深静脉穿刺及中心静脉压测定.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,锁骨下静脉穿刺置管术与中心静脉压测定,武警青海总队医院,汪彩玲,概述,概念,经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,适应证,一、治疗,a.,外周静脉穿刺困难,b.,长期输液治疗,c.,大量、快速扩容通道,d.,胃肠外营养治疗,e.,药物治疗（化疗、高渗、刺激性）,f.,血液透析、血浆置换术,二、监测,a.,危重病人抢救和大手术期行,CVP,监测,b Swan-Ganz,导管监测,c,心导管检查明确诊断,三、急救,a.,放置起搏器电,极,b,急,救用药,禁忌,证,广泛上腔静脉系统血栓形成,穿刺局部有感染,凝血功能障碍,不合作，燥动不安病人,*,颈内静脉穿刺置管术,*,锁骨下静脉穿刺置管术,*,股静脉穿刺置管术,颈内静脉穿刺置管术,解剖特征,颈内静脉:起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由,SCM,覆盖,上段,位于,SCM,内侧，颈内动脉后方,中段,位于,SCM,前缘下面，颈总动脉后外侧,下段,位于,SCM,胸骨头与锁骨头之间的三角间,隙内，颈总动脉前外方,在胸锁关节处与,SCV,汇合成无名静脉,选择,RIJV,穿刺,优,于,LIJV,a.RIJV,与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线,b.,右侧胸膜顶低于左侧,c.,右侧无胸导管,穿 刺 法,前路法,定位：,a.SCM,前缘向内推开颈总动脉，,SCM,中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）,b.,颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开,0.51.0,cm,。,进针：,针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM,中段后面进入,IJV,中路法：,定位：,a.SCM,三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上,缘23横指,b.,颈总动脉前外侧,进针,：,针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠,SCM,锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头,锁骨内侧端上缘切,迹,作为骨性标志，,IJV,正好经此而下行与,SCV,汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5,cm,进针。针干与中线平行，与皮肤呈30-45，朝尾端前进2-3,cm,即可成功；若不成，针尖略偏外。,后路法：,定位：,SCM,外侧缘中、下13交点作为进,针点（锁骨上缘23横指）,进针：,针干呈水平位，在,SCM,的深部，,指向胸骨柄上窝。,操作方法,物品准备,a.,静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、,生理盐水、局麻药,b.,深静脉套管,A,：单腔管,B,：双腔管,A,B,常用,CVP,穿刺包,体位,a.,去枕平卧，头转向对侧,b.,肩背部垫一薄枕，取头低位1015,C.,穿刺侧大腿外展、外旋3045,消毒、铺巾,局麻定位,a.1,procaine or 1%lidocaine 34ml,b.,试穿，探明位置、方位和深度,穿刺置管,a.,穿刺路径，保持负压,b.,进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，,压力不高,c.,置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不,能用力外拔,d.,外套管，捻转前进，扩管有度,e.,置导管,固定,a.,粘贴，缝线,b.,皮下潜行,锁骨下静脉穿刺置管术,1,）与经颈内静脉置管相比，成功率较低,2,）并发症的发生率较高，特别是气胸,3,）特别适用于颈动脉手术；,4,）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,锁骨下静脉的解剖,腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约,34cm,前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌,锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉,锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达,0.51.0cm,。,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路,锁骨上径路,穿刺方法,一、锁骨下径路,体位,：上肢垂于体侧并略外展，头低足高,15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧,穿刺点定位：,锁骨中、外,1/3,交界处，锁骨下,1.0cm,皮肤消毒：,按胸部手术要求消毒皮肤,上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可,锁骨下径路穿刺：,先用,0.5%,利多卡因作穿刺点局麻,局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈,3045,角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针,4cm,可抽到回血（深度与患者的体形有关）。,锁骨下径路穿刺：,如果以此方向进针已达,45cm,时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。,试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进,0.10.2cm,，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。,锁骨下径路穿刺：,令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。,将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。,抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。,锁骨下径路穿刺：,取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。,妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。,导管放置后需常规行,X,线检查，以确定导管的位置。,插管深度：左侧不宜超过,15cm,，右侧不宜超过,12cm,，以能进入上腔静脉为宜。,锁骨下径路穿刺：,要求：,1.,尽量保持穿刺针与胸壁呈水平,2.,贴近锁骨后缘,原因：胸膜壁层可超过第一肋,2.5cm,锁骨下径路穿刺：,二、锁骨上径路,体位：,肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝,穿刺点定位,胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约,1.0cm,消毒铺巾,穿刺,：,针干与锁骨或矢状切面呈,45,角,在冠状面针干呈水平或略前偏,15,朝向胸锁关节,进针,1.52.0cm,注意事项,进针深度,a.,一般1.53,cm,，,肥胖者24,cm,b.,进针方向与角度不合适，静脉张力过低，,被推扁后贯穿,c.,有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁,掌握多种进路,a.,避免一种进路反复多次穿刺,b.,注意病人体位和局部解剖标志,置管长度,a.,男1315,cm,，,女1214,cm,，,小儿58,cm,b.,过深，心律失常、影响监测结果,c.,回血不畅,避免空气进入,a.,体位不合适，,CVP,低，深吸气,b.,重视每一个操作环节，手指堵住针尾,中心静脉穿刺置管后的观察与护理,滴速的观察,液体经中心静脉导管的重力滴速可达,80,滴,/min,以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少,1,次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。,液体泄漏的观察,当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。,敷料及输液管的更换,穿刺部位的敷料应更换,1,次,/24,48h,。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。,另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。,为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水,10ml,注入导管内。,中心静脉穿刺置管后的,并发症与处理,中心静脉插管的并发症，一类,与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关,，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都,需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行,，以减少这一类并发症的发生。另一类则,与导管感染有关,，所以插管前、中、后均应,严格遵守无菌操作原则,，这是减少感染并发症的重要措施。,1,）插管时并发症,肺与胸膜损伤,气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规,X,线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于,20%,可不做处理，但应每日做胸部,X,线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。,穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。,胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。,其表现为：测量中,心静脉压时出现负值。输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。,1,）插管时并发症,动脉及静脉损伤,锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压,515min,。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。,1,）插管时并发症,神经损伤,常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉,有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。,胸导管损伤,左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，,如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。,纵隔损伤,纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导,管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。,1,）插管时并发症,空气栓塞,空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间,发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。,导管栓子,导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内,形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。,1,）插管时并发症,导管位置异常,最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行,X,线,导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。,心脏并发症,如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。,1,）插管时并发症,神经和淋巴管损伤,原因：,颈内静脉穿刺进针太偏外侧,损伤臂丛神经,表现,：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动,处理：,退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺,部位,淋巴管损伤：,IJV,与,SCV,汇合处有胸导管汇入，,损伤致乳糜胸,预防,：,a.,严格无菌操作，每隔24,h,更换全套输液装,置，放置细菌过滤器，滤孔0.45,um,b.,导管留置时间不宜过长，24,W 154day,c.,穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换,敷料,d.,保持局部周围干净，尤其股静脉置管者,e.,增强全身机体抵抗力,2,）导管留置期并发症,静脉血栓形成,锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静,脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。,2,）导管留置期并发症,空气栓塞,除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发,现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少,20min,，然后严密包扎,24h,。,2,）导管留置期并发症,折管,多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外,23cm,，并用胶布加固。,导管阻塞,防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。,疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,3,）导管感染后败血症,导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。,导管败血症的发生率据文献报道为,1%30%,不等，由于接受人工胃肠支持、长期液体治疗的患者，多为严重消化道功能衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。,3,）导管感染后败血症,病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以下,3,条：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端；营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入；全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。,导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。,当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。,3,）导管感染后败血症,经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。,如体温不降超过,612h,，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端,1cm,做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。,股静脉穿刺置管术,解剖特点,股静脉为,髂外,静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下,1.5-2,cm,处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,穿刺方法,体位：,取平卧位。,穿刺点与进针：,以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在,股动脉内侧约,23mm,处,进针，,针尖指向头侧,，针干与皮肤呈,30,角。,一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。,缺点：,由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，,所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压,；,由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，,难免引起血栓性静脉炎,；,而且处于会阴部，,易被污染,；,且,易发生局部水肿,；,一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用。,术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生,。,置管深度：,约,40cm,，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。,中心静脉压（,CVP,）的测定,中心静脉压（,central venous pressure,，,CVP,）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。,正常值为,6cmH,2,O12cmH,2,O,。,（一）临床意义,测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。,中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。,中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。,中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。,中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。,中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。,补液试验：,取等渗盐水,250ml,于,510,分钟内给予静脉注入。,若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。,若血压不变而中心静脉压升高,35cmH,2,O,，提示心功能不全。,（二）,适应症,危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全,。,抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。,当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。,（三）测压装置,用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。,零点调节：,将测压管刻度上的,“,0”,调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。,确定管道通畅：,回血好。液面随呼吸上、下波动。,测压：,转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的,CVP,值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察,CVP,曲线变化和,CVP,的值。,图,8,：,cvp,的测定装置,（四）注意事项,CVP,管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。,只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。,防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当,CVP,为负值时，很容易吸入空气。,防感染：穿刺部位每日消毒换敷料,1,次，测压管每日更换，有污染时随时换。,以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。,使用呼吸机正压通气，,PEEP,治疗、吸气压大于,2451Pa(25cmH,2,O),时胸内压增加，影响,CVP,值，测压时可暂时脱开呼吸机。,咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响,CVP,值，应在安静后,1015,分钟测。,疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,（五）影响中心静脉压的因素,病理因素,张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。,低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。,神经体液因素,交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。,药物因素,测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。,应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。,输入,50%,的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。,其他因素,零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。,插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。,IPPV,（间歇正压通气）和,PEEP,（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高,25cmH,2,O,感谢聆听,