儿童社区获得性肺炎管理指南修订解读分解.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,儿童社区获得性肺炎管理指南解读 （,2013,年修订）,定义,CAP,（社区获得性肺炎）是指原本健康的儿童在医院外获得的,感染性,肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。,该定义强调：肺炎，而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。,CAP,是肺实质和（或）肺间质部位的急性感染。,不包括新生儿肺炎,不涉及免疫缺陷或免疫功能低下、,HIV,感染的患儿,不涉及真菌、结核分枝杆菌、原虫等病原体所致的,CAP,不涉及吸入性、过敏性、尿毒症性等非感染性肺炎。,不涉及重症,CAP,的呼吸机支持疗法,病原学,CAP,的病原学包括细菌、病毒、支原体、真菌、原虫等。,本指南未涉及结核分枝杆菌、真菌和原虫。,必须注意儿童,CAP,往往有混合病原感染。,病原学,1.,根据年龄能很好地预示儿童,CAP,的可能病原。,2.,年幼儿,CAP,约,50%,由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体（,MP,）感染所致。,3.,呼吸道合胞病毒（,RSV,）,是引起,CAP,的首位病毒病原，其次是副流感病毒,型、,型、,型和流感病毒,A,型、,B,型。,4.,肺炎链球菌（,SP,）,是儿童,CAP,最常见,的细菌病原体，流感嗜血杆菌（,HI,）、卡他拉莫菌（,MC,）仍是儿童,CAP,常见的病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,CA-MRSA,）是,CAP,的重要病原菌之一，多发生在年幼儿。,病原学,5.MP,不仅是学龄期和学龄前期儿童,CAP,常见病原，在,1-5,岁儿童中亦不少见。,6.,婴幼儿常见病毒,-,细菌、病毒,-,病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染。,7.,提倡采用先进分子生物学技术及,多病原联合检测，,提高我国儿童,CAP,病原学诊断、研究水平，为科学合理使用抗菌药物提供依据。但即使在发达国家，仍有,20%60%,病例病原不明确。,病原学,年龄组,常见病原,少见病原,28d-3,月,细菌,肺炎链球菌,大肠埃希氏,肺炎克雷伯杆菌,金黄色葡萄球菌,沙眼衣原体,病毒,呼吸道合胞病毒,副流感病毒,型、,型、,型,细菌,非发酵革兰阴性菌,百日咳杆菌,流感嗜血杆菌（,b,型、不定型）,卡他莫拉菌,病毒,巨细胞病毒,流感病毒,A,型、,B,型,腺病毒,人类偏肺病毒,病原学,年龄组,常见病原,少见病原,3,月,-5,岁,细菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌（,b,型、不定型）,卡他莫拉菌,金黄色葡萄球菌,肺炎支原体,病毒,呼吸道合胞病毒,腺病毒,副流感病毒,型、,型、,型,流感病毒,A,型、,B,型,细菌,肺炎克雷伯杆菌,大肠埃希氏,结核分枝杆菌,嗜肺军团菌,肺炎衣原体,病毒,鼻病毒,人类偏肺病毒,肠道病毒,人禽流感病毒,新型冠状病毒,EB,病毒、麻疹病毒,病原学,年龄组,常见病原,少见病原,5,岁,-15,岁,细菌,肺炎链球菌,肺炎支原体,病毒,流感病毒,A,型、,B,型,细菌,化脓性链球菌,金黄色葡萄球菌,结核分枝杆菌,流感嗜血杆菌（,b,型、不定型）,肺炎衣原体,嗜肺军团菌,病毒,腺病毒,EB,病毒,新型冠状病毒,人禽流感病毒,临床特征,CAP,患儿可有发热、咳嗽、喘鸣、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状。,发热 是,CAP,的重要症状，腋温,38.5,伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、发热等所致者）应视为病情严重。,临床特征,1.,呼吸增快：,5,岁,RR30,次,/min,提示肺炎；,RR70,次,/min,常提示低氧血症。,2.,呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。,3.,病毒性肺炎和,MP,肺炎可出现喘鸣，喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助。,4.,对于,3,岁以上儿童，胸部湿性啰音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度,(75,),和特异度,(57,),。,临床征象对病原学的提示,细菌性肺炎特征：,(1),腋温,38.5,；,(2),呼吸增快；,(3),存在胸壁吸气性凹陷；,(4),可有两肺干湿啰音，喘鸣症状少见；,(5),临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；,(6),可并存其他病原感染。,临床征象对病原学的提示,病毒性肺炎特征,:,(1),多见于婴幼儿；,(2),喘鸣症状常见；,(3),腋温一般,0.96,0.92,肺外并发症,无,有,判断标准,出现上述所有表现,存在以上任何一项,注：呼吸明显增快：婴儿,RR70,次,/min,，年长儿,RR50,次,/min,1,呼吸空气条件下，动脉血氧饱和度,(SaO,2,)0.92(,海平面,),或,0.90(,高原,),或有中心性紫绀；,2,呼吸空气条件下，婴儿,RR70,次,min,，年长儿,RR50,次,min,，除外发热、哭吵等因素的影响；,3,呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动；,4,间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；,5,持续高热,35 d,不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；,6,胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；,7,拒食或有脱水征者；,8,家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或,2,月龄以下,CAP,患儿。,住院指征,:,（关键指征是,低氧血症,）,收住院或转至,ICU,的指征,具备下列,1,项者：,1,吸人氧浓度,(FiO,2,),0.6,，,SaO,2,0.92(,海平面,),或,0.90(,高原,),；,2,休克和,(,或,),意识障碍；,3,呼吸加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴,PaCO,2,升高；,4,反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。,放射学诊断评估,1.,对于一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似,CAP,患儿，无需常规行胸片检查。,2.,对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查。,3.,胸部,CT,扫描和胸部侧位片不宜列为常规。,4.,除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎。,5.,胸片征象对,CAP,病原学提示性差。,6.,对临床上,肺炎,已康复，一般状况良好的CAP患儿，无需反复胸片,复,查,。,以下情形需要行胸部,CT,检查：,(1),临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象；,(2),胸片难以明确肺炎部位和范围者；,(3),需同时了解有无纵隔内病变；,(4),胸片显示大叶性肺炎或肺不张；,(5),临床怀疑间质性肺炎；,(6),鉴别诊断需要。,下列情况之一者应强调复查胸片,1.,临床症状无明显改善且有加重或在初始,48,72h,内抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发热；,2.,所有肺叶不张患儿，应接受胸片检查的全程随访和观察；,3.,有圆形病灶的患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤；,4.,同一肺叶反复性肺炎，怀疑解剖异常、胸部肿块或异物的患者，在确诊,CAP,后,4,周左右应复查胸片，必要时应有,CT,复查；,5.,间质性肺炎应有,CT,复查。,实验室检查,1.,近来研究证实单独应用外周血,WBC,计数与中性粒细胞百分比作为细菌或病毒感染的筛查工具既不敏感，也非特异。,2.,红细胞沉降率,(ESR),、,C,反应蛋白,(CRP),或血清降钙素原,(PCT),浓度，不能单独或联合用以区分细菌性或病毒性,CAP,。,当,CRP,和,ESR,都增高，而,WBC,不增高时，应该考虑,MP,肺炎的可能。,3.CAP,死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测动脉血氧饱和度。,微生物学检查原则,1,拟诊细菌性,CAP,，病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养；阳性者经治疗后应复查，但,SP,菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查。为提高阳性率，应同时送需氧菌和厌氧菌培养，最好在使用抗菌药物之前采集标本。,2,住院儿童有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养；,3,拟诊病毒性,CAP,应常规检测流感病毒和其他常见呼吸道病毒；,4,临床怀疑,MP,感染者应进行,MP,检测；一般认为,MP-IgM1:160,，有较高的诊断价值。急性期和恢复期双份血清特异性,IgG,抗体比较有,4,倍以上的升高或下降到原来的,1/4,是,MP,感染的确诊依据。但双份血清检查可行性差，且没有早期诊断价值。,微生物学检查原则,5,有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养；,6,气管插管患儿应常规抽取痰液进行涂片革兰染色、细菌培养及病毒检测；,7,重症,CAP,病原不明，经验治疗无效者可根据病情进行支气管镜下毛刷涂片、吸痰、肺泡灌洗液培养检查，必要时经皮肺穿刺、开胸肺活检等方法取材进行病原学诊断。,治 疗,原则,1.,轻度,CAP,可以在门诊家中治疗，由社区乡镇医疗中心管理。如治疗,48h,无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗。,2.,重度,CAP,应收住院治疗，选择区县级及以上医院。,治 疗,对症支持治疗,1.,海平面、呼吸空气条件下，,SaO,2,0.92,或,PaO,2,60mmHg,应予吸氧；氧疗患儿应至少每,4,小时监测,1,次体温、脉率、,RR,和脉搏血样饱和度。,2.,因呼吸困难或全身衰弱导致难以进食或频繁呕吐者可经鼻胃管喂养，鼻胃管可能影响小婴儿的呼吸，尽可能选择小号胃管；少量多次喂食可减轻对呼吸的影响。,3.,如必须静脉补液，总量按基础代谢正常需要量的,80%,计算，补液种类为,5,10,葡萄糖溶液与生理盐水比例为,45:1,，应监测血清电解质。,补液速度应,24h,匀速，控制在,5ml/(kg,h),以下。,4.,胸部物理治疗无确切益处，不必常规采用。胸部拍击和头低位引流在危重,CAP,患儿并不适宜。但定期更换体位是有益的。,治 疗,糖皮质激素治疗,1.CAP,患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为,“,退热剂,”,。,2.,但下列情况可以,短疗程,(35d),使用糖皮质激素：喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；,中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒 性脑病、休克、脓毒症者；,有急性呼吸窘迫综合征者；,胸腔短期有大量渗出者；,肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。,有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素。,治 疗,糖皮质激素的剂量：,泼尼松,/,泼尼松龙,/,甲泼尼龙：,1-2mg/(kg.d),琥珀酸氢化可的松：,5-10mg/(kg.d),地塞米松：,0.2-0.4mg/(kg.d),治疗（抗生素）,1.,单纯病毒性肺炎无使用抗菌药物指征，但必须注意细菌、病毒、,MP,、衣原体等混合感染的可能性。,2.,有效安全是选用抗生素的原则。轻度,CAP,可以口服抗菌药物治疗，不强调抗菌药物联合使用。,治疗（抗生素）,3.,初始治疗均是经验性选择抗菌药物。,经验选择抗菌药物要考虑能覆盖,CAP,最常见病原菌。,轻度,CAP,：,对,1,3,月龄患儿：首选大环内酯类抗菌药物。,对,4,月龄,5,岁患儿：首选口服阿莫西林，,剂量加大至,80,90mg/(kg.d),；也可以选择阿莫西林克拉维酸,(7,：,1,剂型,),、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期,SA,（金黄色葡萄球菌）肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国,SP,（肺炎链球菌）对大环内酯类抗菌药物耐药突出，阿奇霉素作为替代选择。,对,5,岁青少年：首选大环内酯类口服，,8,岁以上儿童也可以口服多西环素或米诺环素。,若起病急、伴脓痰、应疑及,SP,感染所致，可联合阿莫西林口服。,治疗（抗生素）,重度,CAP,应该住院治疗，多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗菌药物能够覆盖,SP,（肺炎链球菌）、,HI,（流感嗜血杆菌）、,MC,（卡他莫拉菌）和,SA,（金黄色葡萄球菌），还要考虑,MP,和,CP,的可能和病原菌耐药状况。,可以首选下列方案之一：,阿莫西林克拉维酸,(5,：,1),或氨苄西林,/,舒巴坦,(2,：,1),或阿莫西林,/,舒巴坦,(2,：,1),；,头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；,怀疑,SA,肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作首选；严重感染可联合使用,利福平,。,考虑合并有,MP,或,CP,肺炎，可以联合使用大环内酯类,+,头孢曲松头孢噻肟。,治疗（抗生素）,4.CAP,患儿口服抗菌药物是安全有效的，仅在重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收时才考虑胃肠道外抗菌药物疗法，抗菌药物序贯疗法有良好的推广前景。,5.,使用适当剂量的青霉素或阿莫西林对青霉素不敏感肺炎链球菌,(PNSP),依然有效。,6.,一旦明确病原微生物，应即开始针对性强的目标治疗。,7.,初始治疗,48h,后应作病情和疗效评估，,重点观察体温的下降，,全身症状包括烦躁、气促等症状是否改善。,CAP,抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后,3,5d,。,8.,病毒性,CAP,的支持疗法、对症疗法和加强护理等仍居重要地位，而特异性病因治疗尚不多。,治疗,2%,12%CAP,合并胸腔积液，最常见于细菌性肺炎（包括,SP,、化脓性链球菌及,SA,等）。积液量的多少和患儿呼吸困难的程度是决定治疗方案的重要因素。少量积液往往对抗菌药物治疗反应良好，通常不需要进一步的干预。大量积液,(,受累面积超过胸腔,1/2),或中等量积液,(,受累面积超过胸腔,1/4),伴有呼吸窘迫时应及时予以引流。当出现脓胸时，在充分有效的抗感染治疗基础上需要脓液的引流。,儿科支气管镜术对于儿童重症或难治性肺炎的诊治有效。,特异性预防,1.,对高危婴幼儿可给予,RSV,（呼吸道合胞病毒）单克隆抗体预防治疗。,2.,疫苗,SP,疫苗：七价肺炎球菌结合疫苗（,PCV7,）,（,3,、,4,、,5,月龄各,1,次，,12-15,月龄加强,1,次）,b,型流血嗜血杆菌结合疫苗（,Hib,结合疫苗）,（,6,个月龄内接种,3,针或,2,针，,1,岁半加强,1,次）,流感病毒疫苗（,6,个月）,百日咳疫苗（,3,，,4,，,5,月，,1,岁半加强）,3.,疫苗的预防接种对减少,CAP,患病率效果肯定,。,