创伤救治-5C培训.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,创伤后机体反应及生命支持,-,多发创伤病人的救治,四川大学华西医院 康焰,目的要求,掌握创伤后应激反应的概念及机体病理生理改变。,熟悉创伤后代谢和脏器功能的改变及其临床意义。,熟悉常用创伤评分方法。,掌握创伤病人的早期评估方法及处理原则。,2,病例,男性，,30,岁，因“地震压砸伤后,14,天，右股骨髁上截肢术后,10,+,天”入院。,当地医院诊断：,行“右股骨髁上截肢术”，予抗感染，床旁血透，后转入华西医院骨科。,予抗感染，,CRRT,，补充白蛋白、营养支持等治疗，病情进展，出现呼吸困难，氧饱和度下降至,68%,，行气管插管后转入,ICU,。,挤压综合征,右小腿挤压伤坏死,双臀部皮肤坏死,左足、大腿皮肤坏死,急性,肾功能衰竭,肝功损害,查体,T,：,39,，,P,：,136,次,/,分，,R,：,26,次,/,分，,BP 164/88mmHg,神志模糊，贫血貌，球结膜水肿、全身及阴囊水肿亦明显,右肺叩浊，闻及湿啰音，心、腹（,-,）,专科查体：双臀、左足、左小腿大片皮肤坏死。右股骨髁上截肢创面发黑、渗液、味臭。双臀、左足、左小腿较多脓性分泌物。,入院时 入院后三天,入院后三天血气,PH,7.41,PO,2,62,FiO,2,60%,PCO,2,32,生化,白蛋白,17.3,g/L,总胆红素,66,umol/L,血尿素氮,24.91,mmol/L,血肌酐,464.6,umol/L,血糖,14,mmol/L,肌酸激酶,5100,IU/L,甘油三脂,2.5,mmol/L,胆固醇,5.4,mmol/L,血钠,130,mmol/L,血钾,5.1,mmol/L,血常规,白细胞,13.44,10,9,/L,中性粒,93.5,%,血小板,70,10,9,/L,血红蛋白,89,g/L,实验室与影像,人体受到外力打击造成某些组织损害和机能障碍称为创伤。,创伤,创伤后应激反应是以创伤作为应激原引起外周和中枢神经系统、内分泌器官及体液系统的共同联动而发生的一系列生理、病理反应，这些反应相互紧密联系，相互影响和制约,适度的应激反应有利于动用机体的生理储备以保障重要器官功能、增强机体抵抗力、保持内环境稳定及促进损伤愈合,过低或过度的应激反应则会削弱机体的生理储备及代偿反应，甚至引发器官功能损伤,创伤后应激反应,神经,-,体液反应,创伤刺激,传入中枢,交感肾上腺髓,质系统兴奋,各种应激,激素释放,产生各种生理效应,HPA,轴兴奋,创伤后机体的病理生理变化,创伤后下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴反应,第一期,:“,退潮期”（,ebb phase,）或称休克期,生命活动受到抑制,持续数小时到,1-2,日,第二期,:“,涨潮期”,(flow phase),或称高代谢期,生命活动的复苏,创伤后代谢的变化,创伤后机体的病理生理变化,创伤后代谢的变化,-(,糖代谢,),血糖增高,糖异生增强,肝糖原和,肌糖原分解,转化为葡萄糖,机体摄取,利用葡萄糖,的能力下降,胰岛素,抵抗,创伤后代谢的变化,-(,脂代谢,),脂肪氧化,供能增加,脂血症,体重下降,脂肪分解,碳水化合物的呼吸商,=1.0,脂肪的呼吸商,=0.7,健康人的呼吸商,=0.83,重症创伤患者的呼吸商,=0.7,创伤后代谢的变化,-(,蛋白质代谢,),体重减轻,肌肉丢失,丙氨酸,（葡萄糖前体）,谷氨酰胺,（谷胱甘肽前体）,蛋白质分解,（肌肉蛋白为主）,伤口愈合减慢,恢复期延长,供能,维持免疫细胞及肠细胞功能,出汗,呼吸,频率,摄入不,足,、,丢失,发热,补液,水分,丢失,钠离子,重分布,机体代谢,内生水,ALD,ADH,水钠,储留,低钠,血症,创伤后代谢的变化,-(,水电解质代谢,),创伤后代谢的变化,-(,水电解质代谢,),高钾血症,组织细,胞破坏,血肿,吸收,K,+,细胞,外转移,肾功能,衰竭,酸中毒,创伤后代谢的变化,-(,维生素代谢,),抗坏血酸、硫胺和烟酸自尿排除减少,需补充维生素,伤口愈合,需维生素,A,凝血酶原,的生成,需维生素,K,皮质醇合成,需维生素,C,创伤代谢、修复,需维生素,B,、,C,创伤后应激！,白蛋白,17.3,g/L,血糖,14,mmol/L,血钠,130,mmol/L,血钾,5.1,mmol/L,-,总胆红素,66,umol/L,血肌酐,464.6,umol/L,血尿素氮,24.91,mmol/L,甘油三脂,2.5,mmol/L,胆固醇,5.4,mmol/L,患者的生化改变,创伤后脏器功能改变,-,(,循环系统,),神经体液,调节,休克,未纠正,代偿维持循环稳定,早期：,失血失液,心脏损伤,低血容量,晚期：,心泵衰竭,心律失常,感染性休克,心率加快,外周血管收缩,间质外液回渗,水排出减少,创伤致中枢及,周围循环障碍,创伤后脏器功能改变,-,(,呼吸系统,),各种,损伤因子,肺毛细血管,通透性,肺泡上皮和,血管内皮细胞,的损害,肺水肿,肺泡表面,活性物质,肺顺应性,肺不张,ARDS,创伤后脏器功能改变,-,(,胃肠道,),应激性溃疡,胃肠血管,收缩,胃肠黏膜,缺血,交感肾上腺,髓质系统兴奋,胃肠黏膜上,皮细胞损害,胃肠功能,障碍,粘膜屏障,破坏,细菌移位,创伤后脏器功能改变,-,(,肝脏,),肝功改变,SIRS,缺血与再灌注损伤,直接损伤,感染,间接损伤,其他损伤,药物,输血,肝脏基础疾病,创伤后脏器功能改变,-,(,泌尿系统,),急性肾功能衰竭,创伤性,休克,肾素和血,管紧张素,肾缺血,肾小球前,动脉收缩,肾间质,水肿,滤液返流扩散,小管,坏死,交感兴奋,创伤后脏器功能改变,-,(,血液系统,),外周血白细胞数目增多，核左移；血小板早期数目可减少，,4-5,日后数量可达伤前,1.5,倍,严重者常伴有凝血障碍、凝血因子及凝血酶原减少,创伤后,DIC：,凝血过度激活导致了纤维蛋白的生成和沉积，在不同脏器引起微血管血栓；了凝血因子和血小板的消耗增加；后期随着纤溶系统的激活，导致弥漫性出血,创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向力障碍、幻觉、烦躁或昏迷,创伤后应激障碍（,post-traumatic stress disorder,PTSD,），以三组症状为特征，即对创伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避和长期的觉醒度增高。大约,10%,的患者会发生,创伤后脏器功能改变,-,(,中枢神经系统,),非特异性改变：中性粒细胞的粘附作用明显升高，趋化作用明显抑制，其吞噬功能变化不明显。单核巨噬细胞的吞噬杀菌功能受到其数量、形态和功能变化的影响，网状内皮系统吞噬细菌能力降低。,特异性改变：创伤后血清免疫球蛋白和补体水平降低，后期细胞免疫亦受到抑制，增加了严重创伤后患者感染的可能。,创伤后脏器功能改变,-,(免疫系统),该例患者,的脏器功能。,ARDS,急性肾功衰,。,血总胆红素,血肌酐,创伤后生理指标变化,创伤的评估,及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预测转归及评估治疗效果。,常用的评分方法：,格拉斯哥昏迷评分,(glascow coma scale,GCS),创伤评分,(trauma scale,TS),CRAMS,评分,Circulation,Respiration,Abdomen,Motion,Speech,格拉斯哥昏迷（,GCS),评分,项目,临床表现,分值,伤情分型,睁眼,（,EYE,）,自己睁眼,呼叫时睁眼,疼痛刺激时睁眼,任何刺激不睁眼,4,3,2,1,轻型：,1315,分,意识障碍在,20min,以内,言语反应,（,VIB,）,正常,有错语,词不达意,不能理解,无语言,5,4,3,2,1,中型：,912,分,意识障碍在,20min,至,6,小时,非偏瘫侧运动反应,（,M,）,正常（服从命令）,疼痛时能拨开医生的手,疼痛时逃避反应,疼痛时呈屈曲状态,疼痛时呈伸展状态,无运动,6,5,4,3,2,1,重型：,3 8,分,伤后昏迷至少六小时以上或伤后,24,小时内意识情况恶化再次昏迷者,创伤评分,（,TS),呼吸,(,次,/,分,),呼吸幅度,收缩压,(mmHg),毛细血管充盈,GCS,总分,等级,积分,等级,积分,等级,积分,等级,积分,等级,积分,10,24,4,正常,1,90,4,正常,2,14,15,5,25,35,3,浅或困难,0,70,90,3,迟缓,1,11,13,4,35,2,50,69,2,无,0,8,10,3,10,1,50,1,5,7,2,0,0,0,0,3,4,1,主要依据伤后生理指标的改变来反映创伤的严重程度,未涉及解剖、年龄及伤前健康状况等。主要适用于院前事故现场急救分类拣送。,CRAMS,评分,参数,2,1,0,循环,毛细血管充盈正常,(sBP13.3Kpa),毛细血管充盈迟缓,(13.3SBP11.4,）,毛细血管无充盈,(sBP35,次,/,分,无自主呼吸,胸腹,均无压痛,胸或腹压痛,连枷胸、板状腹或深穿刺伤,运动,遵嘱动作,只有疼痛反应,无反应,语言,回答切题,错乱、语无伦次,发音听不清或不能发音,CRAMS,分级：,9-10,分：轻伤；,8-7,分：重伤；,=6,分：极重伤,气管插管呼吸支持,补液、输血、血管活性药物维持血压,加压止血,患者体征基本平稳,Po,2,:80mmHg,，,BP:128-132/60-70mmHg,创伤的早期救治原则,创伤的早期救治原则,抓住创伤救治,“,黃金1小时,”,先救治后诊断或边救治边诊断,VIPC,计划,保证呼吸道通畅及给氧,(V,ventilation),补液及输血扩充血容量,(I,infusion),监测心泵功能,(P,pulsation),紧急控制出血,(C,control bleeding),评估伤情，有的放矢,早期评估流程,保证气道通畅和颈椎稳定。,呼吸：所有患者均需给予高浓度吸氧，必要时行人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流。,保持循环稳定、控制出血。,活动丧失者，进行主要的神经系统检查与评估,充分检视伤者伤情。,注：评估与处理应同步快速进行，在生命体征稳定的前题下进一步检查与处理。,进一步评估内容：,头部及颅骨（包括耳部）损伤 颌面部损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部及骨盆损伤 背部、会阴及直肠损伤 四肢损伤 完善神经系统检查 进行所需的影像学、实验室及特殊检查 检视所有的管路（各种插管、引流管）？,评估伤情，有的放矢,创伤的早期救治,减少脏器继发损伤,限制性液体复苏,损伤控制,有效脏器功能支持！,通畅气道、保障呼吸,维持有效循环,脑保护,建立,ICU主导下的多学科救治小组,限制性液体复苏,背景,对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血量增加和病死率上升,原因,血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓,充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加重出血,大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功能，加重了内环境紊乱,限制性液体复苏,策略,容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏。,收缩压,80,90mmHg,、平均动脉压,50,60 mmHg,同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况,对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步减少脑组织灌注，加重损伤,要权衡利弊选择治疗方案,损伤控制,背景,对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差,目的,尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击,指征,严重休克、低体温（,35,）、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒（,pH7.18,）及耗时过长的手术等,损伤控制,:,三阶段原则,第一阶段,早期简化手术,着重,止血、控制污染（如阻止空腔脏器泄漏）、解除颅内高压等危及生命的紧急情况、避免进一步损伤。,尽量减少生理扰乱，缩短麻醉时间,第二阶段,ICU,中后继复苏治疗,纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍,第三阶段,复苏治疗好转后再次进行确定性修复重建手术,在清除坏死组织过程中患者右侧大腿残端坏死血管大出血，血压降至,78/40mmHg,床旁压迫止血,液体复苏,-,限制性液体复苏,介入血管栓塞,脏器功能监测与支持,-(,循环系统,),监测手段：,HR,、,BP,、,CVP,、,PICCO,等,液体治疗,:,药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素,脏器功能监测与支持,-(,呼吸系统,),气道管理：保持呼吸道通畅,维持血流动力学的稳定性，保证组织和器官灌注,及时采用正确的机械通气方式以改善通气和换气功能，尽快纠正低氧血症,保证循环稳定的同时，适当控制补液量，以减轻肺水负荷,引流痰液,抗感染,营养支持,脏器功能监测与支持,-(,消化系统,),早期循环维持,制酸治疗,粘膜保护,肠内营养支持,脏器功能监测与支持,-(,泌尿系统,),监测小时尿量、小便常规、肾功,保证肾脏灌注及最低限度的肾小球率过滤,清除血中毒物、炎症介质、调整内环境,CRRT,减少肾毒性药物使用,保证营养,维持水电解质平衡,脑保护、体温控制,亚低温,神经营养,脏器功能监测与支持,脏器功能监测与支持,-(,免疫系统,),应激剂量皮质醇,免疫营养（精氨酸谷氨酰胺等）,血浆置换、内毒素清除,控制血糖水平,重症医师主导的多学科协作,以ICU为中心。,组织、协调各专科开展重症创伤,救治。,骨科、烧伤整形科,普外、胸外科,感染科,血液科,经治疗后患者情况,神志清醒,经口饮食,+,肠内补充营养，全身营养状况良好，各器官功能稳定,双侧臀外侧部、双侧腰部创面逐步愈合,创面仍有脓性分泌物，但肉芽屏障建立良好，体温低于,38.5,度，无寒战，血象正常,应掌握创伤后机体的病理生理变化、器官功能改变，准确评估、及时救治。,稳定生命体征是创伤救治的首要任务,脏器功能的保护和支持是创伤救治的核心,清除坏死组织及感染源是减少器官损伤及控制感染的关键,以,ICU,为平台的多学科协作是救治成功的重要保证,要点,THE END,谢谢！,