乳腺癌指南解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺癌,NCCN,临床实践指南,（,version 3.2015),刘金鹏,陕中附院肿瘤四科,（,2015,年,11,月）,乳腺癌,非浸润性乳腺癌（原位癌）,小叶原位癌,导管原位癌,（专家普遍认为，大于,10 mm,的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观）。小于,1 mm,的切缘被认为不足够。对于范围在,110 mm,之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维,-,腺分界部位。（如靠近胸壁或皮肤）的肿瘤，手术边缘不足,1mm,并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射（,2B,类）。）,浸润性乳腺癌：,I-IIIA,（,T3N1,）,IIIA,（,T0-3N2,）,-IIIC,（,T,任何,N3,）,IV,（,M1,）,非浸润性乳腺癌,小叶原位癌,手术切除活检后证实为小叶原位不伴其他癌，按,NCCN,乳腺癌降低风险指南,以及,NCCN,乳腺癌筛查和诊断指南,进行检测。,导管原位癌,肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，,+,全乳放疗,（,1,类）,肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，不进行放疗（,2B,类）,全乳切除,+/-,前哨淋巴结活检,+/-,乳房重建（,2B,类）,浸润性乳腺癌,术前治疗,（,a-IIIA,T3N1M0,、除了肿瘤大小外均符合保乳术要求）,浸润性乳腺癌,术前治疗,（,a-IIIA,T3N1M0,、除了肿瘤大小外均符合保乳术要求）,术前化疗（绝经后的激素受体阳性患者可考虑单用内分泌治疗）,任何时间,PD PR,无法切除,PR,可切除,/CR,行全乳切除术 行保乳术,1.,化疗有效继续化疗,2.,全乳切除术后,/,保乳术后的辅助放疗,3.,如,ER,和,/,或,PR,阳性则后续内分泌治疗,4.,如果,HER-2,阳性，完成至多,1,年的曲妥珠单抗治疗,进入随访,局部晚期浸润性乳腺癌,（,IIIA,T0-3N2M0,-IIIC,TxN3M0,非炎性乳腺癌）,局部晚期浸润性乳腺癌,（,IIIA T0-3N2M0-IIIC TxN3M0,非炎性乳腺癌,）,术前治疗（绝经后的,ER,和,/,或,PR,阳性患者可考虑,加用,内分泌治疗,缓解 未缓解,1.,全乳切除术,+/,级腋窝清扫 考虑进一步化疗和,/,或术前放疗,+,胸壁和锁骨上下淋巴结引流区放疗,+,内乳放疗,2.,考虑肿块切除,+/,级腋窝清扫 缓解 未缓解,+,全乳和锁骨上下淋巴结引流区放疗,（内乳受累则放疗）,1.,化疗有效继续化疗 个性化治疗,2.,如,ER,和,/,或,PR,阳性则后续内分泌治疗,3.,如果,HER-2,阳性，完成至多,1,年的曲妥珠单抗治疗,进入随访,浸润性乳腺癌,术后治疗,（,I-IIIA,（,T3N1,）,）,浸润性乳腺癌,I-IIIA,（,T3N1,）,一、保乳术后,（普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌）,1.,对高龄低危患者可,免放疗,。（,高龄低危患者：,70,岁及以上、雌激素受体（,ER,）阳性、临床腋窝淋巴结阴性、,T1,肿瘤并接受辅助内分泌治疗的患者可以不用乳腺放疗，即他莫昔芬可替代放疗,）,2.,在选择性低危患者亦可考虑行,部分乳腺短程放疗,。（,选择性低危患者：,60,岁、,T1,单灶肿块、未接受新辅助治疗、切缘阴性、无脉管受浸、无广泛导管内癌成分、激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好的浸润性癌）（,38.5Gy/10,次，每天,2,次，间隔,6,小时。）,3.,腋窝淋巴结阴性，,全乳放疗,（,+/-,瘤床推量,）。,4.1-3,个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（,+/-,瘤床推量）（,1,类），建议锁骨上下,淋巴结引流区,、内乳淋巴结放疗,(2B,类）。,5.4,个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（,+/-,瘤床推量）（,1,类），及锁骨上下淋巴结引流区放疗。建议内乳淋巴结放疗,(2B,类）。,（,如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行）,浸润性乳腺癌,I-IIIA,（,T3N1,）,一、保乳术后,（普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌）,1.,激素受体阳性，,HER-2,阳性,T,0.5cm,，,pN0,：辅助内分泌,+/-,辅助化疗,+,曲妥珠单抗（,2B,类）；,pN1mi,（腋窝,淋巴结转移灶2 mm）,：辅助内分泌，或辅助化疗,+,曲妥珠单抗序贯内分泌。,T0.6-1cm,：辅助内分泌,+/-,辅助化疗,+,曲妥珠单抗。,T1cm,或,淋巴结阳性,（,2mm,的淋巴结转移灶）：辅助内分泌,+,辅助化疗,+,曲妥珠,单抗（,1,类,）,2.,激素受体阳性，,HER-2,阴性,T,0.5cm,，,pN0,：辅助内分泌（,2B,类）；,pN1mi,：,辅助内分泌,+/-,辅助化疗（,2B,类）；,T0.5cm,，辅助内分泌,+/-,辅助化疗（,1,类）。,淋巴结阳性（,2mm,的淋巴结转移灶）：辅助内分泌,+,辅助化疗（,1,类）。,进入随访,浸润性乳腺癌,I-IIIA,（,T3N1,）,一、保乳术后,（普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌）,1.,激素受体阴性，,HER-2,阳性,T,0.5cm,，,pN0,：,辅助化疗,+,曲妥珠单抗（,2B,类）,（,2011,版是不用辅助治疗）。,T,0.5cm,，,pN1mi,或,0.6,T,1cm:,辅助化疗,+,曲妥珠单抗。,T1cm,或,淋巴结阳性,（,2mm,的淋巴结转移灶）：,辅助化疗,+,曲妥珠单抗,（,1,类）。,2.,三阴乳腺癌,T,0.5cm,，,pN0,：不用化疗。,T,0.5cm,，,pN1mi,或,0.6,T,1cm,：考虑,辅助,化疗。,T1cm,或淋巴结阳性（,2mm,的淋巴结转移灶）：辅助化疗,（,1,类）。,进入随访,浸润性乳腺癌,I-IIIA,（,T3N1,）,二、全乳切除术后,（普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌）,1.,腋窝,N-,，但肿瘤直径,5cm,或切缘阳性：胸壁放疗,+/-,锁骨上下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗,(2B,类）。,腋窝,N-,、肿瘤,5cm,，但切缘距肿瘤,1cm,或,淋巴结阳性,（,2mm,的淋巴结转移灶）：辅助内分泌,+,辅助化疗,+,曲妥珠,单抗（,1,类,）,2.,激素受体阳性，,HER-2,阴性,T,0.5cm,，,pN0,：辅助内分泌（,2B,类）；,pN1mi,：,辅助内分泌,+/-,辅助化疗（,2B,类）；,T0.5cm,，辅助内分泌,+/-,辅助化疗（,1,类）。,淋巴结阳性（,2mm,的淋巴结转移灶）：辅助内分泌,+,辅助化疗（,1,类）。,进入随访,浸润性乳腺癌,I-IIIA,（,T3N1,）,二、全乳切除术,后,（普通组织学类型：导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌）,1.,激素受体阴性，,HER-2,阳性,T,0.5cm,，,pN0,：,辅助化疗,+,曲妥珠单抗（,2B,类）,（,2011,版是不用辅助治疗）。,T,0.5cm,，,pN1mi,或,0.6,T,1cm:,辅助化疗,+,曲妥珠单抗。,T1cm,或,淋巴结阳性,（,2mm,的淋巴结转移灶）：,辅助化疗,+,曲妥珠单抗,（,1,类）。,2.,三阴乳腺癌,T,0.5cm,，,pN0,：不用化疗。,T,0.5cm,，,pN1mi,或,0.6,T,1cm,：考虑,辅助,化疗。,T1cm,或淋巴结阳性（,2mm,的淋巴结转移灶）：辅助化疗,（,1,类）。,进入随访,浸润性乳腺癌,I-IIIA,（,T3N1,）,三、保乳、全乳切除术后,（组织学类型良好：小管癌、粘液癌）,1.,激素受体阳性,T,1cm,，,pN0,或,pN1mi,，不用辅助治疗。,1cm,T,2.9cm,，,pN0,或,pN1mi,，考虑辅助内分泌。,T,1cm,，,pN0,或,pN1mi,，辅助内分泌。,淋巴结阳性（,2mm,的淋巴结转移灶）：辅助内分泌,+/-,辅助化疗。,2.,激素受体阴性,复查激素受体情况，如确认阴性，则按普通组织学类型乳腺癌治疗。,进入随访,浸润性乳腺癌,I-IIIA,（,T3N1,）,四、随访,1.,每年进行,14,次病情随访和体格检查，持续,5,年，此后每年进行,1,次。,2.,每年进行,1,次乳房,X,线摄片,3.,没有出现肿瘤复发的症状或体征，则不需要通过实验室或影像学手段进行转移灶筛查。,4.,接受他莫昔芬者，若子宫仍保留，每,12,个月进行,1,次妇科检查,5.,接受芳香化酶抑制剂治疗或出现有治疗所致的卵巢功能衰竭的患者，应在基线状态及之后定期监测骨密度,Her-2,阴性乳腺癌治疗方案剂量表,首选方案,其他方案,Her-2,阴性乳腺癌治疗方案剂量表,首选方案,Her-2,阴性乳腺癌治疗方案剂量表,其他方案,复发或,期浸润性乳腺癌,复发或,期浸润性乳腺癌,内分泌治疗,全身化疗,连续,3,个化疗方案无效或,ECOG,评分,3,则姑息治疗）,此阶段除激素难治性,ER,和,/,或,PR,阳性外，即使阴性也可给予,1,次内分泌治疗,帕妥珠单抗,+,曲妥珠单抗,+,紫杉类、,TDM1,或其他抗,Her2,疗法,其 它 内 容,放疗原则,全乳照射：剂量,45-50Gy,，,23-25,次，每次,1.8-2Gy,；可考虑,大分割,40-42.5Gy,，,15-16,次，每次,2.66Gy,。局部复发高危患者（,50,岁以下，高级别肿瘤），推荐对瘤床进行推量照射，标准剂量为,10-16Gy,，每次,2Gy,。,胸壁照射：靶区包括同侧胸壁、手术瘢痕和可能的引流部位。,区域淋巴结照射：对于锁骨附件和腋窝淋巴结照射深度取决于患者体型。剂量为,50-50.4 Gy,，每次,1.8-2Gy,。,(,切口疤痕区的推量照射为每次,2 Gy,，至总剂量近,60 Gy,）,辅助内分泌治疗,NCCN,绝经定义,1,、双卵巢切除；,2,、年龄,60,岁；,3,、,1,个月测定,3,次达到绝经后水平,【FSH40U/L,，,E,2,30pg/ml,（或,110pmol/L,）,】,。,3,、年龄,45,岁,或,无法判断月经状态时,，按未绝经处理。,辅助靶向治疗,HER-2,阳性患者，要加用曲妥珠单抗，如赫赛汀。,【6mg/kg,（首剂,8mg/kg,）,q3w,或,2mg/kg,（首剂,4mg/kg,）,q1w,，共用,1,年，每,3,个月监测,1,次,LVEF,，如,LVEF50%,或下降,16%,时需停药。常见副反应：寒战、发热、过敏（用对乙酰氨基酚、苯海拉明、地米处理），心衰（出现气促、水肿，禁或慎与蒽环类化疗药合用，常规抗心衰处理）,】,新辅助化疗指征,有保乳意向患者,指征,:,T2-3N0-1,或除肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他标准。,化疗前原发病灶活检，以及腋窝淋巴结活检（淋巴结阴性时行前哨淋巴结活检）。,3-4,个周期，缓解则行肿块切除手术，否则换方案继续,3-4,周期，不管疗效如何均行手术（肿块切除或全乳切除）。,无保乳意向患者,指征,:,局部晚期，即,IIIA-IIIB,期（除,T3N1,）。,缓解则行手术，否则换方案继续,3-4,周期，和或术前放疗，缓解就行手术，否则个体化治疗。,姑息治疗,姑息治疗一般原则：,制定方案时应考虑激素受体和,HER-2,状态、既往治疗（疗效、毒性、耐受性等）、无病间期；肿瘤负荷（转移部位和数 量）、年龄、一般状态、月经状况、并发症等，并根据患者症状严重程度、是否有快速控制疾病和症状的需求以及患者的社会、经济和心理因素对治疗选择做出调 整。,当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有一次和（或）一个病灶,HR,和（或）,HER-2,阳性，即可依据这一结果选择内分泌治疗和（或）抗,HER-2,治疗。,对高龄患者也应该根据具体情况尽量给予足量、有效的治疗（,1B,）。,对于初治,期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争论，部分患者可以考虑姑息性手术。,对于急需缓解症状或解除并发症的患者可采用局部治疗。,如存在骨转移、预期寿命,3,个月且肾功能正常，在化疗或内分泌治疗的同时，加用双磷酸盐或帕米磷酸（均同时补充钙和维生素,D,）（,1,类）。,应用前需先接受预防口腔学的牙科检查。,第,1,年每个月应用,1,次；之后每,4,个月应用,1,次。,给内分泌治疗一次机会的理由：,ER,、,PR,检测存在假阴性，原发灶与转移灶,ER,、,PR,状态也可能存在异质性。,内分泌治疗毒性小，可考虑应用于无内脏转移、无症状性内脏转移的患者，特别是有激素受体阳性特征的患者（,DFS,长、单发转移、惰性乳腺癌、老年患者）。,姑息内分泌治疗,适用于,：转移灶局限于骨、软组织或无症状内脏转移。,有效率,：,ER+PR+,患者,70%,，,ER+PR-,患者,40%,，,ER-PR-,患者,10%,。,内分泌原则,：,1,、尽量不重复辅助或一线用药；,2,、他莫昔芬失败的绝经后患者，首选,AI,类；,3,、,AI,失败，可选另一类,AI,（非甾体、甾体）或氟维司群、甲地孕酮；,4,、未用过他莫昔芬，可试用；,5,、绝经前，经手术切除双侧卵巢或其他有效治疗后，按绝经后处理。,绝经前选他莫昔芬（,AI,类无效），绝经后首选,AI,类（他莫昔芬效果不如,AI,类）。,姑息化疗,晚期乳腺癌化疗选择：,1,、未用过,A,和,T,患者，首选,AT,方案。,2,、,A,失败患者，选,GT,或,XT,方案。,3,、,T,失败患者，选,GP,（尤其适合于,三阴乳腺癌,、肝转移）、,NP,、,NX,（体质差患者可选用）方案。,无证据表明联合用药优于单药序贯。故发展快、肿瘤负荷大、一般情况好、年轻的患者选联合化疗，否则考虑单药化疗。,维持治疗可考虑药物：卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨、,VP-16,、内分泌、靶向。,Hu,，,et al.,Lancet Oncol 2015;16:43646,再 见！,化疗、内分泌治疗像左右手，左手累了换右手，右手累了换左手，脚步不停往前走。,内分泌治疗,复发或,期浸润性乳腺癌全身化疗方案,进入内分泌后续治疗,（连续,3,个方案无效或,ECOG,评分,3,则姑息治疗）,（连续,3,个方案无效或,ECOG,评分,3,则姑息治疗）,复发或,期乳腺癌的全身治疗,ER,和,/,或,PR,阳性；,HER-2,阴性或阳性,