中医五脏健康满意度自我评价量表-(HEFESCM-36)调研分析问卷.doc

中医五脏健康满意度自我评价量表 （HEFESCM-36）调研分析问卷
Q1. 您的性别是？（单选题）
Q2. 您的年龄是？（单选题）
Q3. 您的职位？（单选题）
Q4. 心慌心跳（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q5. 心烦，有时想发火（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q6. 睡眠不好，入睡困难，易醒，早醒（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q7. 睡觉时做梦多（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q8. 记性不好，爱忘事（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q9. 精神不佳，打不起精神（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q10. 情绪差，做什么事都没兴趣，或感到委屈，想哭（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q11. 喉咙中似有东西堵着，或呼吸不畅，叹气则舒服些（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q12. 性欲下降，或被动性生活（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q13. 身体某些部位麻木、疼痛，但找不到原因（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q14. 手足发僵、发胀；四肢沉重、肿胀；有时抽筋（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q15. 腹部发胀、疼痛；或有时恶心想吐；或有打嗝（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q16. 疲乏，或不想活动，工作效率明显下降（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q17. 脸上出油多，有粘乎乎的感觉（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q18. 大便稀，不成形，或次数增多（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q19. 口干，或有口臭，或有烧心（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q20. 有痰（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q21. 白天比别人容易出汗，或睡眠中出汗（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q22. 皮肤干燥（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q23. 眼泡肿胀感，面部肿胀感（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q24. 您的相关资料 姓名（填空题）
Q25. 头发干枯，脱发较多（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q26. 骨节疼痛（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q27. 小便黄而量少，或排尿不畅（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q28. 手心脚心热，或手足心凉、出汗（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q29. 耳中有异常声响，如蝉鸣或行车声（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q30. 听力下降，跟人说话时经常听不清别人说什么（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q31. 小便清而量多，或夜尿大于2次（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q32. 关节有僵硬感（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q33. 腰痛（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q34. 月经前或经期腹痛(男性不答)（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q35. 有白带增多(男性不答)（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q36. 气不够用，呼吸不畅（单选题）
①无
②偶尔
③经常
Q37. 填表时间（填空题）
感谢您百忙中抽出几分钟时间对我们工作的支持，您的回答对我们起到至关的重要！