急性循环衰竭共识解读.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识,解读,主要内容,一、背景概述,二、病理生理机制,三、早期识别及诊断,四、临床治疗,主要内容,一、背景概述,急性循环衰竭的概念,1.Vincent JL,De Backer D.N Engl J Med 2013;369:1726-1734.,2.Cecconi M,et al.Intensive Care Med 2014;40:1795-1815.,3.Vincent JL,et al.Crit Care 2012;16:239.,急性循环系统功能障碍,急性循环衰竭（,acute circulatory failure,，,ACF,）,氧输送不能保证机体代谢需要，细胞缺氧,失血、细菌感染等多种原因,病理生理状况,急性循环衰竭的概念,急性循环衰竭（,ACF,），是指由于失血、细菌感染等多种原因引起的急性循环系统功能障碍，以致氧输送不能保证机体代谢需要，从而引起细胞缺氧的病理生理状况。,休克是急性循环衰竭的临床表现，常常导致多器官功能衰竭，并具有较高的病死率。换言之，休克的最佳定义即是急性循环衰竭。,急性循环衰竭与休克的关系,休克最佳的定义就是急性循环衰竭,1,2,休克是,ACF,的临床表现,3,4,1.Perner A,et al.Acta Anaesthesiol Scand.2015;59(3):274-85.2.,Vincent JL,et al.Crit Care Med.2012,;16(6):239.3.,Vincent JL,et al.,N Engl J Med 2013;369:1726-34.,4.Cecconi M,et al.Intensive Care Med.2014;40(12):1795-815.,制定急性循环衰竭专家共识的背景,疾病危害,：,急性循环衰竭（休克）严重威胁患者生命，如严重脓毒症病死率,30%,，而合并急性循环衰竭（休克）患者病死率可达,50%,1,临床需求,：现有休克诊断标准仍为,1982,年“三衰”会议制定的标准,2014,年欧洲休克血流动力学监测共识提出了急性循环衰竭,(,休克,),诊断的新观点,：提升乳酸在,急性循环衰竭（休克）,诊断中的地位；不应以低血压作为必要标准定义急性循环衰竭,（休克）,2,1.Alberti C,et al.Intensive Care Med.2002;28(2):108-121.2.Cecconi M,et al.Intensive Care Med 2014;40:1795-1815.,休克是,急性循环衰竭,的临床表现,急性循环衰竭,是休克的最佳定义,强调病理生理，强调临床实践，,共同努力，降低急性循环衰竭（休克）患者病死率,1982,年休克诊断标准,必需：基础疾病,3,有其,1,：收缩压,80mmHg,；,脉压,20mmHg,；,原有高血压者收缩压自基线降低,30%,。,3,有其,2,：意识异常；,心率超过,100,次,/min,或脉搏不能触及；,四肢厥冷、毛细血管充盈实验阳性、皮肤,黏膜苍白或发绀、尿量,30ml/h,或无尿。,2014,年急性循环衰竭（休克）诊断标准,必需：乳酸增高,3,个窗口的循环低灌注表现（其中之一）,肾：充分补液后少尿（,0.5ml/kg,min,）；,脑：意识改变；,皮肤：湿冷、苍白、发绀、花斑、毛细血管,充盈时间,2s,；,主要改变：提升乳酸在休克（,ACF,）诊断中的地位，弱化血压。指出不应以血压定义休克（,ACF,）。血乳酸较血压更早提示休克。,主要内容,一、背景概述,二、病理生理机制,病理生理,急性循环衰竭（休克）最根本的病理生理改变是微循环的功能障碍。,急性循环衰竭（休克）患者有,血流动力学异常,及,氧代动力学异常,。血流动力学异常包括心功能异常、有效循环容量减少及外周血管阻力的改变。氧代动力学异常即氧供应（,DO,2,）与氧消耗（,VO,2,）的不平衡，混和静脉血氧饱和度（,SvO,2,）的降低反映了体循环低氧，而血乳酸升高间接反映了微循环低氧及细胞缺氧。,急性循环衰竭（休克）类型,急性循环衰竭（休克）按病因可分为脓毒性休克、创伤性休克、失血性休克、心源性休克、中毒性休克、烧伤性休克等；,按血流动力学可分为分布性休克、心源性休克、梗阻性休克、低血容量性休克,血流动力学,血流动力学异常：心功能异常：心排量,CO,；有效循环容量：容量及容量反应性；外周血管阻力：,SVR,。,血流动力学稳定和微循环状态并不同步。,重症患者的血压关注内涵,动脉血压（,BP,）,心输出量（,CO,）,外周血管阻力（,SVR,）,CO,SV,（每搏量）,HR,去甲肾上腺素,多巴胺或多巴酚丁胺,急性循环衰竭（休克）,病理生理改变包括,血流动力学异常,血容量与血管容积不匹配,(,体循环：压力、容量指标,),(,微循环：评估监测？,),氧代动力学异常,体循环低氧,(,监测,Scv0,2,等,),组织缺氧,(,监测乳酸,),器官、系统功能障碍、衰竭,氧代：氧供,/,氧耗失平衡,氧供,氧需,影响因素,微循环障碍,氧离曲线,氧弥散距离：组织水肿,线粒体功能,影响因素,CO,Hb,SaO2,组织缺氧,无氧酵解,影响因素,体温,躁动,氧摄取率,失平衡,血乳酸,各类型急性循环衰竭（休克）的发病机制略有不同,类型,病理生理过程特点,分布性休克,（如脓毒性休克）,内皮损伤及,炎症反应,作用更明显,低血容量性,（如创伤失血性休克）,患者常常伴有持续或强烈的,神经刺激,，且,凝血功能,异常较分布性休克更明显,心源性休克,由于心肌收缩机能衰竭、,心排量减少,、组织血流灌注不足所引起，可伴有内皮损伤，,血管舒缩功能异常,梗阻性休克,多为肺动脉栓塞、心脏压塞和张力性气胸所致，引起回心血量或心排血量下降、循环灌注不良，组织缺血缺氧等症状,主要内容,一、背景概述,二、病理生理机制,三、早期识别及诊断,推荐意见,1,：,需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭（休克）。,(9.710.52),早期识别及诊断,要点及专家组推荐意见,不同原因引起急性循环衰竭（休克）的病理生理过程不同，早期临床表现也有所不同，所以识别应,个体化,诊断还应包括预后评估,早期识别及诊断,病因,分类,病因,临床表现,辅助检查,分布性,严重感染,感染病史，发热，寒颤,白细胞、,CRP,、,PCT,增高,过敏原接触,过敏原接触病史，皮疹，低血压,神经源性,有强烈的神经刺激（如创伤、剧烈疼痛），头晕，面色苍白，胸闷，心悸，呼吸困难，肌力下降,中毒,毒素接触史，瞳孔改变，呼吸有特殊气味,毒理检测显示毒素水平增加,酮症酸中毒,糖尿病症状加重和胃肠道症状，酸中毒，深大呼吸和酮臭味,血糖大幅升高，血尿酮体阳性，,pH,7.35,HCO,3,-,22 mmol/L,甲减危象,甲减病史，黏液性水肿，昏迷，低体温,血清,T3,、,T4,降低及,/,或,TSH,明显增高,低血容性,创伤或出血,创伤病史，腹痛，面色苍白，活动性失血,超声,/CT,见肝脾破裂或腹腔积液，腹穿抽出血性液体,热射病,头晕，乏力，恶心，呕吐，严重者会出现高热，昏迷，抽搐,急性胃肠炎、肿瘤化疗、消化道梗阻,严重呕吐、腹泻,血电解质异常,心源性,急性心梗,心前区压榨性疼痛，濒死感，心律失常,ECG,：新出现,Q,波及,ST,段抬高和,ST-T,动态演变；心肌坏死标志物升高,恶性心律失常,心悸，气促，胸闷,ECG,相应改变,心肌病变,胸闷、气短、心慌,ECG,、心脏超声相应改变,瓣膜病,活动之后出现心悸、心跳加快，心脏杂音,ECG,、心脏超声相应改变,梗阻性,张力性气胸,极度呼吸困难，端坐呼吸，发绀，可有皮下气肿，气胸体征,胸部,X,线：胸腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧,肺栓塞,呼吸困难，胸痛，咯血，惊恐，咳嗽,D,二聚体升高，,ECG,：,V1,V2,导联的,T,波倒置和,ST,段压低，,CTPA,，肺通气血流比,心包填塞,胸痛，呼吸困难，晕厥，奇脉,ECG,：低电压；心脏超声：心包积液,临床表现：组织灌注不足,三个窗口,推荐意见2,：,急性循环衰竭（休克）典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍然0.5ml/(kgh)，皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间2秒。,(9.540.73),临床表现：低血压,推荐意见3,：,血压不是诊断急性循环衰竭（休克）的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭（休克）。,(9.391.42),颈动脉窦,压力感受器,主动脉弓,压力感受器,血管收缩,心率,心肌收缩,或轻度增高,休克代偿期血压可正常,辅助检查,动脉血气,动脉血气,：动脉血气分析能够反映机体通气、氧合及酸碱平衡状态，有助评价患者的呼吸和循环功能。急性循环衰竭（休克）患者常见代谢性酸中毒及低氧血症。创伤性休克中碱剩余（,BE,）水平是评估组织灌注不足引起的酸中毒严重程度及持续时间的间接敏感指标,辅助检查,乳酸,推荐意见,4,：,乳酸水平反映组织灌注情况，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据。,(9.221.07),血乳酸是反映组织灌注不足的敏感指标,动脉乳酸正常值上限为,1.5mmol/L,，,危重患者允许达到,2mmol/L,血乳酸揭示隐匿性休克,辅助检查,乳酸,动脉血乳酸增高需排除非缺氧原因,不能明确原因时，应先按照组织缺氧状况考虑,高乳酸血症,(,乳酸,2mmol/L,),乳酸生成,乳酸清除,缺氧,有氧,组织缺氧,疾病状态,糖尿病酮症,白血病,淋巴瘤,药物,二甲双胍,氰化物,激素,严重肝功能异常,先天代谢异常,ACF,：乳酸的早期诊断价值高于动脉血压,乳酸 动脉血压,ACF,早期表现 早期即可增高 早期可正常或代偿性增高,病理生理意义 反映组织低灌注 反映体循环的异常,细胞缺氧,优势 乳酸水平与休克患 分诊时作为是否需要抢救,者病死率密切相关 的指标,不足 敏感性好但特异性 血压降低的休克患者已发,不足 展至失代偿期，血压不能,反映微循环异常,乳酸既是休克患者的诊断指标又是休克患者的预后评估指标,预后评估,推荐意见,5,：,APACHE,评分、,SOFA,评分、乳酸有助于评估患者预后。,(9.411.42),微循环：乳酸,器官功能：,SOFA,整体状况：,APACHE,乳酸,预测脓毒性休克患者死亡率,天,Cox,回归分析根据年龄、性别、,APACHE II,和既往存在肝病进行校正,Q2,、,Q3,、,Q4,组与,Q1,组相比，,28,天死亡率显著上升（,P0.05,）,累积死亡率,Q1,与其他组比较,HR,95%CI,P,Q2,1.782,1.215,2.611,0.003,Q3,1.647,1.114,2.439,0.013,Q4,3.521,2.439,5.076,0.0001,Wacharasint P,et al.Shock 2012;38:4-10.,n=127,n=113,n=97,n=132,乳酸,创伤性休克患,者预后,死亡率,入院时的血乳酸水平与,死亡率显著相关,入院时的血乳酸水平,*p0.0001,中位住院天数,入院时的血乳酸水平,*p0.0001,入院时的血乳酸水平与,住院中位时间显著相关,Ouellet JF,et al.J Trauma Acute Care Surg 2012;72:1532-1535.,*,不同乳酸水平组间死亡率均有显著性差异，,p0.0001,*,不同乳酸水平组间中位住院天数均有显著性差异，,p0.0001,乳酸清除率的预测价值,31,早期监测乳酸水平指导临床,显著改善患者预后,监测乳酸指导治疗组的死亡率与未监测乳酸的对照组相比显著降低：,院内死亡率风险比：,0.61(0.430.87),，,P=0.006,；,ICU,死亡率风险比：,0.66(0.450.98),，,P=0.037,每隔,24,小时动态监测血乳酸水平不仅可以排除一过性的血乳酸增高，还可判定液体复苏疗效及组织缺氧改善情况,监测乳酸水平指导治疗组,未监测乳酸水平的对照组,结束,ICU,治疗的累积概率,入组研究后的天数,P=0.002,乳酸水平指导治疗组,可以更早缓解离开,ICU,1.,中国医师协会急诊分会,.,急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识,.,2.Jansen TC,et al.Am J Respir Crit Care Med 2010;182:752-761.,持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对急性循环衰竭（休克）的早期诊断、指导治疗及预后评估具有重要意义,SOFA,评分,预测脓毒性休克患者死亡率,明确诊断为脓毒性休克时，应进行,SOFA,评分并动态监测。,SOFA,评分对脓毒性休克患者预后评估准确性高于,APACHE,评分。,急诊入院,72,小时内,SOFA,的变化值与脓毒性休克患者的院内死亡率呈线性关系,。,SOFA,评分联合血乳酸可进一步提高预后评估准确性,，显著优于单一指标。,基线血乳酸,：,0.79,SOFA+,血乳酸,：,0.82,SOFA,：,0.75,灵敏度,1-,特异性,脓毒性休克患者,28,天死亡率的曲线下面积,Chen YX,et al.Am J Emerg Med 2014;32:982-986.,Sequential Organ Failure Assessment,（,SOFA,）评分,器官系统,检测项目,1,2,3,4,得分,呼吸,PaO2/FiO2(mmHg),300-400,200-300,100-200,205,循环,平均动脉压,(mmHg),70mmHg,多巴胺,(ug/kg.min),5,15,肾上腺素,(ug/kg.min),0.1,去甲肾上腺素,(ug/kg.min),0.1,Dobutamine,（是,/,否）,是,神经,GCS,评分,13-14,10-12,6-9,440,24,小时尿量（,ml/24hr,）,500,100ng/ml,；,CRP:233mg/L,；,NT-proBNP:10884pg/ml,。,外院泌尿系,B,超：右肾多发结石伴右肾轻度积水，右肾积气待排，右侧输尿管上端扩张。,心电图：窦性心动过速。,我院,B,超：左室舒张功能减退；肝脾大、脂肪肝。,上腹部,CT,：右肾体积明显增大，实质密度不均匀，实质内散在分布少量片状高密度影，病变内见有积气，右肾盂轻度扩大，右肾周脂肪增厚模糊,您的诊断？治疗方案？,病例分析,诊断：,1,、脓毒性休克,2,、尿路梗阻伴感染 右肾结石伴积水右侧输尿管扩张,3,、多器官功能障碍综合征 急性肾功能损害 消耗性凝血病 急性呼吸窘迫综合症,4,、高血压病。,治疗：,病因治疗：亚胺培南,0.5 q6h+,替考拉宁,0.4 qd,静滴；（接诊半小时首剂）,使用抗生素之前留取血培养,2,次及尿培养,1,次,床边,B,超下见肾结石充满肾盂，无法穿刺引流，病情平稳后转泌尿外科行右肾切除术,V,：面罩吸氧,I,：继续快速补液,P,：去甲肾上腺素,+,多巴胺泵入；,调节全身过度炎症反应：乌司他丁针,20,万,U q8h,；氢化可的松琥珀酸钠针,100mg q12h,器官功能支持治疗：,CRRT,总结,休克的最佳定义即是急性循环衰竭,。,急性循环衰竭（休克）最根本的病理生理改变是微循环功能障碍，过度炎症反应是重要原因。,急性循环衰竭（休克）的早期诊断需综合分析病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况。,急性循环衰竭（休克）治疗最终是为了改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定。,及早调控全身性炎症反应有助于保护内皮功能、降低血乳酸、保护器官、降低病死率,总结,推荐意见,1,：,需综合病因、组织灌注不足临床表现、血压、血乳酸情况早期识别急性循环衰竭（休克）。,(9.710.52),推荐意见,:2,：,急性循环衰竭（休克）典型的组织灌注不足表现包括意识改变（烦躁、淡漠、谵妄、昏迷），充分补液后尿量仍然,0,.5ml/kg,h,，,皮肤湿冷、发绀、花斑、毛细血管充盈时间,2,s,。,(9.540.73),总结,推荐意见,3,：血压不是诊断,急性循环衰竭（休克）,的必要条件，血压正常不能排除急性循环衰竭（休克）。（,9.39,1.42,）,推荐意见,4,：乳酸水平反映组织灌注情况，是诊断急性循环衰竭（休克）的重要依据。（,9.22,1.07,）,推荐意见,5,：,APACHE,评分、,SOFA,评分、乳酸有助于评估患者预后。（,9.41,1.42,）,总结,推荐意见,6,急性循环衰竭（休克）治疗最终是为了改善氧利用障碍及微循环，恢复内环境稳定。,(9.300.86),推荐意见,7,对急性循环衰竭（休克）患者应立即进行血流动力学监测，有条件的医院应尽早将急性循环衰竭（休克）患者收入重症,/,加强监护病房。,(9.340.96),推荐意见,8,急性循环衰竭（休克）治疗过程中应动态观察组织器官低灌注的临床表现并监测血乳酸水平。,(9.440.74),推荐意见,9,急性循环衰竭（休克）患者应第一时间给予氧疗，改善通气，建立有效的静脉通道，进行液体复苏，复苏液体首选晶体液。,(9.340.96),推荐意见,10,血管活性药物的应用,一般应,建立在充分液体复苏治疗的基础上，首选去甲肾上腺素,。,(9.181.04),推荐意见,11,前负荷良好而心输出量仍不足时给予正性肌力药物。,(9.380.87),推荐意见,12,调控全身性炎症反应可以作为急性循环衰竭患者的治疗措施之一。,(9.450.82),推荐意见,13,即使急性循环衰竭（休克）患者血流动力学参数稳定时，仍应关注组织灌注，保护器官功能。,(9.710.59),参见,中华急诊医学杂志,2016,年,2,月第,2,期,