水电解质紊乱的处理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,-,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,水电解质紊乱的处理,张艺鹏,1,-,正常水、钠代谢,体液容量及分布,60%,细胞内液40%,细胞外液20%,血浆5%,组织间液15%,2,-,体液的电解质成分,Cl,Na,Na,Cl,K,HPO,4,血浆,细胞间液,细胞内液,K,Ca Mg,K,Ca Mg,HCO,3,HPO,4,HCO,3,HPO,4,HCO,3,SO,4,SO,4,SO,4,Pr,Pr,有机酸,有机酸,Na,Ca,Mg,3,-,体液的电解质成分,电解质在细胞内外分布和含量有明显差别,细胞外液中阳离子以,Na,+,为主，其次为,Ca,2+,阴离子以,Cl,-,最多，,HCO,3,-,次之,细胞内液阳离子主要是,K,+,，阴离子主要是,HPO,4,2-,和蛋白质离子,4,-,细胞内外液体的交换调节,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,Na,+,Na,+,Na,+,体内液体交换,5,-,体内液体交换,血浆与细胞间液的交换调节,6,-,体液的渗透压,决定水通过生物膜,(,半透膜,-,细胞膜、血管内皮,),扩散,(,渗透,),程度,取决于体液中溶质的分子或离子数目,正常血浆渗透压,（,mOsm/L,）,=,2,Na,+,（,mmol/L,）,K,+,（,mmol/L,）,BUN,（,mg/dl,）,/2.8+Glu,（,mg/dl,）,/18,7,-,水的平衡,饮水10001300,食物 700 900,代谢水 300,尿 10001500,肺 350,皮肤 500,肠道 150,2500,2500,8,-,包含,机体对水、电解质平衡调节,血浆渗透压的调节,血容量的维持调节,水平衡调节方式,下丘脑,-,垂体后叶,抗利尿激素：渗透压,肾脏,血管紧张素,醛固酮：血容量,9,-,抗利尿激素的调节及其,作用,示意图,下丘脑,神经垂体,细胞外液渗透压增加,血管紧张素,II,增加,疼痛、情绪紧张,渗透压-,R,容量-,R,细胞外液渗透压降低,血容量增加,动脉血压升高,颈动脉窦压力,-,R,ADH,肾小管,H,2,O,10,-,醛固酮分泌的调节及其作用示意图,肾脏,近球细胞,循环血量减少,肾动脉压下降,致密班钠负荷减少,交感神经兴奋,肾素,血管紧张素,I,血管紧张素,II,血管收缩,肾上腺,细胞外液中,K,多,Na,少,醛固酮,肾小管,Na H,2,O,重吸收,循环血量增加,11,-,其他与水钠调节有关的物质,心房肽,（,atriopeptin）,（,心房利钠因子,atrial natriuretic peptide，ANP）,减少肾素的分泌,以及醛固酮的分泌,对抗血管紧张素的缩血管效应,拮抗醛固酮 的保钠作用,水通道蛋白,（,aquaporins，AQP,）,是一组构成水通道与水通透有关的细胞膜转运蛋白。,AQP 0、1、2、3、4、5,12,-,水钠代谢障碍的分类,低,血钠 正常,多,低,体液 正常,多,低容量性低钠血症（低渗性脱水）,高容量性低钠血症 （水中毒）,等容量性低钠血症（,SIADH）,低容量性高钠血症（高渗性脱水）,高容量性高钠血症（盐水中毒）,高容量正常钠血（水肿）,13,-,口渴强烈,晚,/,重：循环衰竭,细,胞,外,液,血,浆,细,胞,内,液,体液量,渗透压,血,浆,细胞,外液,细 胞 内 液,早,/,轻：,ADH,CNS,功能障碍,（脑出血）,脱水热,晚,/,重：醛固酮,高渗性脱水,临床表现：细胞内脱水,体液量,渗透压,血,浆,细,胞,外,液,细,胞,内,液,血,浆,细胞,外液,细,胞,内,液,脑细胞水肿,循环衰竭,脱水貌,尿 少,尿钠少,低渗性脱水,临床表现：细胞外脱水,不同类型脱水的比较,16,-,基本知识,17mmol Na,+,=1 g钠盐,日需量：,水量：2000ml,氯化钠量：4.5g,氯化钾量：3,-,6g,尿量40ml/h,高渗盐水滴速100150ml/h,晶胶比：32：1,补液量计算,依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：,丧失1体重，补液400,-,500ml,依据血钠浓度：,补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4,日补液量1/2丢失量日生理需要量,脱,水,时,的,补,液,原,则,高渗性脱水,等渗性脱水,低渗性脱水,单纯失水者：,补水或,5,葡萄糖,失水,失钠者：,补水适当补,NS,慢性高渗性脱水者：,补,5%,葡萄糖,补等渗或高渗液,补偏低渗的盐溶液,患者，男性，,40,岁，吐、泻伴发热、口渴、尿少,4,天入院。,体格检查：体温,38.2,，血压,110/80mmHg,，汗少，皮肤黏膜干燥。,实验室检查：血,Na+155mmol/L,，血浆渗透压,320mOsm/L,，尿比重,1.020,。,给予,5%,葡萄糖溶液,2500ml/d,和抗生素，,2,天后体温、尿量正常，口不渴。,眼窝凹陷，皮肤弹性明显降低，无力，肠鸣音减弱，腹壁反射消失。浅表静脉萎陷，脉搏,110,次,/,分，血压,72/50mmHg,，血,Na,+,120mmol/L,，血浆渗透压,255,mOsm,/L,，血,K,+,3.0mmol/L,，尿比重,1.010,，尿钠,8mmol/L,。,20,-,体内钾,(50mmol/Kg,体重,),细胞外,2%,血清钾（,3.5-5.5mmol/L,）,细胞内,98%,(150mmol/L),钾代谢钾的含量及体内分布,21,-,钾代谢肾脏调节,肾小球：滤过钾,近曲小管和髓袢：几乎全部吸收（,90%,95%,）,分,泌,钾,主细胞,血,K,+,血,Na,+,Na,+,K,+,K,+,Na,+,Na-K,泵活性,膜对钾的通透性,钾的电化学梯度,闰细胞,K,+,H,+,H,+,K,+,重 吸 收,H,+,K,+,Na,+,K,+,H,+,（,）,醛固酮 排钾,K,+,增加 排钾,远曲小管尿流速,酸碱平衡 碱 排钾,远曲小管和集合管：,22,-,低钾血症,低钾血症的主要原因有：,钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食,钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等,钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内,临床上缺镁常伴同缺钾,定义：低钾血症是指血清钾浓度,3.5mmol/L,，一般,3.0mmol/L,的患者可出现严重临床症状,23,-,低钾血症,临床表现,低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关,血钾浓度,3mmol/L,可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常,除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退,严重低钾最大危险是发生心脏性猝死,24,-,低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系,25,-,低钾血症治疗,补钾应注意：,见尿补钾,轻度低钾尽量采用口服途径,外周静脉补氯化钾,0.3%,严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾,补钾速度：氯化钾,40mmol/h,补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾,血钾每降低,1mmol/L,，体内钾缺失,100,400mmol/L,26,-,27,-,28,-,29,-,30,-,患者，女性，,22,岁，因结核性腹膜炎和肠梗阻进行手术，术后行持续胃肠减压,7,天，共抽吸液体,2200ml,。平均每天静脉补液（,5%,葡萄糖液）,2500ml,。尿量,2000ml,。术后,2,周，患者精神不振，全身乏力，面无表情，嗜睡，食欲减低，腱反射迟钝。,实验室检查：血,K,+,2.4mmol/L,血,Na,+,140mmol/L,，血,Cl,-,103mmol/L,。,辅助检查：,ECG,显示，,、,aVF,、,V,1,、,V,5,导联,ST,段下降，,aVF,导联,T,波双向，,V,3,有,u,波。,立即开始每日以,KCl,加入,5%,葡萄糖滴注，四天后血,K,+,升至,4.6mmol/L,，上述表现恢复正常。,31,-,高钾血症,定义：高钾血症是指血钾浓度,5.5mmol/L,，一般高血钾比低血钾更危险,高钾血症的原因,肾脏功能障碍导致排钾过低,代谢性酸中毒,横纹肌溶解,限制肾脏排钾的药物,32,-,高钾血症,高钾血症临床表现,高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状,进行性高钾血症的心电图变化呈动态性,当血钾,5.5mmol/L,时,ECG,可出现,QT,间期缩短和高耸,对称“,T”,波峰,血钾,6.5mmol/L,时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS,波群增宽,PR,间期延长和“,P”,波消失,血钾浓度进一步升高可导致,QRS,波异常、心室颤动或室性停搏,33,-,高钾血症治疗,轻度高钾血症,(,血钾,6mmol/L),减少钾的摄入,停用保钾利尿剂、,受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（,NSAIDs,）或血管紧张素转化酶抑制剂（,ACEI,）,加用袢利尿剂增加钾排泄,严重高钾血症（血钾,6mmol/L,）,应考虑采取血液净化治疗,10%,葡萄糖酸钙,胰岛素,+50%,葡萄糖滴注,吸入大剂量,2,受体激动剂,碳酸氢钠，,30,分钟内起效,在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾,5.0mmol/L,即应开始排钾治疗,34,-,35,-,36,-,37,-,38,-,39,-,纯水的丢失,例,1,，一位,76,岁高龄的男性患者，表现为意识不清，粘膜干燥，皮肤皱缩，发热，呼吸急促，以及血压,142/82mmHg,，不伴有直立位血压改变，其血钠浓度为,168mmol/L,，体重,68kg,。,其诊断为高钠血症是由于纯水的补充不足导致，因而决定给予,5%,葡萄糖来纠正高钠血症。根据体重估计的体内总水量,34,升（,0.5*68,）。,40,-,纯水的丢失,根据公式,1,，增加,1,升的,5%,葡萄糖，可以减低血清钠浓度,4.8mmol/L(0-168 34+1)=-4.8,，治疗目标是让血清内浓度,24,小时内下降大约,10mmol/L,。因此，,24,小时该病人就需要补充,2.1,升（,104.8,），另外平均补充,1.5,升的,24,小时内生理需要量，这样总共需要,24,小时补充,2.1+1.5=3.6,升，也就是说补液速度为,150ml/,小时。,另外需要检测血糖浓度，发现高血糖就要使用胰岛素，高血糖可恶化高钠血症。严密监测病人的临床状态，以及实验室检查指标的改变，开始可以间隔,6-,小时监测一次，可以指导病人的液体治疗。,41,-,低张含钠液体的丢失,一位,58,岁的女性病人，手术后肠梗阻，进行鼻胃管引流，她神志模糊，皮肤皱缩，轻度直立体位性低血压，其血钠浓度,158mmol/L,，血钾浓度,4.0mmol/L,，体重,63kg,，高钠血症是由于低张液体的丢失导致的。,42,-,低张含钠液体的丢失,因此决定输入,0.45%,的盐水，,12,小时内补液目标降低血钠浓度,5mmol/L,，病人的血流动力学状态是不足的，因此不得不在开始给予,0.9%,盐水扩充血容量，其总体水分估计为,31.5,升，（,0.5*63,）。,估计的,0.45%,盐水对血清钠浓度的影响是,-2.5mmol/,升，（,77-15831.5+1,）,=-2.5,，由于治疗目标是在,12,小时内，把血钠浓度降低,5mmol/L,，需要补液,2,升（,52.5,）。,另外还需要补充,1,升的继续丢失量如胃液及其他液体，这样总液体,3,升将在,12,小时内补充，也就是补液速度,250ml/,小时。,43,-,低张含钠液体的丢失,治疗,12,小时以后，病人的血清钠浓度降为,155mmol/L,，病人尽管还有些发热、嗜睡，但是其血流动力学趋于稳定。,她的体重,64kg,，估计的总体水容量为,32L,（,0.5*64,），医生对血钠的纠正速度比较满意，于是决定进一步给予,0.2%,浓度的氯化钠，下一步的治疗目标，为,24,小时降低血钠浓度,10mmol/L,。补充,1,升的这种溶液，估计可以降低血清钠浓度,3.7mmol/L,（,34-15532+1=-3.7,）。因此血钠浓度下降,10mmol/L,，就需要补充这种液体,2.7,升（,103.7,）。另外还需要补充继续丢失的水分及电解质,2,升，这样总的液体就是,4.7,升,/24,小时，则每小时补液速度,200ml,。,44,-,45,-,46,-,47,-,48,-,49,-,50,-,51,-,52,-,53,-,54,-,55,-,56,-,57,-,谢 谢,58,-,