心理咨询记录表格.doc

来访者记录表下面需要填写内容为您通常资料，望如实填写。您而且无须担心内容被泄漏，因为你记录表内容是被严格保密。编号：姓名： 性别：年纪：民族：婚姻情况： 现住地：职业：学历：籍贯：宗教信仰：通讯地址电话来访原因（具体内容）目前问题历史 医疗及及心理咨询史日期 时间咨询师初诊接待统计表（首次）姓名：性别：年纪：编号：日期：来访者对其不适主观描述（S）咨询师对求援者衣饰、外貌等描述（O） 咨询师对咨询过程关键点统计（A） 此次咨询作业 和 下次咨询计划（P）咨询师签字：第（）次咨询统计表来访者姓名：日期：会谈次数编号：是否施测心理测验及其结果此次咨询讨论专题此次咨询师咨询目标此次会谈关键点家庭作业 下次会谈计划专题咨询师此次咨询感慨及内心活动 会谈接连作业表1上个会谈我们讨论了哪些关键问题？你从中学到了什么？（13句话） 2上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3你这一周怎么样？和其它周相比，你这一周心境怎样？（13句话） 4这周有没有什么关键事发生并需要讨论？（13句话） 5你想要将什么问题列入日程？（13句话） 6你做了或没做什么家庭作业？ （ 第 次 咨询 您编号是 ： ）心 理 咨 询 协 议1. 协议双方经过签署本协议以规范心理咨询过程,确保心理咨询有效进行。2. 协议双方议定，咨询费用收取是以咨询时间计算。3. 咨询时间从_年_月_日起算，咨询地点_。每次咨询_分钟，每七天咨询_次。4. _年_月_日收到来访者咨询预付款_元， 能够咨询_次。假如中途来访者提出退出咨询，那么已经发生咨询每次按每小时_ 元 收费，剩下费用能够退回。特殊情况下费用,由协议双方协商。5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请按时在预约时间抵达心理咨询室接收咨询或诊疗。6. 来访者假如要改变或取消已经预约好咨询时间,必需提前二十四小时通知，不然该次咨询时间将按标准收费。7. 来访者假如在未取消预约时间情况下迟到，咨询师能够不对应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费 。费用从预先约定时间起算。咨询师假如要改变或取消已经预约好咨询时间,必需提前二十四小时通知求询者。 8. 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传输这些信息，如确因学术交流或其它原因需要汇报该案例,则需隐去来访者个人信息。9. 假如来访者行为可能对自己或她人组成严重伤害,则咨询师能够不坚持保密标准。10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询能够停止，就能够终止咨询协议。剩下费用按第4条要求退回。来访者签字： 咨询师签字： _年_月_日咨询终止统计表来访者姓名： 性别： 咨询师： 编号： 受理时间： 咨询开始时间 咨询结束时间：咨询总次数： 咨询结束原因结束时状态咨询过程中改变求援者改变1求援者自己评定：2前后心理测验比对：3求援者周围人士评定4社会适应现实：5咨询师评定：以后注意事项及提议