老疾病和认知功能障碍.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年疾病和认知功能障碍,主要内容,老年期认知障碍的,概况,常见老年期认知障碍分类,常见老年疾病与认知障碍,2,主要内容,老年期认知障碍的,概况,常见老年期认知障碍分类,常见老年疾病与认知障碍,3,王桦,等,.,中国社会医学杂志,.2014,31(2):75-77.,1.43,亿老人,1.78,亿老人,1.85,亿老人,4.5,亿老人,中国人口老龄化严重,4,老龄化社会：是指,65,岁老年人达占总人口的,7%,或,60,岁老人达占总人口的,10%,邓茜,等,.,中华预防医学杂志,.2013,47(9):811-815.,中国疾控制中心选取,2010,年中国慢性病及其危险因素监测项目中,60,岁以上老年人作为研究对象，,n=18086,例，采用简易精神状况检查（,MMSE,）量表测定其认知功能状况,中国老年人群认知现状,5,所有研究对象中，,MMSE,得分中位数为,23,分，,60,64,岁组得分最高（,26,分），,80,岁组最低（,19,分），得分随年龄增长而降低,Chan KY,et al.Lancet.2013 Jun 8;381(9882):2016-23.,患病率（例）,岁,岁,岁,岁,岁,岁,岁,岁,岁,193,万,368,万,371,万,562,万,919,万,569,万,痴呆,1990,年,痴呆,2000,年,痴呆,2010,年,AD,1990,年,AD,2000,年,AD,2010,年,中国痴呆,患病人数激增,，,AD,占约,60%,以上,6,Chan KY,et al.Lancet.2013 Jun 8;381(9882):2016-23.,中国痴呆患病率随年龄增长而增加,（,%,）,7,中华医学会老年医学分会老年神经病学组,等,.,中华老年医学杂志,.2014,33(8):817-25.,老年认知功能障碍的定义,8,指认知功能涉及记忆、注意、语言、执行、推理、计算和,定向力等多种区域中的一项或多项功能受损,它可以不同程度影响患者的社会功能和生活质量,严重时甚至导致患者死亡,老年认知障碍的定义,中华医学会,老年期痴呆防治指南,，,2005,C,认知功能减退,记忆障碍常为痴呆早期的突出症状,（,Cognition,）,B,精神与行为异常,（,Behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD,）,A,日常生活能力下降,（,Activity of daily living,ADL,）,认知障碍的临床,表现（,ABC,）,9,又是同样,的事,我忘记跟你说了,回家是走哪条路呢,？,前几天还,会用的,我应该是要,做土豆炖肉,的啊,我的钱包,是你偷的吧,？,认知障碍的临床表现,10,主要内容,老年期认知障碍的,概况,常见老年期认知障碍分类,常见老年疾病与认知障碍,11,中华医学会老年医学分会老年神经病学组,等,.,中华老年医学杂志,.2014,33(8):817-25.,老年期认知障碍,轻度认知障碍,（,MCI,）,遗忘型,MCI,（,aMCI-SD,）,非遗忘,MCI,（,naMCI-SD,）,老年期痴呆,阿尔茨海默病（,AD,）,血管性痴呆（,VaD,）,帕金森痴呆,/,路易体痴呆（,PDD/,DLB,）,额颞叶痴呆（,FTD,）,常见老年期认知障碍的分类,12,主要内容,老年期认知障碍的,概况,常见老年期认知障碍分类,常见老年疾病与认知障碍,13,常见老年疾病与认知障碍相关,14,HIV,维生素,B,12,缺乏,甲状腺疾病,冠心病,心力衰竭,房颤,糖尿病,慢阻肺、,OSAHS,中年期高血压,老年期低血压,老年期认知障碍,脑疾病,脑疾病,认知障碍对老年疾病的影响,老年常见疾病，如心血管疾病（包括房颤、心衰等）、糖尿病、抑郁等，与痴呆密切相关,认知障碍影响老年科常见疾病的诊治：,认知障碍患者常常存在语言障碍和记忆障碍,影响就诊时的主诉,影响对治疗结果的描述,影响治疗依从性,可能增加患者住院率和死亡率,增加照料者的负担,15,1.Waldstein SR,et al.Hypertension.2008 Jan;51(1):99-104.2.Hajjar I,et al.Am J Hypertens.2010 Jan;23(1):17-23.,3.Efimova IY,et al.Hypertens Res.2008 Apr;31(4):673-8.4.Skoog I.Dement Geriatr Cogn Disord.1998 Jul;9 Suppl 1:13-9.,高血压导致认知障碍的机制,动脉粥样硬化,1,血压波动,2,脑血流下降,3,脑白质损害,(WML),4,16,广泛的脑血流低灌注和脑动脉硬化是,WML,形成的主要病理机制,4,夜间血压下降率减低与认知功能损害有关,2,脉压、脉搏波传导速度增高与语言学习、非语言性记忆、工作记忆及认知测评得分降低有关（均,P,0.05,）,1,脑组织中神经元能量储备少，对缺血缺氧非常敏感，可引起认知功能减退,3,Ninomiya T,et al.Hypertension-2011-Ninomiya-22-8,中年期高血压增加老年痴呆风险,纳入,668,例非痴呆受试者，随访,17,年，采用,Cox,比例风险模型评估中年期血压和痴呆风险的关系,该,研究结论表明：中年期高血压与老年血管性痴呆显著正相关,17,中年期血压和老年痴呆风险的相关性,风险比,参照,中年期血压水平,*,P=0.001,#,P,0.001,Qiu C,et al.Dement Geriatr Cogn Disord.2009;28(3):213-9.,纳入在,1994,1996,年第三次随访时年龄,81,岁且诊断为非痴呆的,422,例受试者，随访监测血压，并采用简易智能精神状态检查,(MMSE),量表评估总体认知功能，采用,Cox,模型分析数据,老年期低血压与认知障碍相关,18,该研究结论：第,4,次随访时诊断为痴呆的受试者较非痴呆受试者的收缩压水平显著下降,收缩压（,mmHg,）,非痴呆,第,4,次随访时诊断为痴呆,1987,1989,年,1991,1993,年,1994,1996,年,1997,1998,年,P,0.001,9,年随访期间痴呆与非痴呆受试者收缩压情况,王延江,等,.,中国神经精神疾病杂志,.2013,39(6):335-9.,冠心病,与,AD,相关,横断面研究，纳入,312,例受试者，其中阿尔茨海默病（,AD,）患者,114,例，健康受试者,198,例，分别采用单因素和多因素非条件,Logistic,回归及线性回归分析研究血管危险因素与,AD,、认知功能评分的相关性,冠心病患病率（,%,）,P,0.001,危险因素,OR,P,值,年龄,1.065,0.001,冠心病,2.196,0.018,危险因素,标准化回归系数,P,值,年龄,),-0.287,0.001,冠心病,-0.173,0.002,危险因素与,AD,相关性的多因素分析,危险因素与,MMSE,评分的多因素分析,多因素线性回归分析表明：年龄、冠心病与,MMSE,评分呈线性关系,与对照组比较，患有冠心病的比例偏高,多因素,Logistic,回归分析显示：冠心病和年龄与,AD,相关,19,Qiu C,et al.Arch Intern Med.2006 May 8;166(9)1003-8.,心衰增加痴呆症和,AD,发病风险,病例对照研究，纳入,1301,例受试者（年龄,75,岁）且无痴呆症，其中,205,例为心衰患者，在,9,年间进行,3,次随访检测痴呆症和,AD,患病情况，采用简易智能精神状态检查,(MMSE),量表评估认知功能,例数,痴呆,AD,例数,IR,HR,(95%CI),例数,IR,HR,(95%CI),非心衰患者,1096,376,65.1,1.00,288,52.8,1.00,心衰患者,205,64,84.6,1.84,(1.35,2.51),45,64.3,1.80,(1.25,2.61),痴呆症、,AD,和心衰相关的发病率（每,1000,人,-,年）和危险比,与非心衰患者相比，心衰患者的痴呆症和,AD,发病率更高；经多重校正的的,Cox,回归分析表明心衰显著增加痴呆和,AD,风险,IR,：发病率,HR,：危险比,20,Zuccal G,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1997 Oct;63(4):509-12.,2.Gibbs CR,et al.Circulation.2001 Apr 3;103(13):1746-51.3.Saavedra JM,et al.Cell Mol Neurobiol.1999 Oct;19(5):553-73.,4.Farlow MR,et al.Neurology.2004 Nov 23;63(10):1898-901.5.,刘颖望,等,.,中国动脉硬化杂志,.2010,18(4):307-310.,6.Freedland KE,et al.Psychosom Med.2003 Jan-Feb;65(1):119-28.7.Trojano L,et al.J Neurol.2003 Dec;250(12):1456-63.,8.Terekeci HM,et al.Eur J Intern Med.2010 Apr;21(2):87-90.9.Xie A,et al.Am J Respir Crit Care Med.2005 Aug 1;172(3):371-8.,老年慢性,心力衰竭导致认知障碍的发病机制,心输出量下降,与脑灌注不足,1,血流动力学紊乱、高凝状态与脑栓塞,2,，,3,ApoE,4,携带者认知受损明显,4,ApoE4,是,CHF,发展的独立危险因素,5,抑郁、贫血、睡眠呼吸障碍,6,9,CHF,：慢性心力衰竭,ApoE,4,：载脂蛋白,E,4,21,房颤增加认知障碍风险,3,4,倍,Sabatini T,et al.Neurology.2002 Aug 27;59(4):651.,房颤也是认知下降的独立相关因素,(RR=3.4,95%CI=1.3,8.5),22,358,例认知功能障碍的老年患者（,MMSE24,），随访,10,年，考察房颤对痴呆进展的影响（,HR,：危害比）,无痴呆生存率,时间（月）,无房颤,房颤,房颤,是,314,312,307,301,293,283,272,260,246,229,212,否,44,43,41,38,34,30,26,22,18,14,11,存在风险的患者数,(n),变量,HR,95%CI,P,年龄,1.15,1.06-1.18,0.000,女性,0.41,0.11-0.60,0.000,心率,0.89,0.87-1.06,0.075,VRr,50/,90,2.40,1.10-5.20,0.023,脉压,1.03,0.99-1.04,0.341,疾病数目,1.19,1.11-1.21,0.042,药物数目,1.04,0.88-1.22,0.681,华法林或阿司匹林,0.95,0.86-1.02,0.118,CHF,1.28,1.05-2.22,0.035,糖尿病,2.20,1.20-4.22,0.006,CAD,1.95,1.05-3.50,0.016,GDS,评分,1.09,1.05-1.16,0.025,社交支持评分,1.33,1.12-2.34,0.000,AF,4.10,1.80-9.30,0.001,HR=4.10,，,P,0.001,Cacciatore F,et al.,Dement Geriatr Cogn Disord.2012;34(3-4):143-8.,房颤加速认知功能下降,23,房颤增加痴呆风险的可能机制,1.Justin BN,et al.Clin Epidemiol.2013 Apr 26;5:135-45.2.Muqtadar H,et al.Curr Cardiol Rep.2012 Dec;14(6):732-40.,增加海马萎缩，增加执行功能障碍及其他认知功能障碍,2,高凝状态，增加亚临床型脑栓塞,1,无症状性脑梗死和短暂性脑缺血发作风险增加,1,不规则的快速室性心率，心输出量降低，从而减大脑血流灌注,1,24,Hsu CC,et al.J Alzheimers Dis.2011;24(3):485-93.,T2DM,增加痴呆症风险,2.6,倍,非,T2DM,患者,DM,患者且,未使用,DM,药物,DID,（每,10000,人,-,年）,P,0.05,受试者,痴呆病例,/,总数,危险比（,95%CI,）,非,DM,患者,3376/101816,参照,DM,患者且未使用,DM,药物,434/10519,2.41,（,2.17,2.66,）,*,DM,患者且使用,DM,药物,649/14874,1.62,（,1.49,1.77,）,*,与非,DM,患者比较，,T2DM,患者的痴呆危险比,*,指与非,DM,患者比较，,P,0.001,纳入,型糖尿病（,T2DM,）患者,25393,例和非,T2DM,患者,101816,例，采用痴呆发病密度（,DID,）和完全校正的,Cox,比例风险模型来估计痴呆症和糖尿病（,DM,）之间的关系,25,糖尿病导致认知障碍的发病机制,Marioni RE,et al.Age Ageing.2010 May;39(3):354-9.,2.Mogi M,et al.Circ J.2011;75(5):1042-8.3.Aung PP,et al.Diabet Med.2012 Mar;29(3):328-36.,4.Ashe KH,et al.Neuron.2010 Jun 10;66(5):631-45.5.Kenna H,et al.Neurobiol Aging.2013 Mar;34(3):641-9.,6.Zhen YF,et al.Psychopharmacology(Berl).2013 May;227(1):93-100.7.Olson ML,et al.Peptides.2010 Dec;31(12):2209-15.,8.Sato H,et al.J Clin Biochem Nutr.2010 Nov;47(3):224-32.9.Li WZ,et al.Eur J Pharmacol.2010 Feb 25;628(1-3):108-15.,脑血管的改变,1,高血糖毒性，低血糖损伤，胰岛素缺乏与抵抗,2,5,神经营养因子缺乏,6,肾素,-,血管紧张素系统,(RAS),激活,7,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺,(HPA),轴功能亢进,8,，,9,26,Hung WW,et al.Am J Respir Crit Care Med.2009 Jul 15;180(2):134-7.,严重,COPD,患者,认知,能力显著减退,与非严重,COPD,受试者比较，严重,COPD,患者的平均认知评分较低。严重,COPD,患者与认知表现较差相关,共,4150,例受试者完成研究，平均年龄为,62.6,1.7,岁，其中,492,例患有,COPD,（,152,例患有严重,COPD,），对其进行认知功能评分,变量,系数,95%CI,P,值,非严重,COPD,-0.13,-0.42,，,0.16,0.39,严重,COPD,-0.88,-1.34,，,-0.42,0.001,采用混合线性模型重复测量,COPD,对认知评分的独立影响,COPD,：,慢性阻塞性肺疾病,27,Dodd JW,et al.Eur Respir J.2010 Apr;35(4)913-22.,COPD,患者认知损害的发生机制,CPOD,常见并发症（血管疾病）,炎症,（如,:CRP,、,IL-6,、,IL-1,、,TNF-,）,低氧,（吸烟，如：重金属、尼古丁）,神经元损害及异常,内皮功能紊乱,氧化应激,动脉硬化,氧依赖性,酶,CRP,：,C,反应蛋白,IL-6,：白介素,-6,IL-1,：白介素,-1,TNF-,：肿瘤坏死因子,-,28,Olaithe M,et al.Sleep.2013 Sep 1;36(9):1297-305.,OSAHS,患者,存在广泛,的,执行功能损害,OSAHS,独立于年龄等因素，直接损伤包括,转换、刷新、抑制、产生式及流体推理,在内的多项执行功能,OSAHS,：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,29,1.Yaffe K,et al.JAMA.2011 Aug 10;306(6):613-9.,2.Cohen-Zion M,et al.J Psychosom Res.2004 May;56(5):549-53.3.Spira AP,et al.J Am Geriatr Soc.2008 Jan;56(1):45-50.,OSAHS,认知障碍的主要机制,夜间间歇低氧,(CIH),长期,CIH,可增加患者发展为痴呆的风险,1,睡眠片段化,缺氧导致的夜间睡眠呼吸紊乱次数与认知功能评分显著相关，且独立于缺氧程度,2,遗传因素,OSAHS,认知功能损伤与载脂蛋白（,Apo,）,E4,等位基因表达显著相关,3,OSAHS,：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征,30,1.Kalmijn S,et al.Clin Endocrinol(Oxf).2000 Dec;53(6):733-7.,2.,郭鉴玲,等,.,苏州医学,2002;25(4):179-180.3.Stern RA,et al.Cogn Behav Neurol.2004 Dec;17(4):219-23.,TH,与认知功能障碍的关系,低,TSH,组中，血浆,T4,水平与发生,AD,的危险性成正相关,1,VaD,的血清游离,T3,可作为认知功能减退的一个标志,2,T4,水平越低，发生认知能力下降的危险性越大降的危险性越大,3,TH,：甲状腺激素,TSH,：促甲状腺激素,AD,：阿尔尔茨海默症,VD,：血管性痴呆,31,1.Malaguarnera M,et al.Clin Chem Lab Med.2004;42(9):1032-5.,2.,田华,等,.,中国基层医药,.2014,21(7):982-4.,3.Seshadri S,et al.N Engl J Med.2002 Feb 14;346(7):476-83.,维生素,B,12,缺乏与认知功能障碍的关系,VD,：血管性痴呆,AD,：阿尔茨海默症,VB,12,：维生素,B,12,FA,：叶酸,Hcy,：同型半胱氨酸,Hhcy,：高同型半胱氨酸血症,VaD,患者,VB,12,与,FA,水平明显下降,1,FA,及,VB,12,缺乏可引起,Hcy,的增高，,FA,及,VB,12,缺乏可能是导致,VD,发生的间接因素,2,维生素,B,12,缺乏与,VD,VB,12,缺乏可引起,HHcy,，血浆,Hcy,水平升高是,AD,的重要独立危险因素,3,维生素,B,12,缺乏与,AD,32,1.Desmond DW,et al.Stroke.2002 Sep;33(9):2254-60.,2.Giele JL,et al.Stroke.2004 Mar;35(3):742-6.3.Inatomi Y,et al.Neurology.2004 Feb 10;62(3):376-80.,脑血管疾病对认知功能障碍的影响,卒中后认知功能障碍发病率高,1,隐匿性脑梗死患者认知功能下降更快,2,TIA,相关的,DWI,异常与,TIA,持续时间和脑高级功能紊乱相关,3,TIA,：短暂型脑缺血发作,DWI,：弥散加权成像,33,1.McArthur JC,et al.Ann Neurol.2010 Jun;67(6):699-714.2.Woods SP,et al.Neuropsychol Rev.2009 Jun;19(2):152-68.,HIV,对认知功能障碍的影响,HIV,：获得性免疫缺陷综合征,HAND,：,HIV,相关神经认知功能障碍,HAD,：,HIV,相关痴呆,CNS,：中枢神经系统,HIV,相关神经认知功能损害,HIV,对,CNS,损害的主要机制,HIV,对,CNS,损害的主要机制是广泛弥漫的免疫激活和炎性反应,2,HIV,相关性神经认知功能损害在,HIV,感染者中的发生率为,15,50%,1,HIV,相关性神经认知功能损害中无症状神经认知功能障碍、,HAND,和,HAD,的患病率分别为,30%,、,20%,和,2,8%,1,34,中国痴呆与认知障碍诊治指南,1,安理申被,权威指南,A,级,推荐,贾建平等,中国痴呆与认知障碍诊治指南,.,人民卫生出版社,2010,11,月,Doody RS,et al.Neurology.,2001;56:1154-66,Hort J,et al.,EFNS guidelines for Alzheimers disease,2010,欧洲神经科联盟,EFNS,3,美国神经科学会,AAN,2,另外，中国痴呆与认知障碍指南还推荐,胆碱酯酶抑制剂可用于治疗轻中度,VaD,患者,（,B,级推荐）,胆碱酯酶抑制剂可用于路易体痴呆和帕金森病的治疗,（,A,级推荐）,安理申拥有强大的循证医学证据,Cochrane,对安理申设计严谨的,24,项随机对照研究进行了系统评价。,Birks J,Harvey RJ.Donepezil for dementia due to Alzheimers disease(Review).2007;,The Cochrane Collaboration.Published by JohnWiley&Sons,Ltd,记忆改善,忘记东西放在哪里的现象减少了,回忆起来的时间缩短了,定向力改善,购物后可以自行回家,可以说出时间日期了,沟通能力改善,对话的通畅性变好了,执行能力改善,可以进行简单的饭前准备了,失认状况改善了,将家人与他人混淆的情况减少了,主动性改善,能说出想吃的东西了,能自己去散步和购物了,能有意识拔杂草了,注意力改善,能把厕所的灯关掉,沐浴后能关掉阀门,电话铃响后能拿起电话了,安理申,公认的临床治疗效果,阿尔茨海默病痴呆的诊断,治疗手册（日本老年精神医学会）,谢 谢！,38,