慢阻肺从急性加重期到稳定期的全程管理(1)只是分享.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢阻肺从急性加重期到稳定期的,全程管理,仅供医疗专业人士参考,审批编号：,CN-5644,有效期：,2017.11.24-2019.11.24,慢阻肺的流行病学与危害,1,临床中您是否碰到过这样的患者？,主诉,间断咳嗽、咳痰、呼吸困难,5,年，加重,2,月。,现病史,5,年前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰、痰为黄白色。每年冬春季易发作，每次发作持续约,710,天，每年发作,23,次，经治疗后可有所缓解。来院检查,FEV1%,预计值：,58.2%,，,FEV1/FVC,：,44.3%,。,由于慢阻肺控制不佳，近,2,月来，患者活动后出现咳嗽、咳痰、呼吸困难、且日益加重。,既往史,既往慢阻肺病史,5,年。,长期咳嗽,咳痰,呼吸困难,中老年患者,长期吸烟,慢阻肺,急性加重,？,“以上模拟病例仅供医疗专业人士参考”,慢阻肺患病率高，诊断率低，死亡率高,每年死亡人数,患病率,诊断率,国家卫生和计划生育委员会发布的,中国居民营养与慢性病状况报,(2015),显示，在我国,40,岁及以上人群中，慢阻肺的患病率高达,9.9%,1,。,中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会中国居民营养与慢性病状况报告（,2015,）,Zhong N,et al.AJRCCM.2007;176:753-760.,冯枫等,.,中国慢性病预防与控制,.2015;23(1):69.,万人,中国,慢阻肺患者中,急性加重,高风险患者,比例高,患者类型一：,过去,1,年因急性加重住院,1,次,患者类型三：,FEV1,占预计值,2.92,次,/,年,),其,FEV,1,和,PEF,比不频繁的患者,(2.92,次,/,年,),下降更多,2,COPD,急性加重住院患者每人每次平均住院费用高达,11598,元人民币,3,急性加重是慢阻肺死亡的主要原因，每年死亡人数高达,128,万,4,GOLD,首次将慢阻肺病理结果写入定义,慢性阻塞性肺疾病,(COPD),是一种常见的可预防和可治疗的疾病,特点是持续的呼吸道症状和气流受限,通常是由于接触了大量的有害颗粒或气体引起,气道和,/,或肺泡异常,。,慢性阻塞性肺疾病全球倡议,2017,GOLD 2017,研究表明，糖皮质激素是抗炎的有效药物,研究发现，糖皮质激素是最有效的抗炎药物,2,糖皮质激素主要是与受体结合而发挥抗炎作用,1,发炎的气道,炎症缓解,糖皮质激素,激素和受体结合,Pelaia G,et al.Life Sciences.2003;72:1549-1561.,Currie GP,et al.Q J Med.2005;98:171-182,+,=,药物,控制炎症,降低气道高反应性,扩张支气管,吸入性糖皮质激素,+,+,+,*,白三烯受体拮抗剂,+,+,+,2,受体激动剂,-,+#,+,注：,+,：显著；,+,：轻微；,-,：无；*长期使用；,#,气道稳定性效应,慢阻肺的全程管理,2,慢阻肺,急性加重期和稳定期,的全程管理目标,最小化本次急性加重的影响,预防再次急性加重的发生,急性加重期,减轻当前症状,包括缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况；,降低未来风险,包括防止疾病进展、防止和治疗急性加重及减少病死率。,稳定期,慢性阻塞性肺疾病诊治指南,(2013,年修订版,).,中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-264.,慢阻肺急性加重,期的,治疗目标,1,最小化本次急性加重的影响,促进病情缓解,改善肺功能,改善血氧饱和度,2,预防急性加重再次发生,GOLD 2017,GOLD,指南,关于,AECOPD,的治疗推荐,GLOD 2017,推荐,吸入短效,2,受体激动剂（,SABA,）,单用或联合抗胆碱药作为为治疗慢阻肺急性加重的首选支气管扩张剂。,单独,雾化吸入布地奈德,，对于某些急性加重患者可以替代口服激素治疗,2017,年,GOLD,指南,Updated 2017,我国专家共识：布地奈德联合短效支扩剂治疗,AECOPD,反复给予雾化吸入短效支气管舒张剂是慢阻肺急性加重的有效治疗方法,雾化吸入高剂量,ICS,可以：,降低慢阻肺急性加重炎症水平；,缓解急性加重症状，改善肺功能；,其疗效与全身应用激素相当，且不良反应发生率相对较低,慢性阻塞性肺疾病急性加重（,AECOPD,）诊治专家组,.,国际呼吸杂志,2017,37(14):1041-1057.,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识,.,中华医学杂志,2016,96(34).,单用,短效吸入,2,受体激动剂,或联用短效抗胆碱药是临床常用治疗方法，首选短效支气管扩张剂为,2,受体激动剂,推荐雾化吸入,布地奈德联合短效支气管扩张剂,治疗慢阻肺急性加重,2017,年慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识,1,2016,年雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识,2,雾化吸入布地奈德直击气道,口咽,肺,吞咽的部分,胃肠道,经肝脏“首过代谢”失活,来自肠道的活性药物,全身浓度：,A+B,从肺部吸收,肺部沉积,肝脏,A,B,雾化吸入直接作用于气道，局部浓度高,1,2,体循环,Pedersen S,O,Byme P.Allergy 1997;52(S39):1-34.,申昆玲等,.,临床儿科杂志,.2014;6;504-511.,肝脏,布地奈德气道滞留时间长,、,作用持久,酯化后的布地奈德亲脂性增加，易于在细胞内保存。而且布地奈德的酯化作用主要发生在肺部，在肌肉组织中很少，血浆中几乎没有。,Brattsand R,et al.Clin Ther.2003;25(suppl C):C28-C41.,Miller-Larsson et al.Drug Metab Dispos.1998:623-630.,布地奈德进入气道上皮细胞后，与长链脂肪酸结合后以酯类化合物的形式保存。随着游离布地奈德减少，酯类化合物逐步水解成有活性的布地奈德，持续产生作用，从而延长作用时间。,主要在肺部沉积,持续作用时间长,普米克,令舒,治疗,AECOPD,勾建强等,.,中国医学创新,.2015,12(2):10-12.,改善肺功能更优,1,普米克,令舒,的,疗效,得到认可，对,慢阻肺急性加重,患者肺功能的改善优于地塞米松,。,2,安全性数据良好,普米克,令舒,全身副作用低，安全性得到认可,。,博利康尼,迅速作用于,2,受体较沙丁胺醇作用更强,特布他林,沙丁胺醇,异丙肾上腺素等效剂量（,ISO,为,1,）*,5.4,9,t,50,起效时间（,min,）,3.0,（,0.4,）,3.3,（,0.3,）,Nials AT et al.Br J Pharmacol.1993;110(3):1112-1116.,SABA,具有适当的脂溶性，可很好地穿透脂质膜，迅速作用于,受体,研究显示：特布他林,3,分钟快速起效，较沙丁胺醇作用更强,1,。,*：体现作用强度,普米克,令舒,+,博利康尼,较地塞米松,显著改善,AECOPD,患者肺功能,姚艳等,.,陕西医学杂志,.2009;38(6):722-724.,一项随机对照研究，纳入,69,例,AECOPD,患者，对比了地塞米松,10mg qd,静滴（对照组）与普米克令舒,1mg bid,联合博利康尼,5mg bid,雾化吸入（治疗组）治疗慢阻肺急性加重期的疗效。结果显示：治疗后血气及肺功能的改善，普米克令舒联合博利康尼组均超过地塞米松组，两组有显著性差异（,P0.05,）。两组均无严重不良事件。,（地塞米松组）明显改善（,p,0.05,）,联合治疗用法用量：,普米克,令舒,两支（,2ml,：,1mg/,支）,博利康尼,雾化液一支（,2ml,：,5mg/,支）,普米克,令舒,+,博利康尼,在,AECOPD,中的用法用量,博利康尼,说明书；,普米克,令舒,说明书,郭璐 等,.,四川医学,.2009;30(8):1120-1222,慢阻肺,稳定期治疗目标,1,减少症状,缓解症状,改善运动耐量,改善健康状况,2,降低风险,延缓疾病进展,延缓和治疗急性加重,降低死亡率,GOLD 2017,GOLD,指南,推荐,ICS,联合长效支气管扩张剂,GOLD2017,慢阻肺诊断、处理和预防全球策略（,2017,）,慢阻肺稳定期的药物治疗,在中重度,COPD,患者和有急性加重风险的患者，,吸入激素联合长效,2,受体激动剂,比各自单用能更有效地改善肺功能，减少急性加重的风险。,“,”,我国慢阻肺指南推荐,ICS,联合,2,受体激动剂,中华医学会呼吸病学分会,慢性阻塞性肺疾病学组,.,中华结核和呼吸杂志,.2013;36(4):255-264.,慢性阻塞性肺疾病诊治指南（,2013,年修订版）,慢阻肺稳定期的药物治疗,吸入激素合,2-,受体激动剂联合应用较分别单用效果好，如目前已有的,布地奈德福莫特罗联合制剂,。,FEV1,占预计值百分比,60%,的患者,规律吸入激素和长效,2,受体激动剂联合制剂,，能改善症状和肺功能，提高生命质量，减少急性加重频率。,“,”,更好稳定肺功能,1,与单用布地奈德或福莫特罗相比，信必可,都保,能更好稳定肺功能,1,2,显著降低急性加重风险,与单用福莫特罗相比，信必可,都保,显著降低慢阻肺患者急性加重风险,2,3,比同类药风险更低,与氟替卡松,/,沙美特罗治疗相比，长期信必可,都保,治疗与更少的急性加重相关,3,信必可,都保,治疗慢阻肺的优势,Calverley PM,et al.Eur Respir J 2003;22:912-919.,Szafranski W,et al.Eur Respir J 2003;21(1):74,-,81.,Larsson K,et al.J Intern Med2013;273(6):584-94,声明,涉及信必可都保在慢阻肺的正确使用方法，请参考信必可都保中国说明书。,信必可在中国被批准的适应症：,1.,哮喘,：,本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效,2,-,受体激动剂的哮喘病人的常规治疗。,注意：本品（,80,微克,/4.5,微克,/,吸）不适用于严重哮喘患者。,2.,本品适用于使用支气管扩张剂后,FEV1,70%,预计正常值的慢阻肺患者（包括慢性支气管炎及肺气肿）和尽管规范使用支气管扩张剂治疗仍有急性加重史的患者的对症治疗。,PATHOS,的研究设计：,基于整体人群的、回顾性、观察性、配对（,1:1,）队列研究,PATHOS,的研究对象：,研究纳入的慢阻肺人群包括确诊为慢阻肺的任何年龄、性别的患者，无预先定义的排除标准。,患者,在规定的时间段符合慢阻肺,诊断标准患者,n=21,361,FLU/SAL,(,2738 28%*),配对人群,n=2734,瑞典连网的来自,76,个初级卫生保健中心,8%,瑞典人群,有记录使用,ICS/LABA,治疗的患者,(,索引日,),n=9,893,BUD/FOR(7155,72%),配对人群,n=2734,1:1,倾向指数配对,*,除,4,例,FLU/SAL,组的患者无法与更大的,BUD/FOR,组患者进行配对,1.Janson C,et al.BMJ2013;346:f3306.,2.Larsson K,et al.,J Intern Med2013;273(6):584-94.,未配对,配对后,变量,FLU/SAL,n=2738,BUD/FOR,n=7155,P,值,FLU/SAL,n=2734,BUD/FOR,n=2734,P,值,平均年龄,岁,67.6,66.7,0.001,67.6,67.6,0.86,女性,53,53,0.98,53,53,0.79,急性加重,77,78,0.21,77,77,0.87,目前吸烟,48,53,0.03,48,49,0.67,口服激素处方,平均年率,1.99,2.01,0.86,1.97,1.98,0.93,抗生素,平均年率,1.57,1.59,0.74,1.57,1.55,0.69,SABA,处方,平均年率,2.81,3.24,0.0005,2.81,2.85,0.79,LABA,处方,平均年率,1.90,2.61,0.0001,1.90,2.24,0.11,ICS,处方,平均年率,2.33,2.87,0.0001,2.32,2.25,0.51,合并症,索引日前哮喘,38,32,0.001,38,39,0.64,肺炎病史,26,25,0.61,26,25,0.85,癌症,12,14,0.001,12,12,1.00,心力衰竭,17,16,0.28,17,18,0.64,缺血性心脏病,11,12,0.31,11,11,0.93,糖尿病,11,14,0.001,11,10,0.83,索引日前的患者特征,数据以患者,%,表达，除非另有说明,1.Janson C,et al.BMJ2013;346:f3306.,2.Larsson K,et al.,J Intern Med2013;273(6):584-94.,与氟替卡松,/,沙美特罗相比，布地奈德,/,福莫特罗,与慢阻肺急性加重风险降低,相关,Larsson K,et al.J Intern Med.2013;273(6),：,584,-,594.,所有急性加重,配对（,1:1,）治疗后的事件年发生率（,/,患者,年）,布地奈德,/,福莫特罗,(n=2734),氟替卡松,/,沙美特罗,(n=2734),P,0.0001,26.6%,主要终点,与氟替卡松,/,沙美特罗相比，布地奈德,/,福莫特罗,与各种慢阻肺急性加重相关事件发生率降低,相关,Larsson K,et al.,J Intern Med.2013;273(6):584-94.,口服糖皮质激素,配对（,1:1,）治疗后的事件发生率（,/,患者,年）,布地奈德,/,福莫特罗（,n=2734),氟替卡松,/,沙美特罗（,n=2734,）,急诊,P=0.0003,使用抗生素,住院治疗,26.0%,29.0%,P,0.0001,P,0.0001,P,0.0001,29.1%,21.0%,次要终点,总结,与,FLU/SAL,治疗相比，长期布地奈德,/,福莫特罗治疗与更少的急性加重相关。,1.Janson C,et al.BMJ2013;346:f3306.,2.Larsson K,et al.,J Intern Med2013;273(6):584-94.,PATHOS,研究显示，,1.Janson C,et al.BMJ2013;346:f3306.2.Larsson K,et al.J Intern Med2013;273(6):584-94.,布地奈德,/,福莫特罗（稳定期）,+,布地奈德联合特布他林（急性加重期）,Gold 2017,慢性阻塞性肺疾病急性加重（,AECOPD,）诊治专家组,.,国际呼吸杂志,2017,37(14):1041-1057.,对于慢阻肺急性加重,史,患者，,可考虑使用,ICS,联合,LABA,长期治疗,1,推荐雾化吸入,布地奈德联合短效支气管扩张剂,治疗慢阻肺急性加重,2,急性加重入院,症状缓解出院,稳定期,急性加重期,布地奈德全程管理治疗策略满足,慢阻肺,急性期和稳定期,的临床治疗需求,吸入装置的使用方法,3,普米克,令舒,和,博利康尼,六步吸入法,Martin AR,et al.Expert Opinion on Drug Delivery;12(6);889-900.,GOLD 2017,申昆玲等,.,临床儿科杂志,.2014;6;504-511,普米克,令舒,吸入后口腔护理,考虑到给药后有口腔和咽喉部念珠菌感染发生的风险，患者在每次用药后必须使用清水漱口和洗脸,1,。,1,漱口,雾化吸入完成后立即用生理盐水深度漱口，即漱到咽喉部，反复漱口,23,次。,2,洗脸,用清水将面部仔细清洗干净,3,清洗雾化器,按要求将雾化设备清洗干净，以备下次使用,普米克令舒说明书,信必可,都保,三步吸入法,可通过“旋转”、“咔哒”“吸入”三个简单步骤使用信,必可,都保,当需要两吸时重复,1-3,步骤。,吸入信必可都保后，请不要忘记漱口。,不要用水或其他液体擦洗都保，请用干布擦净。,不要对着都保吹气，避免内部潮湿。,注意,事项,信必可,都保,装置,两,大独特工艺提高肺部沉积率,独特的,共同微球化,混合方式，使更多活性药物微粒被吸入。,独特的,双螺旋通道,，使药粉解聚成可吸入的颗粒。,500,m,载体：,大约,50-150,m,（准纳器）,2-4,m,普通混合,共同微球化,（都保,）,乳糖,活性药物,1,活性药物,2,双螺旋通道,形成湍流，促进聚合物状态的药粉解聚成可吸入的颗粒,吸入通道,运送聚合物状态的药物到吸嘴,药池,包含,60,吸药物,旋转底座,向某一方向转到不能再转时原路返回，就安装好了一个剂量的药,Data on file.,Borgstr,m L,et al.Int J Clin Pract 2005;59(12):1488-1495.,总结,我国慢阻肺患病率高且诊断率低,1,，具有急性加重高风险的患者比例高,2,3,，急性加重带来多重危害；,慢阻肺本质是慢性炎性疾病，,糖皮质激素,是抗炎的有效药物,5,；,慢阻肺分急性加重期和稳定期，需要全程管理；急性加重期推荐雾化吸入,布地奈德联合短效支气管扩张剂,治疗,4,，稳定期推荐有慢阻肺急性加重史患者可考虑采用,ICS,联合,LABA,长期治疗,5,。,稳定期用信必可,都保,6,，急性加重期用普米克,令舒,联合博利康尼,7,这种以布地奈德为主的全程管理治疗策略,能够满足慢阻肺急性加重期和稳定期的临床治疗需求。,Zhong N,et al.AJRCCM.2007;176:753-760.,何权瀛,.,中华结核和呼吸杂志，,2009,；,32,（,04,）,:253-257.,陈亚红等，中华结核和呼吸杂志，,2010,；,33,（,10,）,:750-753.,慢性阻塞性肺疾病急性加重（,AECOPD,）诊治专家组,.,国际呼吸杂志,2017,37(14):1041-1057.,GOLD 2017.,Calverley PM,et al.Eur Respir J 2003;22:912-919.,姚艳等,.,陕西医学杂志,.2009;38(6):722-724.,信必可,160,微克,/4.5,微克,/,吸,简明处方资料,成分,本品为复方制剂，其组分为布地奈德（,160,微克,/,吸）和富马酸福莫特罗（,4.5,微克,/,吸）。,规格,（,1,）,160,微克,/4.5,微克,/,吸，,60,吸,/,支,（,2,）,160,微克,/4.5,微克,/,吸，,120,吸,/,支,适应症,1.,哮喘,本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效,2,-,受体激动剂的哮喘病人的常规治疗，吸入皮质激素和“按需,”,使用短效,2,-,受体激动剂不能很好地控制症状的患者，或应用吸入皮质激素和长效,2,-,受体激动剂，症状已得到良好控制的患者。,2.,慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺；,COPD,）,本品适用于使用支气管扩张剂后,FEV,1,70%,预计正常值的慢阻肺患者（包括慢性支气管炎及肺气肿）和尽管规范使用支气管扩张剂治疗仍有急性加重史的患者的对症治疗。,用法用量,1.,哮喘,本品不用于哮喘的初始治疗。对于本品，有两种使用方法：,A,维持治疗：本品作为常规维持治疗，另配快速起效的支气管扩张剂作为缓解药。,B,维持、缓解治疗：本品作为日常维持治疗，和按需缓解治疗。,A,维持治疗,成年人（,18,岁和,18,岁以上）：,1-2,吸,/,次，一日,2,次。有些病人可能需要使用量达到,4,吸,/,次，一日,2,次。,青少年（,12-17,岁）：,1-2,吸,/,次，一日,2,次。,在常规治疗中，当一日,2,次剂量可有效控制症状时，应逐渐减少剂量至最低有效剂量，甚至一日一次给予本品。,儿童（,6,岁和,6,岁以上）：现已有一个更低的剂量规格供,6-11,岁的儿童使用（,80/4.5,微克,/,吸）。,B,维持、缓解治疗：,成人（,18,岁和,18,岁以上）：推荐的维持剂量为每天,2,吸，可以早晚各吸入,1,吸，也可以在早上或晚上一次吸入,2,吸。对于某些患者，维持剂量可为每天,2,次，每次,2,吸。在有症状出现的情况下，额外吸入一吸。如果在使用几分钟后，症状仍然没有得到缓解，需再另加一吸。任何一次加重情况下，（使用本品缓解治疗）都不能超过,6,吸。,每日总剂量通常不需要超过,8,吸，但暂时可以使用到,12,吸。如果患者使用了适当的维持剂量并增加了按需用药,3,天后仍不能控制症状加重，强烈建议患者就诊，评估症状持续的原因。,18,岁以下的儿童及青少年：不建议儿童和青少年使用信必可维持、缓解疗法。,2.,慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺；,COPD,）,成人：,2,吸,/,次，一日,2,次。,不良反应,因为本品含有布地奈德和福莫特罗，这两种药物的不良反应在使用本品时均可出现。两药合并使用后，不良反应的发生率未增加，最常见的不良反应是,2-,受体激动剂治疗时所出现的可预期的药理学不良反应，如震颤和心悸，这些反应常是轻度的并在治疗后的几天内消失。其他不良反应详见说明书。,禁忌,对布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白质）有过敏反应的患者禁用。,注意事项,运动员慎用。,在停用本品时需要逐渐减少剂量。不能突然停止使用。,应向患者建议随身携带急救吸入药物。,其他注意事项详见说明书。,(,仅供医药专业人士参考，详细处方资料备索,),谢谢您的聆听！,