护理不良事件课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,不良事件的有关知识,不良事件定义,不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊断活动中以及医院运行过程中，任何也许影响病人的诊断成果、增长病人的痛苦和承担并也许引起医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的原因和事件。不良事件包括可防止的和不可防止的两种。,护理不良事件的定义,是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未估计到的或一般不但愿发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全有关的、非正常的护理意外事件,不良事件的分级,（一）医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：,级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中导致永久性功能丧失。,级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊断活动而非疾病自身导致的病人机体与功能损害。,级事件（未导致后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能导致任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。,级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。,不良事件的分级,（二）根据医疗不良事件导致后果的程度分为：,潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本也许导致的不良事件或状况并未真正发生在病人身上。,无伤害：事件发生在病人身上，不过没有导致任何的伤害。,轻度伤害：事件虽然导致伤害，但不需或仅需稍微的处理或观测；如捏伤、擦伤、皮肤小扯破伤。,中度伤害：需额外的探视、评估或观测，但仅需要简朴的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。,重度伤害：除需要额外的探视、评估或观测外，还需住院、延长住院时间或会诊等尤其处理。,极重度伤害：导致病人永久功能障碍或永久残疾，甚至死亡。,不良事件的分类,根据医疗不良事件所属类别不一样，本院划分为24类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。,(1)病人辨识事件：诊断过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。,(2)治疗、检查或手术后异物留置体内。,(3)手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。,(4)呼吸机事件：呼吸机使用有关不良事件。,(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等有关的不良事件。,不良事件的分类,(6)特殊药物管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药物。,(7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。,(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其他平面。,(9)管路事件：管路滑脱、自拔事件。,(10)院内感染有关事件：可疑特殊感染事件。,(11)医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检查检查成果判读错误或沟通不良。,(12)医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。,不良事件的分类,(13)检查、治疗或手术后神经受损。,(14)输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血有关不良事件。,(15)公共设施事件：医院建筑、通道、其他工作物、天灾、有害物质外泄等有关事件。,(16)医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。,(17)治安事件：盗窃、骚扰、侵犯、暴力事件。,(18)伤害事件：言语冲突、身体袭击、自伤等事件。,(19)病人不满：病人或家眷对工作人员不满。,(20)非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。,(21)病人约束事件：不合适约束或执行合理约束导致的不,良事件。,(22)针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。,(23)医疗器械事件：内固定断裂、松动。,(24)其他事件：非上列之异常事件。,医疗安全（不良）事件汇报流程,1、书面汇报,发生医疗安全（不良）事件后，当事人立即向科主任、护士长汇报，科室内进行讨论、分析、总结，两个工作日内由当事人或科室质控员填写医疗安全（不良）事件汇报表并按照事件类别上报至医务部、护理部或院感科。,医疗安全（不良）事件汇报流程,2、紧急口头或电话汇报,发生、级医疗（安全）不良事件，也许迅速引起严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等），当事人或科室负责人立即口头或电话有关职能科室或分管院领导，并于两个工作日内履行书面补报。夜间及节假日统一上报医院总值班人员并同步上报有关职能科室。,医疗安全（不良）事件汇报流程,3、网络直报,科室发生医疗安全（不良）事件后，当事人向科主任、护士长汇报，由当事人或科室质控员在两个工作日内通过院内医疗安全（不良）事件网络上报系统直报医务部、护理部或院感科。医务部、护理部或院感科通过认真分析、总结后，根据规定通过网络直报系统（192.168.100.23/esweb/）向卫生部直报。,4、上报纸质材料分别在当事科室与有关职能科室存档。,医疗安全（不良）事件处理流程,1、发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除应立即采用有效措施，防止损害扩大外，同步向所在科室主任、护士长汇报，并上报至医务部、护理部或院感科。,2、医务部、护理部或感染科初步审核后根据医疗安全（不良）事件重要责任状况及时调查核算，做出处理，督促当事科室限期整改、贯彻，消除隐患。必要时上报分管院领导。,医疗安全（不良）事件处理流程,3、如上报医疗安全（不良）事件波及2个或2个以上科室，由医务部、护理部或感染科协调对应职能科室共同处理，必要时召开联席会议。,4、对于上报未导致医疗纠纷及医疗事故的医疗安全（不良）事件予以奖励，参照医疗安全（不良）事件汇报制度执行。,医疗安全（不良）事件汇报制度,1、医务人员在医疗活动过程中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规、部门规章和诊断护理规范、常规，遵守医疗服务职业道德。,2、医疗安全（不良）事件汇报应遵照早发现、早汇报、早处置的原则，当事人应立即汇报科主任、护士长。,3、发生医疗安全（不良）事件后，科室质控员或当事人在两个工作日内内填写医疗安全（不良）事件汇报表立案，并通过医院医疗安全（不良）事件上报网络系统按事件分类汇报有关职能科室。级或级严重不良事件发生后，当事人应立即口头或电话上报有关部门，事后在两个工作日内补填医疗安全（不良）事件汇报表以及网络上报。,医疗安全（不良）事件汇报制度,4、发生医疗安全（不良）事件后，当事人、科室负责人、主管部门应积极采用挽救或急救措施，尽量减少或消除不良后果。有关的记录、标本、化验成果及有关药物、器械均应妥善保管，不得私自涂改、销毁。,5、医疗安全（不良）事件发生后，当事人应认真记录发生不良事件的通过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和提议。科主任、护士长负责组织科内讨论，对发生不良事件进行调查、分析，确定事件级别，分析事件发生的原因，对立即采用的措施、事件处理成果进行评价，同步制定整改措施，跟踪改善措施贯彻状况，定期对病区的医疗安全状况分析研讨，对工作中的微弱环节制定有关的防备措施。,医疗安全（不良）事件汇报制度,6、级或级严重不良事件发生后，科室质控员应在1周内将讨论成果分别上报有关职能科室，如属严重不良事件，需提交医院医疗事故管理委员会讨论决定。导致不良影响时，有关部门应做好有关善后工作。,7、各科室建立不良事件登记本，分析、整改。8、对积极、及时上报本科室不良事件的人员和科室，将根据不良事件的详细状况予以免责、减轻惩罚；对积极、及时上报本科室或其他科室不良事件的人员，每上报1例，医院予以奖励5元。,医疗安全（不良）事件汇报制度,9、对发生不良事件且隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件详细状况予以当事科室和个人对应的行政和经济惩罚，取消当事人当年评先评优资格，并与科室年终考核相挂钩。,10、医务部负责将我院所发生的医疗安全（不良）事件按规定向上级主管部门及卫生部医疗安全（不良）事件汇报系统汇报,护理不良事件汇报制度,（一）各科建立护理不良事件登记本，发生严重不良事件后要在2小时内上报护理部，无严重后果的不良事件要在24小时内上报护理部，跌倒、坠床、压疮不良事件通过网络直接上报，并做好登记。,（二）护理人员在工作中发生或发现的护理不良事件，要立即上报护士长或主管医生，以减少风险危害。护士长根据第1条中的上报时限及时上报护理部。,（三）发生护理不良事件后，护士长组织科室护理人员讨论分析，查找原因，提高认识，吸取教训，提出整改措施，并进行跟踪督查。,护理不良事件汇报制度,（四）发生严重护理不良事件后，要积极采用补救措施，以减少或消除由于差错事故导致的不良后果。,（五）发生严重护理不良事件多种有关记录、检查汇报及导致事故的药物、物品、器械均应妥善保管，不得私自涂改、销毁，以备鉴定。,（六）严重护理不良事件发生后，护理质量委员会对所发生的护理不良事件进行调查、核算，组织发生科室的有关护理人员进行讨论分析，查找原因，确定性质及负责人，提出初步处理意见，并上报分管院长、院长，汇报院办公会。,护理不良事件汇报制度,（七）科室内发生的不良事件要如实上报。对不按规定汇报或延迟上报故意隐瞒者，。经发现，导致后果引起纠纷根据问题严重程度惩罚。,（八）护理部每月总结反馈，并每年将不良护理事件编辑成册作为培训教材，以警示整个系统内组员，让每个组员及时分享到经典案例的经验教训，以减少不良护理事件的发生率，保障患者安全。,（九）护理部每月总结反馈工作中护士发现的各类风险事件，包括护理风险，医技、药剂、检查、后勤等系统导致的风险事件等，及时与有关部门沟通改善，防止和减少其他部门给护理工作增长的风险系数。,护理不良事件汇报制度,（十）护理质量管理委员会每六个月进行一次不良事件汇总分析，提出防备措施。对无不良后果事件上报数量前三名（5件以上）、且及时改善跟踪督查到位、使类似护理不良事件发生率减少的科室，奖励护士长管理系数。,思索,一、下例状况属于护理不良事件吗？第几级？,1)口服药错发，但能及时发现，未导致后果。2)静脉注射：药外漏，面积5cm；错配，导致药液挥霍，但能及时发现，未导致后果。4)病人发生压疮：度压疮。5)执行医嘱：没有及时执行，但能及时发现，未导致后果。,6)留取标本：溶血，导致病人血液挥霍，导致治疗延后。7)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。,谢谢！,谢谢聆听！,