四川省人民医院进修申请表.doc

进修人员申请表

进修科目

姓 名

选送单位

四川省医学科学院·四川省人民医院

姓名

性别

年龄

婚否

贴照片处
政治面貌

籍贯

文化程度

健康状况

工作单位

医院等级

职称

通迅地址

邮 编

医务科联系电话

个人手机

传真号码

医师执业证书编码

执业
地点

执业
类别

执业范围

申请进修专 业

申请进修
时 间

主

要

学

历
起 止 时 间
学 校 名 称
职 务
证 明 人

主

要

工

作

经

历
起 止 时 间
工作单位名称
技 术 职 称
证 明 人

本人政治表现

本人现有业务水平

外语水平

选送单位意见

(盖章) 年 月 日
上级审核意见

(盖章) 年 月 日
入学考试成绩

接受单位意见
科室意见

年 月 日
医务处
意见

年 月 日
备注

说 明

一、 申请进修人员必须将《进修人员申请表》、《医师执业证书》复印件一同交医务处，凡提交材料及申请表填写不全，均不与安排。
二、 此表由选送单位负责填写，字迹必须清楚。
三、 表内各栏必须逐项认真填写，特别是医师执业证书编码、执业地点、执业类别、执业范围及学历、工作经历更应详细清楚。
四、 学历从中学以后开始填写。
五、 此表系作为接收进修生的依据，不退回单位；进修期满后，另有学习鉴定寄给选送单位。
六、 此表填好后必须加盖公章方能生效。