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵10.10.成效量测成效量测11.11.负责人负责人12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施Healthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作工作单1.1.流程步骤流程步骤A3A3住院医师开具电子医嘱住院医师开具电子医嘱2.2.可能失效模式可能失效模式医嘱错误（包括药名，剂量、给药时间、途径）医嘱错误（包括药名，剂量、给药时间、途径）3.3.造成失效的原因造成失效的原因对患者病情对患者病情不熟悉不熟悉医生工作不医生工作不认真认真专业知识专业知识欠缺欠缺未理解上级未理解上级医师医嘱医师医嘱4.4.严重程度严重程度3 34 44 43 35.5.发生频率发生频率2 22 22 22 26.6.严重指数严重指数6 68 88 86 67.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）停止停止行动行动行动行动停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控制控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵上级医师督上级医师督查查专业知识专业知识学习学习10.10.成效量测成效量测错误医嘱数错误医嘱数量量专业考试专业考试11.11.负责人负责人赵鹏赵鹏赵鹏赵鹏12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESYESYESHealthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作工作单1.1.流程步骤流程步骤B2B2护士处理医嘱护士处理医嘱2.2.可能失效模式可能失效模式核对错误核对错误3.3.造成失效的原因造成失效的原因专业知识欠缺专业知识欠缺未核对未核对工作不认真工作不认真4.4.严重程度严重程度4 44 44 45.5.发生频率发生频率2 21 11 16.6.严重指数严重指数8 84 44 47.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）行动行动行动行动停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控制控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵专业知识学习专业知识学习双人核对双人核对10.10.成效量测成效量测专业考试专业考试错误医嘱数量错误医嘱数量11.11.负责人负责人赵晓杰赵晓杰赵晓杰赵晓杰12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESYESYESHealthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作工作单1.1.流程步骤流程步骤B2B2护士处理医嘱护士处理医嘱2.2.可能失效模式可能失效模式转抄医嘱错误转抄医嘱错误3.3.造成失效的原因造成失效的原因字迹潦草字迹潦草抄写不完抄写不完整整药名用药名用简称简称书写错误书写错误4.4.严重程度严重程度4 43 33 34 45.5.发生频率发生频率3 31 12 21 16.6.严重指数严重指数12123 36 64 47.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）行动行动停止停止停止停止停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵书面要求书面要求10.10.成效量测成效量测转抄医嘱错误数转抄医嘱错误数11.11.负责人负责人马欣马欣12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESHealthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作工作单1.1.流程步骤流程步骤C2C2药师调剂按取药单摆药药师调剂按取药单摆药2.2.可能失效模式可能失效模式取药错误取药错误3.3.造成失效的原因造成失效的原因未核对未核对责任心差责任心差药名相似药名相似包装相似包装相似4.4.严重程度严重程度4 43 33 33 35.5.发生频率发生频率1 11 13 33 36.6.严重指数严重指数4 43 39 99 97.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）停止停止停止停止行动行动行动行动8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控制控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵不同标识、不同标识、分别放置分别放置颜色标识、颜色标识、固定放置固定放置10.10.成效量测成效量测取错药品数取错药品数量量取错药品取错药品数量数量11.11.负责人负责人姚凤霞姚凤霞姚凤霞姚凤霞12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESYESYESHealthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作工作单1.1.流程步骤流程步骤C2C2药师调剂按取药单摆药药师调剂按取药单摆药2.2.可能失效模式可能失效模式取药错误（取药错误（2 2）3.3.造成失效的原因造成失效的原因超过药品有效期超过药品有效期一种药品多个厂一种药品多个厂家家4.4.严重程度严重程度4 43 35.5.发生频率发生频率1 13 36.6.严重指数严重指数4 49 97.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）行动行动行动行动8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控制控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵登记在册、按效期登记在册、按效期摆放、先放先用摆放、先放先用按厂家分别放置按厂家分别放置10.10.成效量测成效量测超过药品数量超过药品数量发错药品数量发错药品数量11.11.负责人负责人姚凤霞姚凤霞姚凤霞姚凤霞12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESYESYESHealthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作工作单1.1.流程步骤流程步骤D2D2护士取药护士取药2.2.可能失效模式可能失效模式取药错误取药错误3.3.造成失效的原因造成失效的原因未核对清单未核对清单未核对药品未核对药品未双人核对未双人核对4.4.严重程度严重程度2 23 32 25.5.发生频率发生频率1 11 11 16.6.严重指数严重指数2 23 32 27.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）停止停止停止停止停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵10.10.成效量测成效量测11.11.负责人负责人12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施Healthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作工作单1.1.流程步骤流程步骤D3-2D3-2护士装注射装置、贴床号、姓名护士装注射装置、贴床号、姓名2.2.可能失效模式可能失效模式装错胰岛素笔芯装错胰岛素笔芯3.3.造成失效的原因造成失效的原因责任心责任心差差种类不清楚种类不清楚未认真查未认真查对对注意力不注意力不集中集中外观相外观相似似4.4.严重程度严重程度3 34 44 43 34 45.5.发生频率发生频率1 13 32 21 11 16.6.严重指数严重指数3 312128 83 34 47.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）停止停止行动行动行动行动停止停止行动行动8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）排除排除控制控制控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵专项培训专项培训双人核对双人核对使用不使用不同颜色同颜色标识标识10.10.成效量测成效量测专项考试专项考试装错数量装错数量专项考专项考试试11.11.负责人负责人孟丽丽孟丽丽孟丽丽孟丽丽孟丽丽孟丽丽12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESYESYESYESYESHealthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作工作单1.1.流程步骤流程步骤E2-2E2-2取药取药2.2.可能失效模式可能失效模式取错胰岛素类型取错胰岛素类型3.3.造成失效的原因造成失效的原因位置混乱位置混乱标识不清楚标识不清楚知识欠缺知识欠缺4.4.严重程度严重程度3 34 43 35.5.发生频率发生频率3 32 22 26.6.严重指数严重指数9 98 86 67.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）行动行动行动行动停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控制控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵固定位置、明固定位置、明确标识确标识启用不同颜色标启用不同颜色标识、色彩鲜明识、色彩鲜明10.10.成效量测成效量测抽查放错位置抽查放错位置数量数量抽查标识不清数抽查标识不清数量量11.11.负责人负责人闫瑞英闫瑞英闫瑞英闫瑞英12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESYESYESHealthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作工作单1.1.流程步骤流程步骤E3E3胰岛素注射流程胰岛素注射流程2.2.可能失效模式可能失效模式注射胰岛素技注射胰岛素技术欠规范术欠规范3.3.造成失效的原因造成失效的原因护士缺乏基础护士缺乏基础知识知识注射技术不熟注射技术不熟练练护士年资护士年资低低4.4.严重程度严重程度4 43 33 35.5.发生频率发生频率2 23 32 26.6.严重指数严重指数8 89 96 67.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）行动行动行动行动停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控制控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵基本知识培训基本知识培训专项技术练习专项技术练习10.10.成效量测成效量测考试结果考试结果考试结果考试结果11.11.负责人负责人闫瑞英闫瑞英闫瑞英闫瑞英12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESYESYESHealthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作工作单1.1.流程步骤流程步骤E3E3胰岛素注射流程胰岛素注射流程2.2.可能失效模式可能失效模式病人配合程度病人配合程度欠佳欠佳3.3.造成失效的原因造成失效的原因病人外出病人外出依从性差依从性差病人不重视病人不重视4.4.严重程度严重程度2 24 43 35.5.发生频率发生频率1 11 11 16.6.严重指数严重指数2 24 43 37.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）停止停止停止停止停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵10.10.成效量测成效量测11.11.负责人负责人12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施Healthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作工作单Healthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单1.1.流程步骤流程步骤E3-1E3-1核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份者身份2.2.可能失效模式可能失效模式给药时间错给药时间错误或漏给药误或漏给药3.3.造成失效的原因造成失效的原因医嘱转抄错误医嘱转抄错误患者未在患者未在责任心差责任心差4.4.严重程度严重程度4 43 34 45.5.发生频率发生频率1 11 11 16.6.严重指数严重指数4 43 34 47.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）停止停止停止停止行动行动8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵双人核对双人核对10.10.成效量测成效量测是否按时给药患者是否按时给药患者11.11.负责人负责人吴艳春吴艳春12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYES 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作工作单Healthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单1.1.流程步骤流程步骤E3-1E3-1核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份者身份2.2.可能失效模式可能失效模式打错胰岛素打错胰岛素种类种类3.3.造成失效的原因造成失效的原因胰岛素笔装错胰岛素笔装错未查对未查对护士分不清护士分不清4.4.严重程度严重程度4 44 44 45.5.发生频率发生频率1 11 11 16.6.严重指数严重指数4 44 44 47.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）行动行动停止停止行动行动8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控制控制控制9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵双人安装、双双人安装、双人核对人核对专项培训、单独考专项培训、单独考核核10.10.成效量测成效量测抽查胰岛素笔抽查胰岛素笔安装错误数量安装错误数量专项考核掌握率专项考核掌握率11.11.负责人负责人吴艳春吴艳春吴艳春吴艳春12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESYESYES 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作工作单1.1.流程步骤流程步骤E3-1E3-1核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份者身份2.2.可能失效模式可能失效模式疏忽病人疏忽病人身份查对身份查对3.3.造成失效的原因造成失效的原因患者粗患者粗心心工作量大工作量大环境嘈杂环境嘈杂精神不集中精神不集中4.4.严重程度严重程度4 43 32 22 25.5.发生频率发生频率1 11 11 11 16.6.严重指数严重指数4 43 32 22 27.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）停止停止停止停止停止停止停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵10.10.成效量测成效量测11.11.负责人负责人12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施Healthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作工作单1.1.流程步骤流程步骤E3-6E3-6抽取相应胰岛素剂量抽取相应胰岛素剂量2.2.可能失效模式可能失效模式抽取胰岛素剂抽取胰岛素剂量错误量错误3.3.造成失效的原因造成失效的原因误差误差粗心粗心计算错误计算错误4.4.严重程度严重程度3 33 34 45.5.发生频率发生频率2 21 11 16.6.严重指数严重指数6 63 34 47.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）停止停止停止停止停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵10.10.成效量测成效量测11.11.负责人负责人12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施Healthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单 三、填写三、填写HFMEAHFMEA工作工作单1.1.流程步骤流程步骤E6E6注射后健康教育注射后健康教育2.2.可能失效模式可能失效模式给药后健康教育不到位给药后健康教育不到位3.3.造成失效的原因造成失效的原因护士专科知识掌护士专科知识掌握不全面握不全面工作量大，缺工作量大，缺乏时间乏时间责任心差责任心差4.4.严重程度严重程度3 33 33 35.5.发生频率发生频率3 33 31 16.6.严重指数严重指数9 99 93 37.7.决策（行动或停止）决策（行动或停止）行动行动行动行动停止停止8.8.行动（排除、控制、接受）行动（排除、控制、接受）控制控制排除排除9.9.描述所采取的行动内涵描述所采取的行动内涵专科知识培训专科知识培训增加护士配比，增加护士配比，重新安排时间重新安排时间10.10.成效量测成效量测考试考试患者健康知识患者健康知识知晓率知晓率11.11.负责人负责人吴艳春吴艳春吴艳春吴艳春12.12.管理阶层是否同意该措施管理阶层是否同意该措施YESYESYESYESHealthcare FMEAHealthcare FMEA工作单工作单 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析主治医师专业知识欠缺主治医师专业知识欠缺是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析住院医师查房不专心住院医师查房不专心是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析主治医师工作不认真主治医师工作不认真是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析护士因专业知识欠缺未护士因专业知识欠缺未发现医嘱错误发现医嘱错误是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析护士处理医嘱未核对护士处理医嘱未核对是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析护士处理医嘱不认真护士处理医嘱不认真是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5原因：责任护士执行医嘱实行原因：责任护士执行医嘱实行双人核查，可以侦测出此项错双人核查，可以侦测出此项错误发生。误发生。四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析护士转抄医嘱字迹潦草护士转抄医嘱字迹潦草是否会造成系统相当大的危害？（危害指数12）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析护士转抄医嘱书写错误护士转抄医嘱书写错误是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5原因：双人核对可以杜绝此原因：双人核对可以杜绝此项错误。项错误。四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析药师发药未核对药师发药未核对是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5原因：医院现有发药流程可以原因：医院现有发药流程可以杜绝此项错误。杜绝此项错误。四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析药品名称相似药品名称相似是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析药品包装相似药品包装相似是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析药品超过有效期药品超过有效期是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析一种药品多个厂家一种药品多个厂家是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析护士对胰岛素种类不清楚护士对胰岛素种类不清楚是否会造成系统相当大的危害？（危害指数12）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析护士按装胰岛素未认真查护士按装胰岛素未认真查对对是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析胰岛素外观相似胰岛素外观相似是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析胰岛素位置混乱胰岛素位置混乱是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析胰岛素标识不清楚胰岛素标识不清楚是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析护士缺乏基础知识护士缺乏基础知识是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析护士胰岛素注射技术不熟练护士胰岛素注射技术不熟练是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析病人依从性差病人依从性差是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5原因：原因：1.对病人进行健康教育对病人进行健康教育2.此原因非本课题关键因素。此原因非本课题关键因素。四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析因医嘱转抄错误胰岛素漏给因医嘱转抄错误胰岛素漏给药或错时给药药或错时给药是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5原因：现有护理查对流程可以原因：现有护理查对流程可以杜绝此项错误。杜绝此项错误。四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析因护士责任心差造成胰岛素因护士责任心差造成胰岛素漏给药或错时给药漏给药或错时给药是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析护士因胰岛素笔装错打错护士因胰岛素笔装错打错胰岛素胰岛素是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析注射前未执行查对制度对病注射前未执行查对制度对病人身份进行核对人身份进行核对是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5原因：现有护理查对制度及查原因：现有护理查对制度及查对流程可以杜绝此项错误发生。对流程可以杜绝此项错误发生。四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析护士对胰岛素分不清打错护士对胰岛素分不清打错胰岛素胰岛素是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析因患者粗心患者身份核查错因患者粗心患者身份核查错误误是否会造成系统相当大的危害？（危害指数等于4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5原因：现有护理查对制度及腕原因：现有护理查对制度及腕带使用制度、查对流程可以杜带使用制度、查对流程可以杜绝此项错误发生。绝此项错误发生。四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析护士抽取胰岛素计算错误护士抽取胰岛素计算错误是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5原因：原因：1.专业知识培训，专业知识培训，2.专有专有胰岛素注射笔可以杜绝此项错误。胰岛素注射笔可以杜绝此项错误。四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析护士专科知识掌握不全面护士专科知识掌握不全面是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5 四、四、HFMEA HFMEA决策决策树分析分析护士工作量大，缺乏时间护士工作量大，缺乏时间是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是STOP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行继续进行HFMEA步骤步骤5五、五、五、五、HFMEAHFMEA失效模式失效模式对策整合策整合 失效模式失效模式 潜在原因潜在原因 实施措施实施措施A1主治医生查房告知住院医师并记录理解错误1.住院医师专业知识欠缺1.1.对科内医生进行统一培训，对科内医生进行统一培训，并定期对培训内容进行考核并定期对培训内容进行考核2.2.规范开具医嘱流程规范开具医嘱流程 3.3.加强三基培训考核加强三基培训考核A3主治医师开具电子医嘱医嘱错误（包括药名，剂量、给药时间、途径）1.医生工作不认真1.1.加强三基训练考核加强三基训练考核2.2.改进流程，医师在下完电改进流程，医师在下完电子医嘱后要再次核对姓名、子医嘱后要再次核对姓名、床号、药品、剂量、时间、床号、药品、剂量、时间、方法方可提交医嘱方法方可提交医嘱3.3.加强医护沟通，医嘱班护加强医护沟通，医嘱班护士发现问题及时通知更正士发现问题及时通知更正4.4.加强科室考核力度加强科室考核力度五、五、五、五、HFMEAHFMEA失效模式失效模式对策整合策整合 失效模式失效模式潜在原因潜在原因实施措施实施措施B2护士处理医嘱核对错误1.未核对1.1.加强护理核心制度加强护理核心制度查对制查