急腹症的诊断及鉴别诊断思维.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急腹症的鉴别诊断与临床思维,商丘市第一人民医院消化科许春进,为什么要讲急腹症鉴别诊断的临床思维？,概述,急性腹痛指发生于,1,周内，由各种原因引起的腹腔脏器内外病变而导致的腹部疼痛。,病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。,病变复杂多样，可与消化系统疾病有关，也可为全身性疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇科等多学科疾病。,临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。容易导致医患纠纷。,如何培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。,急性腹痛的分类,按学科分类,内科急腹症,外科急腹症,妇产科急腹症,儿科急腹症,急性腹痛的分类,按病变性质分类,炎症性急腹症,破裂或穿孔性急腹症,梗阻或绞窄性急腹症,出血性急腹症,损伤性急腹症,急性腹痛的分类,按引起的病变部位不同分类,真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）,非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）,急性腹痛常见腹部原因,急性腹痛常见腹部原因,急性腹痛常见腹外原因,急性腹痛常见腹外原因,诊断要点,完备的病史采集,认真仔细的全面查体,良好的诊断思路,合理的辅助检查,必要的动态观察,病史采集,收集病史是打开诊断门户的钥匙。要求：对病人热情，取得病人信任和配合；既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导；艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。,病史采集,姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻史、月经史,既往史和发病诱因。,症状发生的时间顺序。,腹痛的部位,腹痛的性质与强度,加重与减轻的因素,伴随症状,体格检查,最重要的是患者的生命体征：体温、呼吸、脉搏及血压。关注有无休克。,注意观察患者的姿势和表情。,注意观察腹部有无手术瘢痕；腹部是否对称；有无隆起、肠型及蠕动波；注意腹股沟有无包块。,触诊应重点检查有无腹膜刺激征，即压痛、反跳痛及腹肌紧张的部位、范围及程度。,叩诊注意鼓音的范围、肝浊音界及移动性浊音的改变。,听诊肠鸣音的活跃,/,亢进、减弱,/,消失。,必要时肛诊。,辅助检查,首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。,适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。,辅助检查,三大常规，尤其是血常规。,心电图（尤其是高危人群）,血尿淀粉酶,尿,HCG,（育龄女性）,X,线检查，尤其是腹部立位平片,腹部,B,超,CT,及,CTA,诊断性腹腔穿刺,血糖、肝肾功能及电解质,诊断思路,-“,三定”（定性、定位、定因）,定性诊断：,是内科还是外科疾病引起的急性腹痛？,定位诊断,:,是哪个脏器病变引起的急性腹痛？,定因诊断：,是哪种病理生理机制引起的急性腹痛？,定性诊断,定位诊断,定因诊断,感染,/,炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高。,穿孔,/,破裂,/,出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高，超声、,X,线和,CT,等检查，诊断可以确立,。,定因诊断,梗阻,/,扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度休克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。结合病史和各种化验超声,X,线和,CT,检查可做出诊断。,血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史，起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。,CTA,、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断。,诊断时应注意的原则,关注高危人群，认真识别高危人群的不典型临床表现,关注高危疾病，首先警惕排除危重型急腹症（如：腹主动脉瘤破裂、腹腔内大出血、宫外孕、重症胰腺炎、重症胆管炎、内疝等）,尽可能采用“一元论”，即用一种疾病解释所有出现的症状和体征,采用排除法，多考虑常见病，也要分析其他少见急腹症,充分认识动态观察的重要性。,切记盲目相信专科医生的排除性诊断,诊断时应注意的原则（,1,）,关注高危人群，认真识别高危人群的不典型临床表现,高危人群,老年患者,对疼痛敏感性低，反应差,容易发生心脏、血管相关的疾病,基础疾病较多，与腹痛相互影响、相互混淆,妊娠期患者,与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子癫、,HELLP,综合征等,与妊娠无关：由于妊娠的影响，症状和体征发生了改变（如阑尾炎疼痛部位的改变等）,免疫力低下的患者（包括艾滋病患者）,小肠结肠炎，伴有大量腹泻及脱水,可因巨细胞病毒引起大肠穿孔,可因,Kaposis,肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻,可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾病,某些抗病毒药物可引起致命性的急性胰腺炎,病例,1,女性，,60,岁，突发上腹部疼痛,6,小时,6,小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛剧烈，伴出汗及心慌，呕吐,1,次，有肛门排气及排便，无发热。自服,“,奥美拉唑,”,，半小时后缓解。凌晨来我院急诊。急诊查血常规、心电图、血尿淀粉酶、腹部立位平片及腹部,B,超未见明显异常。门诊就诊要求胃镜检查结果为,“,慢性浅表性胃炎,”,。胃镜后腹痛加重，向左肩部放射，伴大汗，走动加重。,既往史：高血压病,6,年,查体：腹平软，上腹部轻度压痛，余无阳性体征,辅助检查,血常规正常,心电图正常,血尿淀粉酶正常,腹部立位平片未见明显异常,腹部,B,超未见明显异常,诊断思路,定性：腹痛轻重有反复、上腹部轻压痛、血常规正常,支持内科疾病。,定位：上腹部，胃镜及腹部,B,超未发现可以解释的疾病,提示腹外疾病？,定因：老年患者，有高血压病基础，在排除消化系统相关疾病的基础上，需要排除心血管疾病。,复查心电图：,、,、,avF,导联,ST,段呈弓背向上的抬高,请心内科会诊后收入病房，心肌酶谱：,CK 1000U/L,CKMB 102U/L AST 300U/L,急性下壁心肌梗塞,诊断时应注意的原则（,2,）,关注高危疾病，首先警惕排除危重型急腹症,高危疾病,急性心肌梗塞,急性重症胰腺炎,急性梗阻性化脓性胆管炎,脏器破裂,/,穿孔,/,出血（腹腔内大出血、宫外孕等）,腹部血管病变引起的腹痛（腹主动脉瘤、主动脉夹层、肠系膜动脉栓塞等）,病例,2,男性，,49,岁，中上腹部疼痛,4,小时。,患者,4,小时前出现中上腹部疼痛，持续性，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗，弯腰屈膝能稍减轻，不能在床上平卧，伴恶心及呕吐，呕吐物为含胆汁的胃内液体，有肛门排气及排便，排糊状大便,1,次。无胸闷、心慌及发热。急诊,查血常规,“,WBC12.8*109/L,，,N 85%,”,、心电图正常、血淀粉酶,200U/L,、尿淀粉酶,700U/L,、腹部立位平片及腹部,B,超未见明显异常。,以“急性胰腺炎”收入消化内科。,发现高血压半年，未给予治疗。,查体：痛苦貌，,BP150/110mmHg,，,P89,次,/,分，腹部平软，上腹部有轻压痛，无反跳痛，,Murphy,征阴性。移动性浊音阴性。肝浊音界存在。肠鸣音减弱,辅助检查,血常规,:WBC12.8*109/L,，,N 85%,心电图大致正常,血淀粉酶,200U/L,、尿淀粉酶,700U/L,腹部立位平片未见明显异常,腹部,B,超未见明显异常,心肌酶谱正常,诊断思路,定性：腹痛剧烈、但腹部轻压痛、无明显腹膜炎体征，血常规白细胞升高,内科？外科？,定位：中上腹部,胃肠道？胰腺？肠系膜？血管病变？,定因：中年患者，腹痛剧烈持续，腹部体征轻，存在“症状体征严重不符”的特点,腹部血管性疾病？,结合患者有高血压病基础，未给予治疗，在排除急性胰腺炎、心肌梗塞等的基础上，需要排除腹部血管疾病。,全腹部增强,CT,及,CTA,诊断：降主动脉及腹主动脉夹层动脉瘤,诊断时应注意的原则（,3,）,尽可能采用“一元论”，即用一种疾病解释所有出现的症状和体征,病例,3,男性，,55,岁。,呕吐、腹泻、腹痛,4,小时。,进食冰箱内食物后出现呕吐及腹泻，大便血水样，,10,余次，每次量少。伴腹痛，阵发性绞痛。,2,型糖尿病,6,年。,查体：痛苦貌，,BP100/70mmHg,，,P90,次,/,分，腹部平软，中上腹部有轻压痛，无反跳痛，,Murphy,征阴性。移动性浊音阴性。肝浊音界存在。肠鸣音,7,次,/,分。,血常规：,血常规,:WBC14.8*109/L,，,N 84%,；尿常规：,Glu3+Ket2+,；大便常规：肉眼 红色粘液血便，,WBC 2-4,个，红细胞,10-20,个。,初步诊断：,2,型糖尿病；糖尿病酮症；,急性胃肠炎,给予补液、胰岛素降糖治疗，左氧氟沙星抗感染治疗，腹痛无缓解。,腹部平片：肠管扩张，可见多发气液平面。,行腹部,CTA:,肠系膜动脉栓塞。,转入普外科，行剖腹探查术。,术中所见：大网膜粘连全小肠，腹腔可见约,1000,毫升绿色臭味脓液，,Treitz,韧带下,1.6,米至回盲部小肠黑灰色、壁薄，坏死小肠系膜至根部呈扇形坏死，支持肠系膜动脉栓塞。切除,3.5,米小肠及右半结肠。,“,肠系膜动脉栓塞”是主要疾病，糖尿病血管病变是动脉闭塞的原因，糖尿病酮症是感染、应激的结果。,反思,诊断出现偏差的原因：糖尿病史；尿酮体、尿糖,+,腹痛；呕吐、腹泻。,诊断思维缺陷：,经,RI,、补液消酮治疗后症状无缓解,提示有无真性腹痛？,-,内科惯性思维（,）,糖尿病酮症能否解释腹泻及血便？,-,不能一元论解释（,）,诊断时应注意的原则（,4,）,采用排除法，多考虑常见病，也要分析其他少见急腹症。,病例,4,男，,74,岁，于,2,时,00,分因“突发上腹部疼痛,1,小时”入院。,患者,1,小时前睡觉时感到上腹部难受不适，出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内液体，无血液，继而出现上腹部疼痛，剧痛，难以忍受，向右侧胸部及右背部放射，仰卧位加重，后呕吐物为咖啡渣样，反复呕吐，总量约,500,毫升。停止肛门排气，未排大便。急来我院急诊。胸部及腹部平片未见明显异常；上腹部,B,超未见明显异常，请普外科会诊，意见为“无外科指征，请内科处理”。急诊以“,1,、急性上消化道出血；,2,、腹痛原因待查”收入消化科。小便正常。,40,/55,晚餐喝白酒,100,克左右。,既往史平素体检。无特殊疾病史。,查体：,T36.9 ,BP110/70mmHg,R26,次,/,分，神志清，精神差，表情痛苦。体型偏瘦。心肺听诊无明显异常。腹部平坦。腹肌紧张，呈板状，全腹部压痛，以上腹部为重，反跳痛阳性，肝脾触诊不满意，肝浊音界存在，移动性浊音阴性。肠鸣音消失，未闻及腹部血管杂音。,41,/55,辅助检查,血常规“白细胞,8.510,9,/L,、中性粒细胞,76.0%,、,HB110g/L”,；,心电图：大致正常；,胸部及腹部平片未见明显异常；,上腹部,B,超示“肝胆胰脾肾未见明显异常”。,42,/55,1,、急性上消化道出血：贲门黏膜撕裂？消化性溃疡,？,2,、腹痛原因待查：消化道穿孔？,普外科会诊意见,普外科会诊意见：考虑“急性腹膜炎”，消化道穿孔不能排除，建议复查腹部立位平片及腹部,B,超，结果回示后再联系。,复查血常规“白细胞,12.510,9,/L,、中性粒细胞,84.0%,、,HB108g/L”,；,急查电解质及肾功能正常；,腹部立平片未见明显异常；,上腹部,CT,平扫：左侧胸腔积液。,胸部正位片：左侧胸膜腔积液。,腹部,B,超示“肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀胱及右下腹部未见明显异常”。,44,/55,给予抗感染、抑酸及补液治疗，症状无缓解。患者腹痛剧烈，强迫偏向左侧半坐位，伴胸闷、左侧胸痛及呼吸急促。听诊左肺呼吸音偏低。,再请普外科会诊，考虑“消化道穿孔不能排除”，建议治疗观察，复查腹部立位平片。,45,/55,复查腹部立位平片：肠管少量积气，未见液气平面及膈下游离气体。复查胸片：左侧胸腔积液。,胸穿抽出咖啡样液体,200,毫升。,请呼吸科、胸外科、普外科联合会诊，建议泛影葡胺上消化道造影。,46,/55,自发性食管破裂,反思,诊断出现偏差的原因：腹膜刺激征。,诊断思维缺陷：,出现腹膜刺激征就是消化道穿孔？,-,内科惯性思维（,）,自发性食管破裂发病初期症状为恶心、呕吐、上腹痛、胸痛。部分病人有呕血。病人往往可有饮酒或过食史。疼痛的位置多为上腹部，也可在胸骨后、季肋部、下胸部，有时放射至肩背部。症状严重时可有气短、呼吸困难、紫绀、休克等表现。体格检查的表现多为急腹症症状，可有液气胸的相应体征，上腹压痛，肌紧张，甚至腹部呈板状。,-,常见症状及体征有可能是不常见疾病的表现（,）,诊断时应注意的原则（,5,）,充分认识动态观察的重要性。,动态观察,对诊断一时困难或有待鉴别的病例，在情况允许的情况下，可行动态观察，进一步收集诊断资料。,观察期间给予适当治疗，如禁食、补液、抗感染、胃肠减压等处理。,通过观察和治疗，有些病例可以得到缓解；有些病例随着时间的推移，病变进展，症状和体征变得明显或典型。,可反复多次实验室检查、,X,线及,B,超检查。必要时进行一些特殊的检查，使诊断得以明确。,病例,5,男性，,17,岁，阵发性腹痛,10,天,10,天前无明显诱因出现腹痛，开始为上腹部，持续性隐痛，阵发性加重。,1,天后进一步加重，伴恶心、呕吐，进食后加重，无排便、排气停止。伴发热，体温,37.5-37.9,。在当地诊断“急性阑尾炎”，并给予了手术及抗感染治疗。症状缓解不明显。转来我院，急诊科以腹痛原因待查收入我科。自发病以来，患者小便正常，大便,3,次,/,日，糊状便。,查体：腹平软，全腹部压痛，以右下腹部为重，反跳痛可疑阳性。肠鸣音减弱。,血常规“白细胞,11.510,9,/L,、中性粒细胞,85.0%”,；,肝肾功能正常及电解质；,腹部立平片未见明显异常；,腹部,B,超示“肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀胱及右下腹部未见明显异常”。,大便常规：,WBC 2-4,个，红细胞可见。,OB,（,+,）。,给予抗感染及对症支持治疗后症状有减轻，给予“地塞米松,10,毫克”能缓解,24,小时。停用糖皮质激素症状再现。,患者住院,4,天因不满意疗效自动出院，去上级医院治疗。,胃镜：糜烂性胃炎；十二指肠球炎,结肠镜：大肠可见间断糜烂。,胶囊内镜：小肠间断糜烂，克罗恩病不能排除。,住院,10,天好转出院。,出院诊断：克罗恩病？,出院,2,天（发病,24,天）,最终诊断：过敏性紫癜,诊断时应注意的原则（,6,）,切记盲目相信某些专科医生的排除性诊断,病例,6,患者女性，,45,岁，因腹痛,3,小时，,9:00,就诊急诊。,患者于,3,小时前无明显诱因突发出现腹部疼痛；持续性，呈进行性加重，无发热、无恶心及呕吐等症状，在急诊给予血常规“白细胞,17.510,9,/L,、中性粒细胞,89.0%,，,Hb 60g/L”,；腹部立平片未见明显异常；全腹部,B,超（包括妇科和阑尾）未见明显异常。急诊请胃肠外科会诊，胃肠外科以患者“子宫出血”请妇科会诊，妇科意见排除了妇科疾病，患者回急诊室。急诊以“急性胃肠炎”收入消化科。,既往史：,20,年行剖腹产手术。,查体：,BP,：,100/78mmHg,，,P,：,90,次,/,分，,T,：,36.8,，表情痛苦。腹部平，腹肌紧张；全腹部压痛，右下腹压痛明显，伴有反跳痛，肠鸣音消失，肝肾区无叩击痛。,血常规：白细胞,17.510,9,/L,、中性粒细胞,89.0%,，,Hb 60g/L,。生化：肾功、淀粉酶、电解质、心肌酶均正常。,请普外科再会诊（初诊时的大夫）意见无胃肠外科情况，建议消化科继续治疗。,医生陪同下行腹部,CTA,检查腹部动脉及肝胆胰腺未见明显异常。,诊断思路（,1,）,定性：患者为中年女性，腹痛,3,小时就诊急诊，我们首先考虑患者急性起病，无前驱症状及伴随症状，腹痛呈进行性加重，腹部出现腹膜炎体征（压痛、反跳痛、腹肌紧张），呈持续进展性，无心肺及其他部位症状出现，考虑为急腹症。,定位：右下腹压痛及反跳痛，常见有阑尾：急性阑尾炎；回肠：末端回肠炎、回肠憩室炎、克罗恩病；卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎；肾脏、输尿管：右侧肾结石、输尿管结石、右侧肾盂肾炎。行腹部,B,超检查提示未见有肿大阑尾炎。妇科,B,超排除有右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂。泌尿系,B,超排除有右侧输尿管扩张，右肾结石及输尿管结石。,诊断思路（,2,）,定因诊断：,1.,感染,/,炎症：起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性；病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围；严重时出现感染中毒性休克表现；体温升高，脉搏加快，白细胞总数和中性粒细胞均增高。,2.,穿孔,/,破裂,/,出血：腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液；结合原发病史，急性腹膜炎体征腹腔穿刺抽出食物残渣或脓液等化验白细胞计数高，超声、,X,线和,CT,等检查，诊断可以确立。,3.,梗阻,/,扭转：起病急，腹痛呈持续性阵发性加剧，有腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气。腹痛剧烈，常伴有轻度休克；可扪及有明显疼痛的包块；早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。结合病史和各种化验超声,X,线和,CT,检查可做出诊断；,4.,血管病变：患者多有动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病史，起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，早期症状与腹部体征不符，晚期可出现中毒性休克等表现。,CTA,、选择性肠系膜动脉造影等有助于诊断。,给予禁食、胃肠减压、抗感染、输血补液后贫血改善，腹痛无缓解，患者疼痛剧烈。,夜间,2,次普外科会诊，均排除外科情况。,考虑到疾病发生的时间性及,B,超检查的局限性，决定进行必要的重复检查，行腹部平片及腹部,CT,检查,。,局部小肠肠管扩张，可见空肠内排列稠密、横贯肠腔的皱襞，及,C,型肠管，未见明显气液平面。,腹部立位平片,腹部,CT,平扫,肠壁水肿增厚，肠系膜水肿，肠系膜向疝囊内集中，并呈扇形伸延至疝囊内各隐凹，呈花瓣状。,汇报医务科领导，普外科会诊，考虑为急性腹膜炎：肠梗阻？肠扭转？小肠内疝？。转科手术治疗。,剖腹探查：腹腔内可见血性腹水，大网膜远端与子宫前壁粘连，子宫顶部与肠系膜根部粘连，下腹部可见局部肠管色黑，扩张，部分肠管坏死，距坏死边缘,2cm,处正常肠管处切断肠管，切除坏死段小肠长约,40cm,，远端保留小肠距回盲部约,30cm,，予以将近端及远端小肠两端行端侧吻合。,最终诊断：腹内疝,急性腹痛的处理（,1,）,对于病情较轻，生命体征稳定的患者,-,观察加等待。,对病情较重，但暂时难以诊断的患者,-,边诊断边治疗。,对于病情危重的患者,-,先救命后治病。,急性腹痛的处理（,2,）,-,四抗,抗休克：造成休克的主要原因是失血、感染和创伤造成的有效循环血量锐减，心血排出 量下降，微循环阻滞，组织灌注不良和细胞缺氧引起的。所以应严密观察病情变化，以及时有效地采取措施来防止休克的发生。,抗感染：急腹症均伴有感染，且多为大肠杆菌感染。术前要认真做好术野的皮肤准备，以减少感染的机会。术后由于长时间不能进食，胃肠胀气，伤口疼痛，机体抵抗力下降，吻合口愈合不良，除腹腔炎症扩散外，且易导致全身性感染及其并发症，如肺炎、败血症等。因此，术后的抗感染仍然十分重要，必须使用有效的抗生素治疗。注意更换敷料，清醒后取半卧位；加强口腔护理和预防褥疮护理；鼓励和协助咳嗽，以减少肺部并发症的发生。,急性腹痛的处理（,3,）,-,四抗,抗电解质紊乱：由于术前呕吐和胃肠减压等原因造成急腹症患者消化液和体液丢失，术 后由于禁食和胃肠减压，加之创伤、失血、感染、消化功能减退、肝细胞功能受损等原因，易造成电解质紊乱。大量胃肠液丢失的患者以低血钠、低血钾多见，要根据生化检查和血气分析的结果，及时补充丢失的成分，特别要注意补钾的原则，合理安排好用药的时间和顺序，以维持水和电解质的平衡。,抗腹胀：腹胀是急腹症患者术后的常见症状，多为急性胃扩张、胃肠蠕动抑制和低血钾 等原因引起，一般术后,2 3,天内患者出现“气胀痛”,.,腹部手术后胃肠胀气的治疗重在预防。要注意术前禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱等。特别要注意保持胃肠减压通畅，避免管腔被肠内容物等阻塞。进食后可服些苹果、桔子水及果汁露等，即可助消化，增进食欲，还可补充钾而起到减轻腹胀的作用。,急性腹痛的处理（,4,）,-,四禁,禁食：急腹症的病变在腹腔脏器，使胃肠道不能完成机体的消化功能。若进食会加重腹 腔的炎症及液体的渗出，或加重梗阻、呕吐和发生术后出现的肠胀气。,禁用止痛剂：急腹症病人在未确诊前禁用止痛剂止痛，否则会掩盖病情，导致贻误诊断 和失去抢救的时机。,禁用泻药和灌肠：用泻药或灌肠可刺激肠壁，增加肠蠕动，使肠腔压力增高，会造成肠 管破裂和炎症扩散，导致引起急性腹膜炎、肠瘘等而加重病情。,禁热敷：热敷可减轻疼痛而掩盖症状。若系脏器内出血或各种创伤性出血时，热敷可使 血管扩张而加重出血。,腹痛的十字真言,一句话，两个病史，三项查体，四个常规，五项检查，六个疾病，七个紧急，八忘请示，九痛不止，十分危急！,腹痛十字真言的解释（,1,）,一句话：年老病人腹部不适应该想到心脏的问题，年轻病人心脏不适应想到腹部的问题）,两个病史：月经史，性交史,三项查体：全腹各压痛点，肝脏浊音界及扣痛，移动性浊音,四个常规：腹平片，心电图,18,导，血糖，淀粉酶,五项检查：尿,HCG,，腹部,B,超及血管彩超，全血分析，电解质，腹部,CT,腹痛十字真言的解释（,2,）,六个疾病：心肌梗塞，,DKA,，胃（十二指肠）穿孔，肠梗阻，胰腺炎，腹型紫癜,七个紧急：宫外孕，黄体破裂，主动脉夹层，动脉瘤，腹部动脉栓塞，脾破裂（自发），肝癌破裂,八忘请示：不忘请示上级,九痛不止：久痛不止。,十分危急：十分危急！,经验和建议（,1,）,对急腹症早期诊断帮助最大的是详尽的病史和查体，过度依赖实验室检查只会延误急腹症的诊断。,嘱患者咳嗽，若腹痛加重，意义等同于反跳痛。,直肠指诊对于发现盆腔炎性病变帮助很大。,检查肝浊音界应在腋中线而不是锁骨中线进行，以避免结肠肝区的影响。,71,/55,经验和建议（,2,）,既往体健,+,腹痛,6,小时，应该考虑外科急腹症。,水样泻往往是不全小肠梗阻早期常见表现。,急性胰腺炎很少见于,20,岁以下的患者。,房颤患者出现急性腹痛首先考虑肠系膜动脉栓塞。,男性急腹症应检查睾丸，老年人应除外绞窄疝，儿童除外睾丸扭转。,女性急腹症除外宫外孕、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转。,经验和建议（,3,）,急腹症患者,24,小时内出现高热和寒战，通常不是阑尾炎。,下腹部疼痛和里急后重的患者若下腹部压痛明显，考虑盆腔脓肿。,胆囊炎早期腹痛可能位于中上腹（内脏牵扯痛），后期转移至右上腹（腹膜刺激痛），这一点和阑尾炎相似。,泌尿系结石和腹主动脉瘤都可造成腰背痛并向会阴部放射。,73,/55,急腹症的诊断思维程序,以急腹症系统全面的总体认识为主导；,以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据；,以分类法和排除法为出发点；,首先警惕排除危重型急腹症（如：腹主动脉瘤、腹腔内大出血、宫外孕、重症胰腺炎、急性化脓性胆管炎等）；,多考虑常见病，再分析其他少见急腹症；,充分认识动态观察的重要意义。,切记盲目相信个别专科医生的排除性诊断,Thank You!,