中小学生心理健康档案表格.doc

中小学生心理档案学校: 年 班姓名: 时间: 年 月 日学生心理档案1、基本情况姓名班级性别出生年月日民族籍贯血型健康状况家庭住址寄住住址生理缺陷爱好与专长个人病史2、家庭情况称谓姓 名年龄学历职业爱好与专长个性特点你对他(她)的爱慕限度爱慕较爱慕无所谓不爱慕父母继父继母养父养母是否独生子女居住环境好（ ）一般 （ ）差 （ ）家庭气氛好（ ）一般 （ ）差 （ ）经济状况（年家庭经济收入金额）3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的爱慕限度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢4、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动干部情况获奖情况影响学生个人生活重大事 件家庭成员死亡:父母离异与教师.同学关系紧张生活条件改变影响生活的重大挫折:其它5、困惑与烦恼班级心理辅导记录辅导地点： 辅导时间： 班主任： 学生姓名班级性别年龄备注辅导缘由：初步分析：辅导过程：辅导效果：辅导感悟：团队心理征询记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。成员列表姓名性别班级团队简介征询次数第 次备注征询缘由：征询过程：征询效果：征询感悟：征询员： 心理征询记录(面询) 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。学生姓名班级性别年龄征询次数第 次备注征询缘由：学生自述：初步分析：征询过程：征询效果：预约下次征询时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。征询感悟：征询员： 学校心理征询室记录薄 N：序号时间来访对象事由概述备注与教师沟通记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。教师姓名性别 学历职业备注沟通事由：初步分析：沟通过程：沟通效果：预约下次沟通时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。沟通感悟：征询员： 与家长沟通记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。家长姓名性别 学历职业学生姓名班级性别年龄备注家长自述：初步分析：沟通过程：沟通效果：预约下次沟通时间： 年 月 日自 时 分始， 时 分结束。沟通感悟：征询员：