资源描述
中小学生心理档案
学校:
年 班
姓名:
时间: 年 月 日
学生心理档案
1、基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住住址
生理缺陷
爱好与专长
个人病史
2、家庭情况
称谓
姓 名
年龄
学历
职业
爱好与
专长
个性
特点
你对他(她)的爱慕限度
爱慕
较
爱慕
无
所谓
不
爱慕
父
母
继父
继母
养父
养母
是否独生子女
居住环境
好（ ）
一般 （ ）
差 （ ）
家庭气氛
好（ ）
一般 （ ）
差 （ ）
经济状况（年家庭经济收入金额）
3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的爱慕限度
喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢
4、自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
获奖情况
影响学生个人生活重大事 件
家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折:
其它
5、困惑与烦恼
班级心理辅导记录
辅导地点： 辅导时间： 班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
团队心理征询记录
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
成员列表
姓名
性别
班级
团队简介
征询次数
第 次
备注
征询缘由：
征询过程：
征询效果：
征询感悟：
征询员：
心理征询记录(面询)
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
学生姓名
班级
性别
年龄
征询次数
第 次
备注
征询缘由：
学生自述：
初步分析：
征询过程：
征询效果：
预约下次征询时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
征询感悟：
征询员：
学校心理征询室记录薄
N：
序号
时间
来访对象
事由概述
备注
与教师沟通记录
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
教师姓名
性别
学历
职业
备注
沟通事由：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
沟通感悟：
征询员：
与家长沟通记录
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
家长姓名
性别
学历
职业
学生姓名
班级
性别
年龄
备注
家长自述：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年 月 日自 时 分始， 时 分结束。
沟通感悟：
征询员：
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