呼吸肠道肝炎.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十六章 呼吸道病毒,呼吸道病毒是指以呼吸道为入侵门户，引起呼吸道局部或全身病变的一组病毒。呼吸道病毒主要包括：正粘病毒（如流感病毒）、副粘病毒（如副流感病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒和腮腺炎病毒）和其它呼吸道病毒（如风疹病毒、腺病毒、冠状病毒等）。此类病毒以患者及携带者为主要传染源，通过飞沫传播，所致疾病有潜伏期短、传染性强、传播快和易继发细菌性感染等特点。,第一节 流行性感冒病毒,流行性感冒病毒（,influenza virus,，,IFV,）简称流感病毒，是引起流行性感冒（流感）的病原体。流感是一种可在人群中广泛、快速传播的传染性很强的急性呼吸道疾病。,流感病毒有甲、乙、丙三型。甲型流感病毒最容易发生变异，可引起世界性大流行，除感染人外，还可引起禽、猪等多种动物感染；乙型变异幅度小，可引起中小型流行；丙型比较稳定，不变异，主要侵犯婴幼儿。,一、分类与命名,根据核蛋白与膜蛋白（,M,）抗原的不同，流感病毒分为甲（,A,）、乙（,B,）、丙（,C,）三型，三型之间无交叉反应性。甲型流感病毒又因其表面抗原血凝素（,HA,）与神经氨酸酶（,NA,）抗原不同分为若干亚型，迄今已鉴定出至少,15,个,HA,（,H,1,H,15,）和,9,个,NA,亚型（,N,1,N,9,）。乙型、丙型流感病毒至今尚未发现亚型。,一个新分离株完整的命名应包括：型别,/,宿主（人则省略）,/,分离地点,/,病毒株,/,序号,/,分离年代（,HA,与,NA,亚型号），如,A/Honkong/1/68(H3N2),。,二、生物学性状,（一）形态与大小,流感病毒颗粒的形态和大小差异很大，一般为球形或椭圆形。病毒体表面都有一层包膜，其中镶嵌密集的刺突，呈放射状。刺突分为两种，一种呈杆形，为血凝素（,HA,），另一种呈蘑菇形，为神经氨酸酶（,NA,）。完整病毒表面的这两种刺突不易区分，用去垢剂裂解病毒包膜后，二者有明显区别。流感病毒的形态见图,16-1,。,流感病毒的形态模式图,（二）化学组成,1.,核糖核酸 流感病毒核酸为负链,RNA,，呈螺旋 形。甲、乙、丙三型流感病毒其,RNA,都分节段，甲、乙型有,8,个节段，丙型有,7,个节段。这三个型的,RNA,每个节段即为一个基因，都能够独立复制。,2.,蛋白质 在完整的病毒体上有,7,种多肽。,（三）结构与功能,1.,病毒核心 为病毒内部一个致密的内核结构。其中含病毒,RNA,、与每个,RNA,片段结合的核蛋白（,NP,）和,3,个与核酸复制和转录有关的依赖,RNA,的,RNA,多聚酶,PA,、,PB1,和,PB2,。,RNA,和,NP,合称核糖核蛋白（,RNP,，即核衣壳）。核蛋白是具有型特异性的抗原，按其抗原特异性不同，流感病毒分为甲、乙、丙三型。此外，核蛋白也有保护流感病毒基因的作用。流感病毒的结构见图,16-2,。,流感病毒的结构模式图,2.,病毒包膜 在病毒核衣壳外包有一层包膜。它是由两层蛋白质组成，其内为膜蛋白层。在膜蛋白层外是双层类脂膜，病毒的两种刺突（血凝素与神经氨酸酶）均以疏水末端固定在此层膜上。,3.,病毒的刺突 有两种，一种为血凝素，一种是神经氨酸酶，均为糖蛋白。二者与流感病毒的变异、流行病学、致病性有密切关系。,血凝素的功能：,具有凝集红细胞的能力。血凝素与血细胞表面特异性受体结合，导致红细胞凝集。血细胞表面的血凝素受体是一种糖蛋白，它一方面是流感病毒血凝素结合部位；另一方面是神经氨酸酶的基质部位。经神经氨酸酶作用，结合在血细胞上的病毒可脱落下来，但血细胞上血凝素受体已被破坏，不能再与其它新鲜病毒结合，但脱落下来的病毒仍可再凝集其它细胞。此法已广泛用于检测病毒，并用于病毒的浓缩与提纯。,血凝素是病毒吸附宿主细胞的工具，对病毒进入宿主细胞发挥重要作用。,能刺激机体产生保护性的中和抗体，并有抑制血凝的作用。,病毒颗粒是否有感染性与血凝素是否以裂解形式存在有关。,神经氨酸酶的功能：,可以水解细胞表面糖蛋白末端的,N-,乙酰神经氨酸，使病毒释放。曾观察到乙型流感病毒的变异株，其神经氨酸酶活性高，病毒由细胞释放较快。,神经氨酸酶可破坏细胞膜上的受体，同时液化细胞层上的粘液，避免病毒陷于粘液层中，使病毒更易扩散。,神经氨酸酶抗体能抑制新合成的病毒由细胞释放。,三、理化因素对病毒的影响,一般而言，流感病毒对外界的抵抗力较弱，,不论是物理、化学因素都影响病毒的稳定性。,四、抗原变异,甲型流感病毒不断引起流行，主要是病毒抗原性容易发生明显变异所致。,HA,和,NA,均易发生变异，,HA,变得更快，二者亦可同时发生变异。一般将甲型流感病毒的抗原变异分为两种形式：一种称为抗原转换（,antigen shift,）。为质变，变异率为,20%,50%,，变异幅度大，可产生新的亚型，而机体往往缺乏相应的免疫力。此种变异往往引起大流行，甚至世界流行。另一种称为抗原漂移（,antigen drift,）。为量变，变异率为,1%,，变异幅度小，由点突变所造成，仅引起中、小型流行。,乙型和丙型流感病毒也可发生抗原变异，但变异速度较慢，且只有抗原漂移，尚无明显抗原转换。,五,、发病机制与临床表现,流感的传染源为患者，通过飞沫经呼吸道传播。,病毒仅在呼吸道局部增殖（呼吸道黏膜柱状纤毛上皮细胞），可通过邻近细胞直接扩散，主要是靠覆盖在细胞上的粘液通过纤毛运动将其带到呼吸道深部。病毒很少进入血流引起病毒血症。,病毒进入机体经过,1,2d,的潜伏期，突然发病，体温骤升，可达,39,以上，同时伴有寒战、肌痛、头痛、乏力和厌食，可有不同程度的咽痛、鼻炎或流涕、干咳。即使是平素体质很强壮的人，也会被迫卧床,1,2d,。体检可见结膜充血，面部发红，上呼吸道黏膜炎症。肺部听诊多正常，但,X,光检查可见斑点状浸润，这种浸润可自行消散。儿童流感可有呕吐、腹痛、腹泻等。在机体抵抗力较差的年老体弱者，易继发细菌感染（如溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌和流感杆菌等），导致肺炎，危及生命。,六,、流感的免疫,流感病后对同型病毒有短暂的免疫力。,七,、微生物学检查法,（一）标本采集与处理,临床标本应在早期、最好在症状出现后,3d,内收集。标本应立即置于运输介质中运送到实验室冷藏待检。,（二）病毒分离培养与鉴定,鸡胚培养是最广泛应用的方法。收取羊水及尿囊液，进行血凝试验和血球凝集抑制试验，可检测流感病毒。此外，也可用细胞培养，如狗肾传代细胞（,MDCK,）、地鼠肾等接种后用血球吸附作指标，检测出病毒。,（三）血清学诊断,取患者急性期（发病,5d,内）和恢复期（发病后,10,14d,）双份血清进行血球凝集抑制试验、补体结合试验或中和试验等。如果恢复期血清抗体较急性期血清抗体滴度升高,4,倍或,4,倍以上，即可作出初步诊断。,（四）快速诊断,1.,应用荧光素或酶标记的流感病毒抗体，检测患者呼吸道分泌物、鼻咽部脱落细胞中流感病毒抗原。,2.,核酸杂交、,RT-PCR,或序列分析法检测流感病毒及对其型别鉴定。,八、防治原则,预防流感的一般措施，主要是平时加强体育锻炼增强免疫力，流行期间避免人群聚集，对公共场所进行空气消毒等，公共场所每,100m,2,空间可用,2,4ml,乳酸加,10,倍水混匀，加热熏蒸，能灭活空气中的流感病毒。,现虽已有一些疫苗如三价灭活疫苗（甲型两个亚型和一个乙型）对流感进行预防，但因流感抗原经常发生变异，使疫苗效果不稳定不持久。,对于流感患者应早期发现、早期治疗。主要是对症治疗和预防继发性细菌感染。盐酸金刚烷胺及其类似物在人体应用的结果表明有轻度的治疗作用。,第二节 麻疹病毒,麻疹病毒（,measeles virus,）属副粘病毒科，,是麻疹的病原体。,一、生物学性状,病毒颗粒呈多形态，病毒体为螺旋对称的核衣壳，内含单负股,RNA,（不分节段），外围一层疏松包膜。电子显微镜下见核衣壳盘绕成线杆状，偶见呈圆形。,与正粘病毒不同，麻疹病毒和其它副粘病毒一样，包膜上含有血凝素（,HA,）和融合因子（,F,）两种刺突，分别能凝集和溶解红细胞，但无神经氨酸酶活性，不能吸附于带有神经氨酸酶受体的细胞上。融合因子也可引起细胞融合，形成多核巨细胞病变，并在细胞浆内和核内形成嗜酸性包涵体。,二、致病性,（一）发病机制,人是麻疹病毒唯一的自然宿主。传染源是急性期患者，在出疹前、后,4,5d,传染性最强。,CD46,是麻疹病毒的受体，因此凡表面有,CD46,的组织细胞均为麻疹病毒感染的靶细胞。病毒由呼吸道侵入。,在发热,2,3d,（前驱期）后出现的麻疹黏膜斑，具有诊断意义。,持续性感染主要为亚急性硬化性全脑炎，即,SSPE,，又称,Dawson,包涵体脑炎。目前认为,SSPE,病原类似于麻疹病毒或麻疹病毒的变异株即,SSPE,病毒株。其发病虽与病毒性质有关，而机体的免疫反应失常也是主要原因。,（二）对免疫系统的影响,大部分,T,淋巴细胞及某些,B,淋巴细胞的细胞膜表面有麻疹病毒的受体，故对麻疹病毒易感，易被其侵袭而影响免疫功能。,（三）麻疹并发症,1.,原发病毒感染并发症 如细支气管炎、角膜炎和,Hecht,巨细胞肺炎。,2.,继发细菌感染并发症 如中耳炎和支气管肺炎等。,3.,神经系统疾病 如脑髓炎、中毒性脑病、视神经炎、,Gullian-Barre,征候群。,4.,麻疹病毒的慢性感染 目前肯定的是,SSPE,，其它如,多发性硬化病和全身性红斑狼疮认为也与麻疹病,毒感染有关。,三、免疫性,麻疹病毒自然感染后一般免疫力牢固，抗,体可持续终生，母亲抗体能保护新生儿。,四、微生物学检查法,临床诊断一般无需进行实验室检查。病毒分离可采集前驱期呼吸道标本或血液标本接种原代人或猴肾细胞；亦可采用呼吸道分泌物、尿沉淀物用免疫荧光法检查病毒抗原、观察多核巨细胞及包涵体。血清学诊断如,ELISA,、血凝抑制试验、中和试验等，应包括双份血清或检出特异性,IgM,类抗体。此外，亦可进行核酸杂交和,PCR,方法。,五、防治原则,目前最有效的疫苗之一为鸡胚细胞麻疹病毒减毒活疫苗。,接触麻疹的易感者，可用丙种球蛋白或胎盘球蛋白人工被动免疫，可防止发病或减轻症状。,第三节 呼吸道合胞病毒,呼吸道合胞病毒（,respiratory syncytial virus,，,RSV,）简称合胞病毒，属副粘病毒科，因为这种病毒在组织培养中能形成特殊的细胞融合性病变，故名。该病毒是引起婴幼儿严重下呼吸道感染的最重要的病原体。,一、生物学性状,病毒的外层为包膜，上有糖蛋白组成的刺突，长约,12,16nm,。但这种刺突和流感及副流感病毒不同，既不具有血凝素和神经氨酸酶活性，也不具有溶血素活性。核衣壳呈螺旋对称。,基因组为不分节段的单负链,RNA,病毒，含有,10,个基因，编码,7,种结构蛋白和,3,种非结构蛋白。其中,G,、,F,、,M,、,22K,蛋白构成病毒包膜。,G,蛋白能与宿主细胞表面受体结合，介导病毒进入细胞内。,F,蛋白经裂解成,F1,、,F2,后能使病毒包膜与宿主细胞膜融合，形成多核巨细胞。,呼吸道合胞病毒对理化因素的抵抗力很弱。对乙醚和酸敏感，特别对温度敏感，不耐热，冻融可使感染力迅速下降。,病毒可在多种细胞培养中缓慢增殖，可出现明显的细胞病变，其,CPE,最显著特点是形成融合细胞，内含多个胞核。可在胞质内形成嗜酸性包涵体。,二、致病性,病毒主要经飞沫传播，通过与患者及其分泌物的密切接触而感染。可表现为隐性感染直至很严重的下呼吸道感染，但不产生病毒血症。合胞病毒感染可引起上下呼吸道疾病，上呼吸道症状包括发热、鼻塞、咽炎和中耳炎等，下呼吸道症状为哮喘、支气管炎、细支气管炎和肺炎等。,三、免疫性,合胞病毒感染后免疫力不强，自然免疫不能预防再感染的发生。母体通过胎盘传给胎儿的抗体亦不能防止婴儿感染。,四、微生物学检查法,可以通过病毒分离和抗体检测，但需较长时间才能得到结果。目前常用免疫荧光、酶免疫法等标记技术，用特异抗体检测咽部脱落细胞内合胞病毒抗原，进行快速诊断。也可用,RT-PCR,法检查标本中病毒核酸进行辅助诊断。,五、防治原则,病毒唑雾化吸入和,IFN-,局部气雾吸入和滴,鼻效果较好。,第四节 风疹病毒,风疹病毒（,rubella virus,）属披膜病毒科，,为风疹的病原体。,一、生物学性状,外裹一层松散的包膜，包膜上有,HA,和溶血活性的刺突。核酸类型为单正链,RNA,，不分节段，有感染性。,二、致病性,和临床表现,人是该病毒唯一的自然宿主。病毒经呼吸道传播，先在上呼吸道增殖后入血引起病毒血症，进而随血流扩散到全身，在妇女怀孕期间则可扩散到胎盘。,风疹病毒最严重的危害是怀孕,4,个月内的妇女感染后，可通过垂直传播导致胎儿先天性感染。,三、免疫性,风疹病毒自然感染后可获持久免疫力，孕妇,血清抗体有保护胎儿免受风疹病毒感染的作用。,四、微生物学检查法,1.,标本采集,2.,标本直接检测,3.,分离培养与鉴定,4.,抗体检测,五、防治原则,风疹病毒活疫苗接种是预防风疹病毒的有效措施，常与麻疹、腮腺炎组合成三联疫苗（简称,MMR,）使用。,第五节 腮腺炎病毒,腮腺炎病毒（,mumps virus,）属副粘病毒科，是流行性腮腺炎的病原体。,核酸类型为单负链,RNA,，不分节段。包膜刺突包括血凝素,-,神经氨酸酶（,HN,）和融合因子（,F,）。只有一个血清型。,人是腮腺炎病毒的唯一宿主。病毒通过唾液和呼吸道分泌物传播，最初在鼻或呼吸道上皮细胞中增殖，随后发生病毒血症，扩散至唾液腺及其他器官，如胰腺、睾丸、卵巢等，引起相应症状。也可累及中枢神经系统而并发脑炎。如无合并感染，较少发生明显的组织损害。,第六节 冠状病毒,冠状病毒（,coronavirus,）在分类上属于冠状病毒属，该属包括人冠状病毒和多种动物冠状病毒。人冠状病毒是引起人普通感冒的病原体，也可引起腹泻或胃肠炎。病毒体的表面有明显的棒状突起，在电镜下排列呈冠状外观，因此命名为冠状病毒。,2002,年发生的严重急性呼吸综合征（,severe acute respiratory syndrome,，,SARS,）的病原体，经鉴定是一种新的冠状病毒，即,SARS,冠状病毒,。,一、冠状病毒,核酸为单正链线状,RNA,，不分节段。有包膜，表面有突起。,冠状病毒感染在世界各地普遍存在，是引起普通感冒和咽炎的第二大病毒。主要经飞沫传播，冬春两季多见。,二、,SARS,冠状病毒,SARS,冠状病毒是,SARS,的病原体。,SARS,即,严重急性呼吸综合征，又称传染性非典型肺炎。,（一）病毒性质,病毒形态与冠状病毒类似。结构由单正链,RNA,及衣壳（,N,蛋白）组成。,N,蛋白结合于,RNA,上，是,SARS,病毒重要的结构蛋白。包膜表面有两种糖蛋白突起，,S,蛋白和,M,蛋白。,S,蛋白是病毒的主要抗原，可与细胞受体结合，使细胞发生融合，在病毒侵染细胞时发挥关键作用。,M,蛋白是跨膜蛋白，参与包膜的形成。,（二）致病性,传染源主要是,SARS,患者，传播途径以近距离飞沫传播为主，极强的传染性与病情的快速进展是此病的主要特点。,（三）微生物学检查,1.,病毒分离培养与鉴定 用,Vero-E6,细胞，产生,CPE,后，再用电镜、病毒抗原、核酸序列检测等进行鉴定。但应严格做好实验室安全和严密的个人防护，必须在,P3,级以上实验室进行，不能作为常规检查。,2.,核酸检测,3.,血清学检查,（四）防治原则,SARS,是一种法定的烈性传染病，故对,SARS,患者和疑似病例要进行严格的隔离和治疗，绝对防止其在人群中传播。各级卫生防疫部门要准确地掌握疫情并及时上报。现已研制出灭活疫苗、基因工程疫苗，但尚处于试验阶段。,第十七章 肠道病毒,肠道病毒,(enterovirus),是通过消化道进入机体，在肠道上皮细胞中增殖的一类病毒，但多不引起胃肠症状。在分类上归属于小,RNA,病毒科。,一、肠道病毒种类,1.,脊髓灰质炎病毒 又称,poliovirus,，有,1,、,2,、,3,三型。,2.,柯萨奇病毒（,Coxsackie virus,）有,A,、,B,两组。,A,组包括,1,22,、,24,型；,B,组包括,1,6,型。,3.,埃可病毒或称人肠道致细胞病变孤儿病毒（,enteric cytopathogenic human orphan virus,，,ECHO virus,）包括,1,9,，,11,27,，,29,33,型。,4.,新型肠道病毒 包括,68,71,型。是,1969,年以来，世界各地陆续分离出的肠道病毒一些新的血清型。,二、肠道病毒共同特征,1.,病毒体呈球形，直径,24,30nm,，核衣壳为,20,面体立体对称，无包膜的裸露病毒；,2.,基因组为单正链,RNA,，具感染性，本身直接起,mRNA,作用；,3.,能在宿主细胞胞浆内增殖，可迅速引起病变；,4.,耐乙醚，耐,pH 3.0,5.0,，对紫外线、干燥敏感，,5630 min,灭活；,5.,通过粪,-,口途径传播，临床表现多种多样，常见的有麻痹、无菌性脑炎、心肌炎、腹泻等；,6.,肠道病毒归属于小,RNA,病毒科；有,67,个血清型。,三、肠道病毒致病机制,肠道病毒的致病机制基本相似。病毒通过粪,-,口（亦可通过呼吸道）途径传播，先在咽部短暂增殖后，进入小肠及肠系膜淋巴结增殖。大部分病毒随粪便排出体外，一部分经淋巴系统侵入血流，形成第一次病毒血症，引起发热、头痛、恶心等全身症状。当病毒随血流播散至全身的淋巴组织或其他易感的神经外组织中进一步增殖，使大量病毒再度进入血流形成第二次病毒血症。此时若机体免疫力较强，能阻止病毒，将发展为隐性感染。但约有千分之一的患者，病毒可侵入靶器官或组织，从而引起中枢神经系统、心脏、皮肤、呼吸道等病变。,第一节 脊髓灰质炎病毒,脊髓灰质炎病毒（,poliovirus,）是脊髓灰质炎的病原体。病毒可侵害脊髓前角运动神经细胞，引起肢体迟缓性麻痹，多见于儿童，又称小儿麻痹症。,人类是脊髓灰质炎病毒的唯一天然宿主，以隐性感染多见，轻型感染仅表现为上呼吸道及胃肠道症状。如病毒侵犯脊髓前角运动神经细胞，则引起肢体肌肉的松弛性麻痹，即脊髓灰质炎。,脊髓灰质炎病毒是肠道病毒中唯一预防成功的一种病毒。,Salk,疫苗是由三型病毒经甲醛灭活后混合制成，由,Salk,首先证实，故名。肌肉注射可诱导机体产生中和抗体。,Sabin,疫苗是由,Sabin,选出的减毒变异株制备而成，将病毒在非原来宿主上经多次传代获得的。,Sabin,疫苗的免疫效果更好，目前国际上两种疫苗都在使用。,IPV,和,OPV,都是三价混合疫苗（,TIPV,、,TOPV,），免疫后都可获得抗三个血清型脊髓灰质炎病毒的免疫力。,新的免疫程序建议最初两次免疫使用,IPV,，以排除,VAPP,发生的危险。但应注意，一个型病毒在消化道内增殖后会干扰另一型病毒复制，这是脊髓灰质炎活疫苗免疫失败的原因。,第二节 柯萨奇病毒、埃可病毒和新型肠道病毒,它们的特点为不同型别的病毒可引起相同的临床症状，同一型别病毒亦可有几种不同的临床表现。所致主要疾病如下：,1.,无菌性脑膜炎 主要由柯萨奇病毒和埃可病毒引起，新型肠道病毒,70,、,71,型也可引起。,2.,疱疹性咽峡炎 由柯萨奇,A,组病毒某些血清型如,2,、,4,、,5,、,6,、,8,、,10,和,23,型等引起。,3.,手足口病 主要由柯萨奇,A16,引起，新型肠道病毒,71,型也引起过多次流行。,4.,流行性胸痛 常由柯萨奇,B,组病毒,1,5,型引起。,5.,心肌炎和心包炎 由柯萨奇,B,组病毒引起，在婴儿可,发生暴发性流行，死亡率高，成人和儿童多为散发。,6.,眼病 由柯萨奇,A24,引起急性结膜炎和新型肠道病毒,70,型引起急性出血型结膜炎。,此外，柯萨奇病毒和埃可病毒尚可引起皮疹。,第三节 轮状病毒,主要经粪,-,口途径传播，但归属呼肠病毒科，,是婴儿和许多幼畜胃肠炎的主要病原。,一、生物学性状,边缘呈放射状排列，形如车轮的辐条，故名轮状病毒；外衣壳薄而光滑。只有具双层衣壳的病毒体才有传染性。病毒核心含核酸和,RNA,合成酶。核酸为双链,RNA,，约,18550 bp,，由,11,个基因片段组成。每个片段含一个开放读码框架，分别编码,6,个结构蛋白和,5,个非结构蛋白。,二、致病性和免疫性,轮状病毒主要是经粪,-,口传播，其次为呼吸道。传染源是患者和无症状带毒者。感染呈世界性分布。,A,C,组轮状病毒能引起人类、幼龄动物和鸟类的腹泻；,D,G,组只引起动物腹泻。,A,组最常见，是引起,6,个月,2,岁婴幼儿严重胃肠炎（急性腹泻）的主要病原体，占病毒性胃肠炎的,80%,以上，也是导致婴幼儿死亡的主要原因之一。,B,组病毒最早发现于中国，可在年长儿童和成人中产生暴发流行；,C,组病毒对人的致病性类似,A,组，可引起儿童和成人的胃肠炎，但发病率低，一般为散发或小规模暴发。,三、微生物学检查法,1.,检测病毒或病毒抗原 用电镜、,ELISA,法或乳胶凝集试验检测粪便标本中的病毒或其抗原。因轮状病毒有特殊的形态结构，用直接电镜检查，诊断率达,90%,95%,。,2.,分子生物学检测技术,3.,细胞培养,第十八章 肝炎病毒,肝炎病毒是指能够原始地侵犯肝脏，主要感染肝细胞并引起病毒性肝炎的一组病毒，目前公认的人类肝炎病毒至少有,5,种型别，包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒及戊型肝炎病毒。,不同型别的肝炎病毒，其生物学性状各不相同。但从感染者临床表现和流行病学特征上，大致可分为两类：一类由消化道传播，引起急性感染的甲型肝炎病毒和戊型肝炎病毒，一般不转为慢性肝炎或慢性携带者。另一类为经肠道外途径传播，能引起急性肝炎、慢性肝炎及慢性携带者，并与肝硬化及肝癌相关的乙型、丙型和丁型肝炎病毒。,第一节 甲型肝炎病毒,一、生物学特性,甲型肝炎病毒,(hepatitis A virus,，,HAV),归属小,RNA,病毒科嗜肝,RNA,病毒属，是一种较小的病毒颗粒。,1.,形态与结构 呈球形，直径约为,27nm,，衣壳呈二十面体立体对称，无包膜。核酸为单正链,RNA,。,2.,抵抗力,HAV,对温度、,pH,、消毒剂等有相当的抵抗力，比肠道病毒更耐热。,3.,感染模型与细胞培养 黑猩猩和狨猴对,HAV,易感。,HAV,是目前已知的肝炎病毒中唯一可以细胞培养成功的一种，然而病毒增殖非常缓慢，一般,31,61d,，自细胞释放亦十分缓慢，不引起细胞裂解，故很难获得大量病毒。,二、致病性和免疫性,1.,传染源与传播途径,HAV,主要通过粪,-,口途径传播，传染源多为患者。成年患者,75%,以上有临床黄疸，儿童患者通常为无黄疸和亚临床感染。,2.,致病机制与免疫 由于病毒在细胞培养中增殖缓慢，且不直接造成明显的细胞损害，故其致病机制除病毒的直接作用外，最主要是机体免疫应答所致的免疫病理损害。,在甲型肝炎的显性感染或隐性感染中，机体都可产生抗,HAV,的,IgM,和,IgG,。前者在急性期和恢复早期出现；后者在恢复后期出现，并可维持多年，在预防再次感染中起着极其重要的作用。甲型肝炎的预后较好，一般并不转为慢性，病后无严重后遗症。,三、微生物学检查法,甲型肝炎患者一般不进行病毒的分离培养，微生物学检查以测定病毒抗原或抗体为主。常用的方法有：免疫电镜检查粪便标本中的病毒颗粒，酶免疫技术检测,HAV,抗原，,RT-PCR,、核酸分子杂交检测,HAV RNA,，感染早期用,RIA,或,ELISA,法检测患者血清中抗,-HAV IgM,抗体等。,四、防治原则,1.,加强卫生宣教工作和饮食业卫生管理，管好粪便，保护水源，是预防甲肝的主要环节。,2.,病人排泄物、食具、物品和床单衣物等，要认真消毒处理。,3.,丙种球蛋白注射对甲肝有非特异性的被动免疫作用，可用于高危人群或接触者的紧急预防。,4.,特异性预防主要有减毒活疫苗和灭活疫苗，皮下注射接种，均有良好的人工免疫效果。我国现阶段大多使用的是减毒甲肝活疫苗,(H2,株,),，灭活疫苗报道效果优于减毒活疫苗，但价格较贵。,第二节 乙型肝炎病毒,乙型肝炎病毒（,hepatitis B virus,，,HBV,）是乙型肝炎的病原体，属于嗜肝,DNA,病毒科，现已归为,DNA,和,RNA,逆转录病毒。,HBV,在世界范围内传播，估计在全世界有乙型肝炎患者及携带者达,5,亿人之多。我国是,HBV,感染的高发区，乙型肝炎患者及携带者约有,1.3,亿。目前乙肝已成为全世界高度关注的重要传染病。,一、,HBV,生物学特性,（一）形态和结构,电镜下可见,HBV,以三种不同形状的实体颗粒存在，即小球形颗粒、管形颗粒和大球形颗粒。见下图。,HBV,形态,1.,大球形颗粒 是具有感染性的、结构完整的,HBV,颗粒，由,Dane,于,1970,年首先发现，故又称,Dane,颗粒。呈球形，直径为,42nm,，具有双层衣壳结构，外衣壳相当于一般病毒的包膜，由脂质双层和蛋白质所组成，,HBV,的表面抗原（,HBsAg,和少量,PreS1,，,PreS2,）镶嵌于脂质双层中。用去垢剂处理,Dane,颗粒，去除病毒的外衣壳则可暴露一电子密度较大的核心结构，呈,20,面体对称，直径约为,27nm,。其表面即为病毒的内衣壳，由,HBcAg,和,HBeAg,组成，内部含有病毒的,DNA,和,DNA,多聚酶。,2.,小球形颗粒 形态较小，直径为,22nm,，主要成分为,HBsAg,，很少含,PreS1,或,PreS2,抗原。小球形颗粒大量存在于血液中，它是由,HBV,感染肝细胞产生的过剩病毒衣壳装配而成，无感染性。,3.,管形颗粒 为一串聚合起来的小球形颗粒。长,100,500nm,，直径,22nm,，成分与小球形颗粒相似，含有少量前,S,抗原。,（二）,HBV,基因结构与复制方式,1.HBV DNA,的特点：,（,1,）为双链环形,DNA,。,DNA,两条链长度不一，长链为负链（,L-,），由,3200bp,构成，较固定，短链为正链（,S+,），长短不一，从而使,DNA,环形结构中有一段呈单股（裂隙区）。,（,2,）具有粘性末端。,（,3,）负链,DNA,的,5,末端有一低分子量蛋白质，正链的,5,末端则含有一小段,RNA,，是引导,DNA,合成的引物。,（,4,）具有特殊,DNA,多聚酶。,2.,基因结构：,（,1,）基因结构与功能,HBV,的,DNA,基因组较小，仅含约,3200,个核苷酸，负链（,L-,）,DNA,核苷酸序列含有,4,个开放读码框架（,open reading frame,，,ORF,），分别称为,S,，,C,，,P,和,X,区。,S,区长度为,1185bp,，含有,S,基因、前,S1,和前,S2,基因，分别编码长短不同的,HBV,的外衣壳蛋白，即,HBsAg,（,PreS1,抗原和,PreS2,抗原）。,C,区长度为,639bp,，含有,C,基因及前,C,基因，,C,区基因有两个,AUG,，,C,基因编码,HBcAg,，,C,基因及前,C,基因共同编码,HBeAg,。而,HBcAg,的表达并不需要,preC,。,P,区基因最长，长度为,2532bp,，与其它基因区间有重叠读码框架，,P,基因与,S,区基因全部重叠，与,C,及,X,区基因部分重叠，,P,区基因编码病毒的,DNA,多聚酶（或逆转录酶）等。,X,区的长度为,435,462bp,，,X,基因编码,HBxAg,，其抗原性已被证实。,X,抗原不是一个结构蛋白，主要功能似乎作为一个转录转化因子，,HBxAg,具有反式激活作用，可反式激活,HBV,增强子和多个启动子，促进,S,蛋白和,C,蛋白的表达及核心颗粒的形成。也可反式激活一些细胞内的某些癌基因及其它病毒基因，与肝癌的发生与发展有关。,3.,抗原组成：,（,1,）表面抗原（,HBsAg,）。,（,2,）核心抗原（,HBcAg,）由,C,基因编码，因其外表为,HBsAg,所覆盖，故不易在血循环中检测到。,（,3,）,e,抗原（,HBeAg,）由,PreC,及,C,基因共同编码。,4.,抵抗力,HBV,对外界环境的抵抗力在所有肝炎病毒中最强。对低温、干燥、紫外线均有耐受性。不被,70%,乙醇灭活，,-2020,年、,377d,仍有传染性。,10010min,、高压灭菌法和环氧乙烷等均可灭活病毒，,0.5%,的过氧乙酸、,5%,的次氯酸钠亦可用于消毒。,二、致病性,（一）传染源,HBV,主要的传染源是各类乙肝,患者或无症状,HBsAg,携带者。,（二）传播途径,1.,血液、血制品传播 主要通过医源性方式，如输,血、注射、外科或牙科手术、针刺等。,2.,母婴传播。,3.,性接触传播。,4.,虫媒传播。,5.,其它传播方式。,（三）致病性与免疫性,乙型肝炎的临床表现为多种多样，可由无症状携带者至急性肝炎、慢性肝炎、重症肝炎等。病毒在肝细胞中增殖是非溶细胞性的，虽对肝细胞无直接的明显损害作用，但病毒持续存在与致病有关。目前认为,HBV,致病主要是通过免疫病理损害造成的。,1.,病毒致机体免疫应答低下,2.,病毒发生变异,3.,细胞介导的免疫病理损害,4.,免疫复合物引起的病理损伤,5.,自身免疫反应引起的病理损害,6.HBV,与原发性肝癌,（四）免疫性,HBV,感染机体，可刺激机体产生一系列的抗体与细胞免疫反应。对,HBcAg,的,CTL,作用，在清除,HBV,感染中有一定作用。抗,HBs,是目前肯定有中和病毒作用的抗体。抗,-PreS2,及抗,-PreS1,可能通过阻断,HBV,吸附于肝细胞的表面受体而起作用。抗,-HBe,可与肝细胞表面表达的,HBeAg,结合，通过补体介导进而破坏病毒感染的肝细胞。一般认为抗,-HBc,无任何保护作用，因乙型肝炎患者多数均有高效价的抗,-HBc,。,三、微生物学检查法,1.,乙型肝炎抗原抗体的检测 即两对半检测。,主要用血清学方法（以,ELISA,和放免法最为,敏感）检测,HBsAg,，抗,-HBs,，,HBeAg,，抗,-,HBe,及抗,-HBc,。,乙型肝炎抗原抗体检测的结果分析如下：,HBsAg,阳性，表示感染过,HBV,，急性乙型肝炎、慢性肝炎及无症状携带者均可检出。,抗,-HBs,阳性，说明机体已有免疫力，提示病情好转、恢复或痊愈。,抗,-HBcIgM,阳性，提示体内有病毒复制；主要见于急性乙型肝炎恢复期或慢性感染。,HBeAg,阳性，提示体内病毒处于复制增殖状态，患者血液有强传染性，同时也是母婴传播的免疫学指标。,抗,-HBe,阳性，表示机体已获得一定的免疫力（出现变异株者例外），病毒复制减少，患者病情减轻。,然而，因,HBV,抗原、抗体的血清学指标与临床关系较为复杂，需对各种指标综合分析，才能作出正确判断。乙型肝炎抗原抗体的检测结果的临床分析见表,18-1,。,HBsAg,HBeAg,抗,-HBs,抗,-HBe,抗,-HBc,结 果 分 析,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,HBV,感染或无症状携带者,急性或慢性乙型肝炎，或无症状携带,急性或慢性乙型肝炎（传染性强，俗称,“,大三阳,”,）,急性感染趋向恢复（俗称,“,小三阳,”,）,既往感染恢复期,既往感染恢复期,既往感染或,“,窗口期,”,既往感染或接种过疫苗,表,18-1 HBV,抗原、抗体检测结果的临床分析,两对半检测的用途：乙型肝炎的特异性诊断、筛选输血员、流行病学调查及判断预后。,2.,血清,HBV DNA,检测。,3.,血清,DNA,多聚酶检测。,四、防治原则,预防应针对传播途径采取综合性的预防措施。,1.,严格筛选献血员，对血液制品严格检查，以减少输血后乙肝的发生率。,2.,防止医源性传播。,3.,对具有传染性的患者进行隔离治疗，对无症状,HBV,携带者应定期复查，动员其做肝穿检查，以便进一步确诊和做相应治疗。,4.,乙肝疫苗接种对象。,5.,应急预防措施。,第三节 丙型肝炎病毒,丙型肝炎病毒（,hepatitis C virus,，,HCV,）至,1989,年方被命名，,1991,年被归属于黄病毒科丙型肝炎病毒属。,一、生物学特性,HCV,是一类有包膜的单正链,RNA,病毒。,HCV,基因型分布存在明显的地理差异，我国以,型为主。,HCV,在感染个体内呈准种分布。准种是指基因组由优势株及一群密切相关但又不同的变异株构成的病毒群。,二、致病机制,传染源是患者和病毒携带者，,HCV,主要通过输血传播。,HCV,比,HBV,更易转为慢性。,（,1,）,HCV,长期存在于肝细胞内，通过病毒的直接致病作用，引起肝内淋巴细胞浸润及肝细胞坏死。,（,2,）免疫病理反应,HCV,感染后虽可产生细胞免疫，但其诱导的特异性,CTL,可杀伤肝细胞。,（,3,）免疫复合物沉积。,三、微生物学检查法,1.,检查病毒,RNA,2.,检查抗体,四、防治原则,重点是严格筛选献血员，对血制品亦要严格检查。我国已规定对献血员和血制品必须进行抗-HCV的检测。,第四节 丁型肝炎病毒,需在,HBV,或其它嗜肝,DNA,病毒辅助下,才能复制。,一、生物学特性,基因组为单一负链环状,RNA,，长度为,1.7kb,，是已知动物病毒中最小的基因组。,HDV RNA,可编码,HDV,抗原（,HDAg,）。,HDV,颗粒由病毒特异抗原,HDAg,、,RNA,基因组及辅助病毒,HBV,的,HBsAg,外膜包裹组成（见图,18-4,）。,HBsAg,可防止,HDV RNA,被水解，在,HDV,致病中起重要作用。,HDV,结构示意图,二、,致病性,HDV,的传播途径与,HBV,相似，感染后可导致急性肝炎、慢性肝炎或无症状携带者。急性丁型肝炎有两种感染方式：一是联合感染型（,coinfection,），即同时发生急性乙肝和急性丁肝；另一是重叠感染型（,superinfection,），即慢性,HBsAg,携带者发生急性,HDV,感染。,HDV,与,HBV,有相同的传播途径，预防乙肝的措施同样适用于丁肝，接种,HBV,疫苗也可预防,HDV,感染。由于,HDV,是缺陷病毒，如能抑制乙肝病毒，则,HDV,亦不能复制。,三、微生物学检查法,1.检测HDAg,2.,检测,HDV,抗体,3.,以,RT-PCR,或斑点杂交法检测,HDV-RNA,第五节 戊型肝炎病毒,是戊型肝炎的病原体。为无包膜的球状颗粒表面有锯齿状缺刻和突起，形似杯状，故将其归类于杯状病毒科。,病毒性状不稳定，对高盐、氯化铯、氯仿等敏感；在,-70,8,中易裂解，但在液氮中保存稳定。,基因组为单正链,RNA,已知,HEV,至少有,2,个基因型，其代表株为缅甸株（,HEV-B,型）和墨西哥株（,HEV-M,型）。,一、,致病性,1.,传染源 潜伏期末和急性期初的患者，粪便排毒量最大，传染性最强，是本病的主要传染源。,2.HEV,主要经粪,-,口途径传播。,3.,人感染后可表现为临床型和亚临床型（成人中多见临床型），孕妇感染,HEV,后病情常较重，尤以怀孕,6,9,个月者最为严重，常发生流产或死胎，病死率达,10%,20%,。,二、微生物学检查法,1.对HEV的感染最好作病原学诊断，否则很难与甲型肝炎相区别。,2.,可用电镜或免疫电镜技术检测患者粪便中的,HEV,颗粒，也可用,RT-PCR,法检测粪便或胆汁中的,HEV RNA,。,3.,目前临床诊断常用的方法是，检查血清中的抗,-HEV IgM,或,IgG,抗体，如抗,-HEV IgM,阳性，可确诊为受,HEV,感染；如血清中存在抗,-HEV lgG,，则不能排除既往感染。,第六节 其它肝炎病毒,一、庚型肝炎病毒（,HGV/GBV-C,）,庚型肝炎病毒属于黄病毒家族成员，为单股正链,RNA,病毒，全长,9.4kb,。根据其基因差异，可将,HGV,至少分为,5,种基因型，其中我国以,型为主。,其传播途径与,HBV,和,HCV,相似，主要经输血传播，但也可能存在其他非胃肠道传播途径。,诊断以,RT-PCR,为主，是目前检测,HGV,感染常用和有效的方法。,ELISA,法检测,E2,抗体可作为,HGV,感染恢复的标志。,二、输血传播肝炎病毒,输血传播肝炎病毒（,transfusion transmitt