抗生素合理使用-PPT课件教学内容.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物的合理使用,2018.05,抗感染药物发展简史,1929 Alexander Fleming,发现青霉素,Howard Florey,和,Ernst Chain,分离获得青霉素，用于动物试验。,青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命,1950s,大量抗生素用于临床。,A poster from World War II,dramatically showing the virtues of the new miracle drug,and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.,这些也只是冰山一角,抗生素是临床上应用最广和最重要的一类药物。抗生素的问世和临床应用给人们带来了福音。而滥用抗生素给人们的健康带来危害。,据统计，我国每年有,8,万人直接或间接死于滥用抗生素。我国,7,岁以下儿童因为不合理使用抗生素造成耳聋的数量多达,30,万人，占总体聋哑儿童的,30%,40%,，而一些发达国家只有,0.9%,。,滥用抗生素所致细菌耐药严重,在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率为,11.7%,，普通感染的病死率只有,5.4%,。,我国已成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。,我国抗菌药物的使用特点,品种多,用量大,级别高,耐药率高,抗生素应用现状,应用范围 应用类型 有疑问的应用,人类用,(50%),综合医院,20%20%-50%,不需要,社区,80%,农业用,(50%),治疗性,20%40%-80%,高度怀疑,预防或促生长,80%,误区：抗生素对一切感染都有效,许多患者认为病毒性呼吸道感染患者服用阿莫西林之后病情好转。这通常是疾病自然过程的结果，而不是阿莫西林的效果。,母亲觉得孩子服用抗生素更安全有效。,尽管临床试验显示抗生素无预防价值，但医生和患者选择抗生素以预防可能的继发性感染。,患者常常自行服用抗生素。,大量使用抗生素的后果,资源浪费,患者的健康受影响,输出耐药菌株,耐药菌的变迁,19201960,年,G+,菌 葡萄球菌,19601970,年,G-,菌 铜绿假单胞等,70,年代末,今,G+,，,G-,菌,MRSA,耐甲氧西林葡萄球菌,VRE,耐万古霉素肠球菌,PRP,耐青霉素肺炎链球菌,ES,Ls,超广谱,-,内酰胺酶（,G-,）,AmpCI,型,-,内酰胺酶（,G-,）,NDM-1,金属,-,内酰胺酶,1,举例：,肺部感染治疗面临耐药菌的挑战现状,在全球范围内，,“ESKAPE”,耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,1,我国，,“ESKAPE”,耐药菌株检出率高,2,检出率,(%),产,ES,L,大肠埃希菌,MRSA,产,ES,L,肺炎克雷伯菌属,不动杆菌属*,铜绿假单胞菌*,耐万古霉素屎肠球菌,*在,G,-,菌中的检出率,“,ESKAPE,”,耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面,3,1.,Rice L,et al.The Journal of Infectious Diseases 2008;197:107981,2.,朱德妹等,.,中国感染与化疗杂志,.2011;11(5):321-329,3.,oucher HW et al.Clinical Infectious Diseases 2009;48:112,新药数量,1983-1987,1988-1992,1993-1997,1998-2002,2003-2007,10,合理使用抗生素的原则,1,、认识抗生素，选对抗生素；,2,、经验治疗与药敏检查相结合，患者全身情况与适宜抗生素相结合，尽早实现目标用药；,3,、根据,PK/PD,制定合理用药方案；,4,、针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切观察,/,及时处理抗生素的不良反应。,人体,细菌,抗菌药物,吸收,分布,代谢,排泄,不,良,反,应,耐,药,抗 菌 作 用,吞,噬,免,疫,感,染,人体、抗菌药物和细菌的相互关系,临床常用的几类抗生素,抗生素的作用机制,1,、阻断细胞壁的合成,2,、阻制核糖体蛋白的合成,3,、损伤细胞膜影响通透性,4,、影响叶酸代谢,5,、阻断,DNA,、,RNA,的合成,2024/12/17 周二,15,抗菌药作用机制,-,内酰胺类（,-lactam,）抗生素,青霉素类,头孢菌素类,非典型,-,内酰胺类,-,内酰胺类,为什么称其为,内酰胺类抗生素？,因为,青霉素类,和,头孢菌素类,均有相同的,内酰胺环，可被,内酰胺酶水解而失效。这类抗生素的作用是抑制细胞壁的合成。,青霉素类,青霉素,G,半合成青霉素类,半合成耐酶青霉素,半合成广谱青霉素,复合青霉素,青霉素,G,主要使用在溶血性链球菌、肺炎链球菌、不产青霉素酶葡萄球菌、炭疽、破伤风、气性坏疽、梅毒、钩端螺旋体、回归热、白喉,半合成青霉素类,半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日,2-4g,。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（,MRSA,）,半合成广谱青霉素：因对各种,-,内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少,阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林相似，抗菌活性是氨苄西林的,2,倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染。,哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量,8-16g/,天。,替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它,G,-,菌作用强于阿莫西林。,阿洛西林：对,G,+,，,G,-,及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日,4-6g,。,美洛西林：抗菌谱与阿洛西林相似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日,2-4g,。,复合青霉素,半合成广谱青霉素加上一种,-,内酰胺酶抑制剂,哌拉西林他咗巴坦（特治星）,各代头孢菌素特点,G+,菌,G-,菌,绿脓,肾毒性,酶稳定,一代,+,+,+,+,二代,+,+,+,+,三代,+,+,+/+,+,四代,+,+,+,+,头孢菌素类,Cephalosporins,第一代头孢菌素,特点,对,G+,（除肠球菌、,MRSA,外）有良好抗菌,作用；对,G-,作用较差，少数大肠、肺杆、,等有活性,对,-,内酰胺酶不稳定,血半衰期大多较短，不易进,CSF,对肾脏有一定毒性,品种,头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶,头孢烯,第一代头孢菌素适应证,头孢唑啉,同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为,外科手术的预防用药,头孢氨苄,同第一代头孢，但抗菌作用略差,用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染,头孢拉啶,抗菌谱及适应证同头孢氨苄,第二代头孢菌素,特 点,对,G+,菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌,科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性,对,-,内酰胺,酶较稳定,头孢呋辛等在,CSF,中达一定浓度,肾毒性轻,品 种,头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多,适应证,敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染,第三代头孢菌素,特点,对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对,G-,菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌,作用，部分品种对绿脓杆菌作用良好,对,-,内酰胺酶稳定,脑脊液中达一定浓度,基本无肾毒性,品种,头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶,头孢地秦、头孢唑肟、头孢匹胺,头孢噻肟,Cefotaxime,头孢曲松,Ceftrixone,对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对,G+,菌亦有良好作用,约,40%,的药物自肝胆系统排泄,头孢曲松半衰期,8h,，每日用药,1-2,次,国内近年,G,菌对头孢噻肟耐药性上升较快，,ESBL CTX-M,型为主,适应证：,敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染,PISP,所致的呼吸道及中枢神经系统感染,头孢哌酮,Cefoperazone,头孢他啶,Ceftazidime,对,G+,菌的抗菌作用差,对铜绿假单胞菌具抗菌活性,头孢哌酮,对,-,内酰胺酶稳定性较差,约,75%,自胆汁排出,，胆汁中浓度高,可致出血等不良反应,适应证,：,肠杆菌科、绿脓杆菌引起呼吸、泌尿、腹腔及肝胆系统感染,第四代头孢菌素,特 点,与三代头孢相比抗菌谱更广,对,G,菌作用强，,对肠杆菌属等,G,菌产生的,AmpC,酶稳定,对铜绿假单胞菌有活性,对肺炎球菌、化脓性链球菌、,MSSA,作用强,对细胞膜的通透性强,几乎全部经肾脏排泄,适应证,多重耐药菌所致的医院内感染,中性粒细胞减少致难治性感染,耐药肺链炎球菌感染,品 种,头孢吡肟,Cefpirome,、头孢匹罗、头孢克定,3,四价氮原子,头霉素类,Cephamycins,品 种,头孢西丁,Cefoxitin,头孢美唑,Cefmetazole,头孢替坦,Cefotetan,抗菌活性,较第二代头孢菌素略差,也有将头霉素类归入第二代头孢菌素,7,头霉素类,Cephamycins,抗菌特点,对,ESBL,稳定,对厌氧菌有效,适应证,敏感菌所致呼吸道、尿路等感染,需氧菌与厌氧菌的混合感染如腹腔感染,腹腔或盆腔手术的,预防用药,碳青霉烯类,Carbapenems,品 种,亚胺培南,Imipenem,、美罗培南,Meropenem,帕尼培南,Panipenem,、厄他培南,Ertapenem,比阿培南,Biapenem,抗菌谱,极广,需氧,G+,菌：链球菌属、,MSSA,等,肠杆菌科，对,ESBL,稳定性高,铜绿假单胞菌（近年耐药性上升快）,厌氧菌,1,碳青霉烯类,Carbapenems,适应证,多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染,脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者,病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的经验治疗,不良反应,亚胺培南偶可引起抽搐，不适用于中枢神经系统感染,单酰胺,类,Monobactams,品种,氨曲南,Aztreonam,抗菌谱,窄,对肠杆菌科和绿脓具强大作用,对,G,菌无抗菌活性,适应证,适用于各类,G,菌感染,不良反应,少,与青霉素及头孢菌素交叉过敏反应发生率低,在密切观察下可用于青霉素过敏或头孢菌素过敏患者,-,内酰胺酶抑制剂合剂,lactam/,lactamase inhibitor,酶抑制剂品种,舒巴坦 （,Sulbactam),克拉维酸（,Clavulanic acid),他唑巴坦（,Tazobactam),酶抑制剂作用,通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性,对多数质粒介导的和部分染色体介导的,-,内酰胺酶有强大的抑制作用，扩大抗菌谱，增强抗菌活性,抑酶作用：他唑巴坦,克拉维酸,舒巴坦,合剂的抗菌作用主要取决于,内酰胺类药物的抗菌谱及抗菌活性,合剂不增强对,内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性,阿莫西林,克拉维酸,5:1,安美汀、力百汀,氨苄西林,舒巴坦,2,：,1,优立新,哌拉西林,他唑巴坦,8,：,1,特治星,替卡西林,克拉维酸,15:1,替门汀,15,：,2,头孢哌酮,舒巴坦,2:1,或,1:1,舒普深,临床常用,-,内酰胺酶抑制剂合剂,-,内酰胺酶抑制剂合剂的适应证,产,内酰胺酶细菌感染,中重度感染的经验治疗,需氧菌、产酶菌与厌氧菌的混合感染,口服制剂也可用于社区常见感染的治疗,不推荐用于,内酰胺类,敏感菌感染、非产,内酰胺酶耐药菌感染,氨基糖苷类,Aminoglycosides,特点,：,抗菌谱广,主要作用于,G-,菌,对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用不强,对厌氧菌无作用,胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障,具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用,品种,：,庆大霉素、卡那霉素、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星,链霉素,链霉胍,庆大霉素,Gentamicin,用于,G,杆菌、铜绿假单胞菌感染,与青,G,联合对肠球菌协同作用,与哌拉西林联合对绿脓杆菌有协同作用,链霉素,Streptomycin,主要用于结核杆菌感染,阿米卡星,Amikacin,抗菌谱与庆大相似，抗菌作用强,适用于耐药,G,菌包括铜绿假单胞菌感染,耳毒性、肾毒性与卡那霉素相似,奈替米星,Netilmicin,抗菌活性与庆大相似，对革兰阴性菌作用不及阿米卡星，对金葡等革兰阳性菌抗菌作用强,耳毒性明显低于其他氨基苷类，但肾毒性则无显著差别,异帕米星,Isepamicin,对肠杆菌科细菌、铜绿假,单胞菌,与阿米卡星相似，对葡萄球菌有良好作用,特点：对细菌产生的多种氨基糖苷钝化酶稳定,耳毒性明显低于阿米卡星，但肾毒性则无显著差别,林可霉素类,Lincosamides,品 种,：,林可霉素,Lincomycin,克林霉素,Clindamycin,特 点,：,抗菌谱窄,对金葡菌等,G+,菌具抗菌作用,对厌氧菌具良好作用,PK,：,在胆汁、骨与骨髓中浓度较高,克林霉素口服吸收完全,不良反应,较少，偶可引起伪膜性肠炎,克林霉素,大环内酯类,Macrolides,品 种,14,元环,红霉素,Erythromycin,克拉霉素,Clarithromycin,罗红霉素,Roxithromycin,地红霉素,Dirithromycin,15,元环：阿奇霉素,Azithromycin,16,元环,:,麦迪霉素,Midecamycin,乙酰麦迪霉素,Acetylmidecamycin,Miocamycin,乙酰螺旋霉素,Acetylspiramycin,交沙霉素,Josamycin,红霉素,大环内酯类,Macrolides,特 点,抗菌谱：需氧,G+,菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌,国内肺炎链球菌等,G,菌对其耐药性高,不同品种间有一定的交叉耐药性,血浓度低，不易透过血脑屏障,主要不良反应为胃肠道反应、静脉炎,新大环内酯类特点,品种,：,阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素,PD,：对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及淋球菌的抗菌活性增强，对支原体、衣原体的作用增强,PK,：生物利用度提高，半衰期长，每日,1,次给药,适应证,：有扩大,不良反应,发生率低，尤其是胃肠道反应明显低,喹 诺 酮 类,Quinolones,常用品种,第一代：萘啶酸,第二代：吡哌酸,第三代：氟喹诺酮类,诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星、司氟沙星,第四代：新喹诺酮类（,newer quinolones,）,左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星,Ciprofloxacin,喹诺酮类共同特点,抗菌谱广，对需氧,G+,菌和,G-,菌均具良好抗菌作用，尤其对,GNB,具有强大抗菌活性,体内分布广，在多数组织体液中药物浓度高于血药浓度,半衰期较长，可以减少服药次数，使用方便,多数品种有口服及注射剂，口服生物利用度高，可用于序贯治疗,喹诺酮类,Quinolones,不良反应,胃肠道反应：最常见,中枢神经系统反应：,失眠、头晕、头痛,较严重：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作,肌肉骨骼系统：不用于,50,，主要排泄途径为肝胆系统,半衰期长（,7,14 h,），每日,1,次给药,适应证,有扩大，为治疗社区获得性呼吸道感染的选用药物,糖 肽 类,Glycopeptides,品 种,万古霉素,Vancomycin,去甲万古霉素,Norvancomycin(Demethylvancomycin),替考拉宁,Teicoplanin,特 点,主要作用于各种,G,菌包括耐药金葡菌、肠球菌,体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障,有明显耳毒性和一定肾毒性,C,66,H,75,Cl,2,N,9,O,24,HCl,MW 1485,Vancomycin,糖肽类,Glycopeptides,适应证,万古霉素及去甲万古霉素,金葡菌（包括,MRSA),及肠球菌所致败血症、心内膜炎、异物相关感染,PRSP,所致脑膜炎,粒细胞缺乏者感染,口服治疗艰难梭菌所致伪膜性肠炎,替考拉宁,MRSA,及,MRSE,所致败血症、骨髓炎、肺炎、异物感染,链球菌属及肠球菌属所致严重感染,粒细胞缺乏者的革兰阳性菌感染,噁唑烷酮类（,oxazolidinones,）,利奈唑胺（,Linezolid,）,作用于核糖体,50S,亚单位，抑制蛋白合成,对革兰阳性菌包括,MRSA,、,VRE,、,PRSP,具良好抗菌作用,主要由肾脏排出,t,1/2,4.55.5h,适用于：,成人及儿童的医院及社区获得性肺炎,单纯性及复杂性皮肤软组织感染,万古霉素耐药肠球菌感染,糖尿病足感染,不良反应为胃肠道反应、头痛、失眠、皮疹，血胆红素升高、肌酐升高等,磷霉素,国内于,1972,年试制成功，,1980,年应用与临床。本品具广谱抗菌作用，对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性，对绿脓杆菌、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性，但作用较,内酰胺类差，体内的抗菌活性较体外强，其化学结构不同于其他抗生素，故与其他抗生素不产生交叉耐药性。,剂量,:,成人,4-12g,，分,2-4,次口服。严重患者可以用静滴。,THANK YOU,