乳腺癌化疗之恶心呕吐ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,乳腺癌化疗毒副作用,阜阳市肿瘤医院,Breast cancer chemotherapy side effects,胃,肠,道,反,应,恶心、呕吐,腹泻,肿瘤治疗相关性呕吐,3,RINV,放疗相关性恶心呕吐,CINV,化疗相关性恶心呕吐,伴随肿瘤治疗过程中发生,伴随症状及影响,轻微：不适感,重度：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜撕裂出血,治疗依从性降低,治疗贻误,终止有效治疗,CONTENTS,呕吐分类,01,危险因素,02,治疗及预防,05,对症支持及护理宣教,06,发病机制,03,临床评估,04,CINV,分类,急性呕吐 化疗后,24h,内发生,延迟性呕吐 化疗后,24h or,更长时间,预期性呕吐 曾有,CINV,经历，化疗前、中、后发生,突破性呕吐 预防处理后发生,难治性呕吐,CINV,预防、解救治疗失败,预期性呕吐,Anticipatory,急性呕吐,Acute,迟发性呕吐,Delayed,化疗,24 hours,突破性呕吐：,预防处理好转后再次发生的严重恶心呕吐,难治性呕吐：,CINV,预防和解救措施失败,具有中高度催吐的化疗引起的,恶心呕吐反应至少持续,3,天,CINV,类型,Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting(CINV):,化疗导致的恶心呕吐,2004,年意大利佩鲁贾会议达成共识,先后被,MASCC/NCCN/ASCO,所采用,HIGH,高度致吐风险,90%,MODERATE,中度致吐风险,30-90%,LOW,轻度致吐风险,10-30%,MINIMAL,轻微致吐风险,1500 mg/m,2,顺铂,50 mg/m,2,蒽环类,环磷酰胺,1500 mg/m,2,异环磷酰胺,顺铂,75 mg/m,2,伊立替康,紫杉醇,多西他赛,(iv&,口服,),白蛋白结合型紫杉醇,吉西他滨,5-Fu,多柔比星脂质体,培美曲塞,VP-16,西妥昔单抗,赫赛汀,(,曲妥珠单抗,),贝伐单抗,吉非替尼,索拉非尼,希罗达,(,卡培他滨,),PRN,推荐,(,口服抗肿瘤药,),HIGH,(,高度致吐风险,),MODERATE,(,中度致吐风险,),AC,方案,(,蒽环类,+,环磷酰胺,),顺铂,50 mg/m,2,环磷酰胺,1500 mg/m,2,卡莫司汀,250 mg/m,2,六甲蜜胺,达卡巴嗪,氮芥,丙卡巴肼,(,口服,),链脲霉素,顺铂,75 mg/m,2,伊立替康,长春瑞滨,(,口服,),阿霉素,表阿霉素,环磷酰胺,1500 mg/m,2,环磷酰胺,(,口服,),异环磷酰胺,白消安,4 mg/d,阿糖胞苷,1 g/m,2,阿扎胞苷,白介素,-2 12-15,万,U/m,2,三氧化二砷,苯达莫司汀,柔红霉素,洛莫司汀,卡莫司汀,250 mg/m,2,Vp-16(,口服,),伊达比星,伊马替尼,(,口服,),放线菌素,D,美法仑,50 mg/m,2,甲氨蝶呤,250-1000 mg/m,2,替莫唑胺,(,口服,),氨磷汀,300 mg/m,2,AE-6,LOW,(,轻度致吐风险,)00,MINIMAL,(,轻微致吐风险,),紫杉醇,多西他赛,(iv&,口服,),吉西他滨,卡培他滨,培美曲塞,CPT-11,VP-16,5-Fu,阿糖胞苷,(,低剂量,)100-200 mg/m,2,甲氨蝶呤,50-250 mg/m,2,丝裂霉素,氨磷汀,300 mg/m,2,多柔比星脂质体,贝沙罗汀,米托蒽醌,尼罗替尼,紫杉醇,-,白蛋白纳米粒,Vorinostat,Ixabepilone,西妥昔单抗,曲妥珠单抗,利妥昔单抗,吉妥珠单抗,阿仑珠单抗,贝伐单抗,吉非替尼,索拉非尼,舒尼替尼,拉帕替尼,达沙替尼,厄洛替尼,长春碱,长春新碱,长春瑞滨,美法仑,(,口服低剂量,),甲氨蝶呤,50 mg/m,2,羟基脲,(,口服,),博来霉素,-,干扰素,奈拉滨,氟达拉滨,克拉屈滨,地西他滨,来那度胺,喷司他丁,Panitumumab,Temsirolimus,沙立度胺,硫鸟嘌呤,(,口服,),戊柔比星,白消安,苯丁酸氮芥,(,口服,),地尼白介素,2,右丙亚胺,门冬酰胺酶,硼替佐米,AE-7,CINV,发生的危险因素,药物因素,高致吐性化疗药物,病史,既往化疗时发 生过呕吐,电解质紊乱,晕动病病史,焦虑,个人因素,年龄,50,岁,无乙醇摄入史,孕期呕吐史,女性,CTZ,定义,化学受体触发区（,chemoreceptor trigger zone,，,CTZ,）：,位于呕吐中枢的后部，无血脑屏障的保护，容易受血液及脑脊液中化学物质和毒素的影响，它将神经冲动传至呕吐中枢引发呕吐。呕吐中枢受到刺激，发出命令使胃幽门及前庭部收缩，贲门部迟缓产生胃的逆蠕动，同时腹直肌和膈肌的收缩所形成胃内容物的逆流，刺激呕吐中枢。,13,CINV,发病机制,感觉和精神因素刺激大脑皮质,化疗药物本身或代谢物等直接作用于,CTZ,从胃肠道黏膜的神经末梢通过迷走神经或向心性交感 神经刺激呕吐中枢,化疗药物通过刺激组织的组胺受体和乙酰胆碱受体,化疗药物作用于肠嗜铬细胞产生,5-HT3,化疗诱发呕吐可能机制,化疗,大脑皮层,延髓,小肠,化学诱导区,呕吐中枢,神经冲动传入至化学诱导区和呕吐中枢,细胞破坏,释放神经递质,激活迷走神经和内脏神经,CINV,相关神经递质,5-,羟色胺,乙酰胆碱,组胺,内啡肽类,多巴胺,P,物质,氨基丁酸,呕吐反射,*,Gamma-aminobutyric acid.,Diemunsch P,Grlot L,Drugs,2000;60:533546.Grunberg SM,Hesketh PJ,N Engl J Med,1993;329:17901796.Hornby PJ,Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol,2001;280:G1055G1060.,CINV,临床评估,药物及患者年龄、性别、化疗史、饮酒史等致吐因素,患者自我评分：,患者呕吐临床相关评估：,临床相关指标及患者心理精神评估,恶心呕吐的毒性分级（,NCI-CTC,）,不良事件,（,CTCAEV4.0,）,1,级,2,级,3,级,4,级,5,级,恶心,食欲降低，不伴进食习惯改变,经口进食减少，但无明显体重下降，无脱水或营养不良,经口摄入能量或水分不足；需鼻饲、静脉营养或住院治疗,-,-,呕吐,24h,内发生,12,（至少间隔,5,分钟）,24h,内发生,3,5,次（至少间隔,5,分钟）,24h,内发生,6,次或以上（至少间隔,5,分钟）鼻饲、静脉营养或住院治疗,危及生命，需要紧急处理,死亡,CINV,治疗与预防,从,20,世纪,50,年代的无知,60-70,年代的束手无策（鲁米那）,80,年代初多巴胺受体拮抗剂（胃复安）,80,年代后期及,90,年代陆续出现,5-HT3,受体拮抗剂,21,世纪,NK1,神经受体拮抗剂和新一代,5-HT3,受体拮抗剂,-,止吐药物的发展历史,止吐药物分类,20,皮质激素,5-,羟色胺拮抗剂,抗组胺药,抗胆碱药,NK-1 R,拮抗剂,中药,多巴胺拮抗剂,01,5-,羟色胺拮抗剂,1.,作用于迷走神经上的,5-HT3,受体，抑制迷走神经传入纤维的兴奋，阻断向呕吐中枢的传人冲动，抑制了呕吐。,2.,作用于,AP,（中枢神经系统）和,NTS,（孤束核）上的,5-HT3,受体，抑制两者的兴奋。,作用机制：,临床应用：,口服和静脉用药的疗效和安全性相似，增加剂量不会增加疗效，可增加不良反应。,高选择性,5-HT3,受体拮抗剂,英文名,通用中文名（商品名）,上市时间,生产公司,Ondansetron,恩丹西酮,(,枢复宁,),1990,年,葛兰素史克,Granisetron,格拉司琼,(,凯特瑞,),1994,年,罗氏,Tropisetron,托烷司琼,(,呕必停,),1992,年,诺华公司,Ramosetron,雷莫司琼,(,奈西雅,),1996,年,日本山之内公司,Azasetron,阿扎司琼,(,苏罗同,),1994,年,日本烟草,Dolasetron,多拉司琼,1997,年,安万特公司,Palonosetron,帕洛诺司琼,2003.7.25,Helsinn Healthcare,0,2,NK-1,受体拮抗剂,（阿瑞吡坦）,1.,与大脑中的,NK-1,受体高选择性的结合，拮抗,P,物质。,2.P,物质为一种位于中枢和外周神经系统神经元中的神经激肽，通过,NK-1,受体介导发挥作用。,作用机制：,临床应用：,1.,有效预防迟发性呕吐。,2.,与,5-HT3,受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效。,阿瑞吡坦,80mg,在多天化疗或患者恶心呕吐控制不佳等情况下可重复给药。,03,多巴胺受体拮抗剂,抑制中枢催吐化学感受区（,CTZ,）的多巴胺受体而提高,CTZ,的阈值，发挥较强的中枢性止吐作用。,作用机制：,分类：,吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪等）,丁酰苯类（氟哌啶醇）,甲氧氯普胺（胃复安）,临床应用：,1.,胃复安：应用于低度催吐化疗药物所致呕吐，同时促进催乳素分泌，增加乳腺癌复发机会。,2.,氟哌啶醇：用于化疗所致恶心呕吐的解救性治疗，主要不良反应为锥体外系反应。,3.,吩噻嗪类大剂量时直接抑制呕吐中枢，兼有镇静作用。,4.,以上几种因副作用较多，临床使用少。,04,糖皮质激素,1.,中枢：可能通过脑内前列腺素的活动，调节血脑屏障，抑制皮质向呕吐中枢发放冲动；,2.,外周：通过其抗炎作用抑制肠道释放,5-,羟色胺或干扰胃肠道,5-HT3,受体的功能。,作用机制（不详）：,临床应用：,1.,预防高度致吐性化疗的急性呕吐,-,地塞米松、,5-HT3,受体拮抗剂、,NK-1,受体拮抗剂三药联合（化疗当天）,2.,预防中,度致吐性化疗的急性呕吐,-,地塞米松、,5-HT3,受体拮抗剂两药联合（化疗当天）,3.,预防低度致吐性化疗的急性呕吐,-,地塞米松（化疗当天）,4.,预防延迟性呕吐,-,地塞米松（连续用药,2,天）,05,抗组胺药、抗胆碱药,（苯海拉明、东莨胆碱等）,1.,苯海拉明：一方面作用于,H1,受体，拮抗自身催吐因子组胺的作用，另一方面抑制大脑皮质、延髓呕吐中枢。,2.,东莨菪碱：可能与其抑制前庭神经内耳功能或大脑皮层功能有关。,作用机制：,临床应用：,用于晕动病的预防及妊娠呕吐、放射性呕吐。,06,中医中药,（姜、薄荷等）,给予加味橘皮竹茹汤（橘皮、党参、,白术、黄芪、竹茹、白豆蔻、砂仁、甘草、枳实、厚朴、生姜、鸡内金、炒麦芽、,6,大枣），在化疗前,2,日至化疗结束后,2,日加服加味橘皮竹茹汤，每日,1,剂，水煎,2,次，共服,2,个化疗周期。,31,耳穴压豆法,：是用胶布将药豆准确地粘贴于耳穴处，给予适度的揉、按、捏、压，使其产生疫、麻、胀、痛等刺激感应，以达到治疗目的的一种外治疗法。又称耳廓穴区压迫疗法。（神门、食道、贲门、胃、小肠穴）,高度致吐风险化疗的药物预防,5-HT3 R,拮抗剂,NK1,受体,拮抗剂,地 塞,米 松,劳 拉,西 泮,125mg po,115mg iv,8-24/3/100/,5/0.25mg,12mg,0.5-2mg,q4-6h,80mg po,80mg po,8mg,8mg,8mg,0.5-2mg,q4-6h,0.5-2mg,q4-6h,0.5-2mg,q4-6h,第,1,天 第,2,天 第,3,天 第,4,天,中度致吐风险化疗的药物预防,5-HT3 R,拮抗剂,NK1,受体,拮抗剂,地 塞,米 松,劳 拉,西 泮,125mg po,115mg iv,8-24/3/100/,5/0.25mg,12mg,0.5-2mg,q4-6h,80mg po,80mg po,8mg,8mg,0.5-2mg,q4-6h,0.5-2mg,q4-6h,第,1,天 第,2,天 第,3,天,地塞米松 12 mg/日或,丙氯拉嗪10 mg q4-6 h或,甲氧氯普胺20-40 mg PO q4-6h/1-2 mg/kg IV q3-4h,苯海拉明25-50 mg q4-6 h,劳拉西泮0.5-2 mg q4-6 h,低度致吐风险化疗的药物预防,预期性呕吐的预防,预期性恶心呕吐最有效的治疗方法是在每个抗肿瘤治疗周期中使用最佳止吐方案来阻止它的发生。,行为疗法已用于治疗预期性恶心呕吐。,系统脱敏法可能有益。,催眠和诱导联想是另一种行为疗法，已经在治疗预期性恶心呕吐中显示出一定的成功性。,抗焦虑药劳拉西半和阿普唑仑常与止吐药联合使用来治疗预期性恶心呕吐。,呕吐的解救治疗,总原则,给予不同类型止吐药,非口服给药,多种药物联合（作用不同途径）,按时给药,足量补液，及时纠正电解质失衡,丙氯拉嗪,甲氧氯普胺,苯海拉明,劳拉西泮,5-HT3R,氟哌啶醇,屈大麻酚/大麻隆,奥氮平,异丙嗪,CINV,对症支持及护理宣教,愉悦的环境,空气流通，温度、湿度适宜,播放柔和舒缓的音乐,鼓励患者阅读、看电视,环境：,饮食：,合理搭配饮食，适当清淡，少食多餐，每日,5-6,次,1,天中最不易恶心的时间多进食（多在清晨）,进食前和进食后尽量少饮水,餐后勿立即躺下，以免食物返流,忌酒，勿食甜、腻、辣和油炸食品,少食含色氨酸丰富的食物，例如：香蕉、核桃、茄子,避免大量饮水，可选用肉汤、菜汤和果汁，维持电解质平衡,心理：,稳定患者情绪，转移注意力,安慰和鼓励患者，加强与患者沟通与交流,积极,做好患者家属及周围人群的健康教育,THANKS,