肾穿刺活检术.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾穿刺活检术,Renopuncture,-,罗凯,目录,1.,肾穿刺病理检查简介,2.肾穿刺病理检查的意义,3,.肾穿刺的适应症与禁忌症,4,.肾穿刺的术前准备及操作方法,5,.肾穿刺标本送检要求及初步处理,6,.肾穿刺的并发症及术后处理,7.,肾小球的病理知识,8.,常见病理类型举例,肾活检病理检查发展史,肾活检病理学是病理学的一个重要分支。,1934年，首例经皮肾活检。,1944年，首例X线造影定位下的经皮肾活检。,1961年，超声引导下经皮肾活检。,1984年，超声定位并监控肾活检全过程的肾活检技术推广。,1958年，国内开展经皮肾穿刺活检，兴盛于1980年以后。,规范的肾脏病诊断应包括临床诊断和病理诊断。,肾穿刺活检病理检查的意义,1，明确肾疾病的,病理变化和病理类型,2，根据病理变化、病理类型和严重程度,制定临床治疗方案,3，根据病理变化、病理类型和严重程度,判断预后,4，通过重复肾活检，探索其发展规律，,修正治疗方案,5，丰富临床病理资料，,发现新的肾疾病,6，有助于科研，,推动肾脏病学发展,肾脏病理类型：,急性肾炎,毛细血管内增生性,GN,急进性肾炎,新月体性,GN,肾病综合征,膜增生性,GN,慢性肾炎,肾小球微小病变,FSGS,隐匿性肾炎,系膜增生性,GN(,轻中重,),急性肾衰,膜性,GN,慢性肾衰,硬化性,GN,急性肾小管坏死,间质性肾炎（急性、慢性）,肾脏血管炎,适应症,-,原发性肾脏疾病,急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗23月病情无好转应做肾穿。,原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。,无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时；无症状性蛋白尿，蛋白尿持续1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。,适应症,继发性或遗,传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时；临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。,急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。,移植肾：肾功能明显减退原因不清时，严重排异反应决定是否切除移植肾；怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。,禁忌症,-,-,绝对禁忌证,明显出血倾向，,重度高血压，,精神病或不配合操作者，,孤立肾，,小肾。,禁忌症,-,相对禁忌证：,活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。,肾肿瘤或肾动脉瘤。,多囊肾或肾脏大囊肿。,肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。,慢性肾功能衰竭。,过度肥胖。,重度腹水。,心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。,术前准备,:,常规化验出凝血时间、纤维蛋白原 及凝血酶原时间、血肌酐和尿素氮等;,双肾彩超检查,了解双肾大小、形态和肾皮质厚度,排除孤立肾、多囊肾等禁忌证;,向患者说明肾穿刺操作方法,及注意事项,练习憋气动作;,高血压患者控制血压。,术前护理,1.,心理护理：肾活检术是一种新的诊断方法，患者及家属对穿刺术会有一定的顾虑，对穿刺能否成功表示怀疑，对术后并发症不了解。因此必须向患者及家属解释穿刺的必要性，穿刺的优点和可能出现的并发症，并讲述同类疾病的穿刺效果，减轻患者对穿刺的紧张和焦虑情绪。,2.,正确指导患者练习屏气,，尽量保持在,30S,以上,，避免在医生进行穿刺时由于呼吸造成的一些不必要的损伤,。,3.,术后需要严格卧床,24,小时，让患者在术前避免进食牛奶、豆类、,水果等胀气的食物。,4.,让患者在床上练习解大小便，,避免术后不适应在床上小便而引起尿潴留,，术前并让患者排空膀胱。,操作方法,:,1.超声定位、穿刺分别由固定医生操作;,2.患者取俯卧位,腹部垫沙枕,3.常规左侧肾区皮肤消毒铺巾,引导探头套无菌手套,以肾脏下1/3部分为穿刺区域,确定穿刺点,穿刺方向指向肾下极;,操作方法,操作方法,4.局麻后,尖刀切开穿刺点皮肤,在超声引导下进针,当针尖抵肾被膜致凹陷时,嘱患者吸气后憋气,发射活检枪迅速拔针。,5.常规取23针,固定标本。分别送光镜、电镜和免疫荧光检查。,6.术后穿刺点加压沙袋20 min,嘱患 者平卧24 h,多饮水,密切观察尿常规及血压变化,必要时超声复查。以检出肾小球作为取材成功,获得10个以上肾小球为满意标本。,全自动活检产品,16G and 18G,活检平均完整肾小球数,取决于所用活检针的粗细,标准,16G,针，完整肾小球数,14.8,6.5,（平均每针）,14G,针，部分可以获得,30,个以上肾小球,标准,18G,针，完整肾小球数,5,3,（平均每针）,标本充分性,中国临床医学，,2005,年,2,月，,12,卷第,1,期,北京协和医院的资料,肾活检标本条数中位数为,3,条，四分位数（,25,，,75,）为,2,和,3,条。,标本充分的（按照肾小球总数大于,10,个）占,96.8%,（,1221/1261,）,肾小球中位数为,31,个，四分位数（,25,，,75,）为,23,和,40,个。,复用型活检枪中的奔驰,-MAGNUM,特点,功率大,：样品质量高,前列腺、肺组织穿刺中有意义,技术含量高,：单手操作、两个可选穿刺深度、保险,性能可靠,：复用,4000,次，中国已十年,价位高,可调射程和保险,保险状态：防止误激发,15mm,短射程：,15mm,针槽取样少，适合表浅肿瘤、淋巴结和儿童肾脏,22mm,长射程：,19mm,长取样槽，取样多，诊断率高,Magnum,针的规格,12G,仅用于乳腺活检,14,G,乳腺活检,/,肾活检,16,G,肾脏活检,18,G,前列腺及肝脏活检,20,G,肺及甲状腺,活检,针长依据病变部位选择，浅的乳腺用,10,cm,，配用穿刺架用,13cm,。,注：医生可根据临床情况做最终决定。,22,个规格，超声、,X,线双显影,Magnum,正确的上膛方法,持枪,激活,选择穿刺深度,安装活检针,穿刺,打开保险,击发,收获样本,继续取样,肾活检病理标本送检要求,1、送检单内,各项内容务请详细认真填写,，作为诊断时参考。,2、送检肾穿组织不宜过小，,组织长度应超过1.2cm，以皮质为主，,最好能同时穿刺两条组织送检；,肾活检病理标本送检要求,穿刺出的标本需,立即按要求进行分割,，,电镜标本放入,电镜固定液,中，,荧光标本放置于,荧光标本保存液,中，,常规光镜标本放入,福尔马林固定液,中，,将分割好的标本放入,冰箱冷藏室内,，等待公司配送人员上门收取标本。,肾穿刺病理标本初步处理,、若穿刺出来的组织为一条且较长，则在,组织的两端,各切,1mm,做电镜，再各切,12mm,做荧光，剩下的标本做光镜检查，如图所示。,、若穿刺出来的组织为两条，则在其中一条,组织的两端,先各切,1mm,做电镜，再各切,1mm,做荧光，如图；在另一条组织的皮质端(即针尾端)先切,1mm,做电镜，再两端各切,1mm,做荧光，（因为块数比较多，每块组织不用太长，1mm就可以）剩下的做光镜检查，如图所示。,、如果穿刺标本比较少，可根据患者最有可能的病变，如怀疑IgA肾病，就应当保证,荧光标本有肾小球,；若怀疑薄基底膜病或其他遗传性肾病，则应当保证,电镜标本有球,，在此基础上适当减少电镜或荧光的块数。,髓质端,a,b,c,a.,电镜,1mm b.,荧光,1,2mm c.,光镜,剩余部分,一、标本分隔问题,a,b,c,教科书上,实际中建议,a,b,皮质端,二、申请单填写问题,肾脏病理的诊断需紧密联系临床，不同的疾病有相同的病理表现，申请单是获得临床信息的第一手资料,三、病理诊断问题,与临床不符,肾脏病理不是肾脏疾病诊断的金标准,疾病特点,取材的限制,水平的限制,病理与临床的紧密结合才是肾活检病理诊断的金标准,光镜与电镜不符,光镜和电镜在肾脏病理中有不同的作用，在不同的疾病中意义不同；,有些疾病的诊断必需依靠电镜。,标本的保存与运输,将分切下的标本用小镊子轻轻夹起分别送入荧光标本、电镜标本和光镜标本的,离心管内,，盖紧盖子，置于,4C,冰箱内保存。冷冻会破坏其组织结构。,术后处理,1.术后绝对卧床24小时，鼓励患者多饮水。,2.术后心电、血压监护24小时，查尿常规3次，观察有无持续性肉眼血尿；有无穿刺部位疼痛，血压下降等，如出现上述情况行床旁B超明确诊断并及时处理。,3.肾穿术后当日予止血治疗,4.肾穿术后48小时复查双肾B超了解有无肾周血肿。,5.术后1小时内完成肾穿刺记录：详尽记录肾穿时间、术者、麻醉方式、穿刺部位、穿刺过程及穿刺前、穿刺中、穿刺后患者生命体征变化、有无并发症等；由术者记录或助手记录，术者审核后签字。,术后护理,1.,一般护理,病人肾活检后，局部伤口按压数分钟后，平车推入病房。,每半小时测血压、脉搏一次，,4,小时后血压平稳可停止测量。若病人血压波动大或偏低应测至平稳，并给予对症处理。,平卧,24,小时后，若病情平稳、无肉眼血尿，可下地活动。若病人出现肉眼血尿，应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。必要时给静脉输入止血药或输血。,术后嘱病人多饮水，以尽快排出少量凝血块。同时留取尿标本,3,次常规送检。,卧床期间，嘱病人安静休息，减少躯体的移动，避免引起伤口出血，同时应仔细观察病人伤口有无渗血并加强生活护理。,应密切观察病人生命体征的变化，询问有无不适主诉，发现异常及时处理。,并发症,-,（,1,）血尿,镜下血尿发生率几乎为100%，常于术后15天消失，无需处理。当肾穿刺针穿入肾盏或肾盂后，可以出现肉眼血尿，大多于13天消失。,出现肉眼血尿伴血块时，一般在静滴VitK1或垂体后叶素后可以得到缓解，注意此时不要使用止血药，以免出现尿路梗阻造成严重后果。鼓励患者多饮水，保证尿路通畅，对肾功能不全的患者应避免过度饮水造成心衰，同时注意排尿情况。,极个别患者出血严重时，应输血或输液，监测血压和血红蛋白。若经过抢救仍不能维持血压者，应考虑行选择性肾动脉造影，以明确出血部位，并决定用动脉栓塞治疗，或采取外科手术。,并发症,-,肾周血肿,肾周血肿的发生率约6090%，一般较小，无临床症状，多在12周内吸收。,较大血肿少见，多因肾撕裂或穿至大中血管尤其是动脉造成，多在穿刺当天发生，表现为腹痛、腰痛、穿刺部位压痛或较对侧稍膨隆，穿刺侧腹部压痛、反跳痛，严重时血压下降、红细胞压积下降，行B超或X线检查可进一步证实，一般采取保守治疗，若出血不止，可手术治疗。,并发症,腰痛,发生率约1760%，多于一周内消失。,动静脉瘘,发生率1519%，多数患者没有症状。典型表现为严重血尿和/或肾周血肿，顽固性高血压、进行性心衰及腰腹部血管杂音。确诊需肾血管造影，大多数在330个月自行愈合，严重者及时手术。,并发症,损伤其他脏器,多因穿刺点不当或进针过深损伤脏器，严重者需要手术治疗。,感染,感染发生率低，多因无菌措施不严，肾周已存在感染或伴有肾盂肾炎所致，如出现发热、剧烈腰痛、白细胞增高需用抗生素治疗。,死亡,发生率为00.1%，因严重大出血、感染、脏器损害或出现其他系统并发症死亡。,超声引导下肾穿刺活检危险因素分析,依据病因归类,引起并发症的危险因素分为:,(1)术前因素既伴随疾病如高血压,肾功能不全;,(2)术中操作因素切割点偏差,肾下极退让现象,术中反应,性体位改变;,(3)术后因素术后过早运动、活血药的应用,术后护理等。,引起并发症的高危险因素,切割点偏差(OR 值112.76),肾下极退让现象(OR 值36.090),术中血压增高(OR 值27.126),肾功能不全(OR 值19.960),术后过早运动(OR 值18.896),病理基本知识,病理基本知识,病理基本知识,常见肾脏病理类型举例,膜性肾病,常见肾脏病理类型举例,谢谢！,