医疗质量考核方法和奖惩制度.docx

考核措施和奖惩制度（一）质控科定期组织实行检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评估。（二）每个科室定分100分（外科系统130分），实行倒扣分制，扣完为止。（三）科室考核评估分为五个档次，考核分95分为优秀，考核分95、85分为良好，考核分85、75分为一般，考核分75、65分为差，考核分65分为较差。（外科系统按比例计算）（四）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。（五）重大医疗质量问题按医院有关规定视情节予以罚款，取消先进科室评审资格和对负责人进行行政惩罚等处理。八、医疗质量管理与持续改善（一）临床医疗质量管理与持续改善：1、关键制度管理：认真执行医疗质量和医疗安全关键制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者急救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等。加强医疗质量关键环节管理。深入抓好各项医疗管理制度贯彻，真正做到制度贯彻。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查初次主任（副主任）医师查房及初次主治医师查房制度执行状况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病汇报制度等制度贯彻状况。有效防备、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。2、病历质量管理：（1）贯彻贯彻医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）、医疗机构病历管理规定、病历书写规范等有关规定。（2）医疗文书书写及时、精确、完整、规范。（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。 （4）加强运行病历监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全有关内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，尤其是实习生及进修生病历书写质量教育。定期检查病历书写环节质量和终末质量。各类检查成果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。3、单病种质量管理和临床途径管理：重点以卫生行政部门规定单病种和本科前位住院病种及本院制定试点临床途径管理三类病种。（1）住院患者均有合适诊断计划，符合途径管理病种严格按途径表执行，认真进行途径变异分析，严格符合原则。（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断精确，治疗安全、及时、有效、经济。（3）外科系统还应：严格实行手术分级管理制度，重大手术汇报、审批制度。严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、防止性应用抗菌药物等。围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充足，与患者签订手术和麻醉同意书、输血同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；术中：意外处理措施坚决、合理，术中变化术式等及时告知家眷或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症防止措施科学，术后观测及时、严密，初期发现并发症并妥善处理。 4、医疗技术管理： 医院医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展医疗技术应当是其执业诊断科目内成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有对应专业技术人员、支持系统，能保证技术应用安全、有效。 医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻贯彻医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实行。 具有与开展技术或项目相适应技术力量、设备与设施，以及保证患者安全方案。当技术力量、设备和设施发生变化，也许影响到医疗技术安全和质量时，应当中断该技术。按规定进行评估后，符合规定，方可重新开展。 对新开展医疗技术安全、质量、疗效、费用等状况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采用对应措施，以防止医疗技术风险或将其降到最低程度。 建立新开展医疗技术档案，以备查。 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充足尊重患者知情权和选择权，并注意保护患者安全。同步，不得向患者收取有关费用。 不得应用未经同意或安全性和有效性未经临床实践证明技术。 （二） 急诊质量管理与持续改善：1、 急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师可以胜任急诊急救工作。2、 建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人急救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。重点以急诊检查、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。 3、 急诊急救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者急救成功率较高。4、 加强运行病历监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全有关内容。5、 急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员可以纯熟、对使用。6、 急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。7、 应诊能力：医院各部门与急诊工作亲密配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。8、 多种急救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。9、 进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写规定执行，病历质量检查与住院病历相似。（三） 门诊质量管理与持续改善：1、根据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊断质量。2、 临床专科门诊有主治医师以上人员把关，各科有主治以上医师出诊。3、 医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。4、 三次门诊未确诊病人，有对应会诊讨论。5、 提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度90%。每月进行质量检查，并将检查成果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩。（四） 病理质量管理与持续改善：1、 病理工作可以满足临床工作需要。2、严格执行各项病理管理制度。3、 建立并严格执行标本验收、查对、登记、归档制度。4、 努力提高冰冻切片与石蜡切片诊断符合率。5、 病理切片、蜡块保留符合规定。6、 室内质控： 严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。 每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。 病理汇报及时、精确、规范，有审核制度。 定期检查试验用试剂及器械性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。7、室间质控：参与省级病理质量室间评价活动，力争到达同级医院较高水平。8、 努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。（五） 医学影像质量管理与持续改善：1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供小时急诊检查服务。2、 执行技术操作规范，实行科学质量控制原则，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。3、 医学影像资料质量符合临床工作规定。4、 汇报及时、精确、规范，有审核制度，汇报需经主治医师以上审核签名方可发出。5、 环境保护与个人防护到达原则。6、 建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及有关放射治疗统一领导和管理。医技人员实行对应固定。7、 每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。8、 严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。10、积极参与省级室间质控评价活动，力争获得名次。11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。（六） 检查质量管理与持续改善：1、 贯彻贯彻病原微生物试验室生物安全管理条例等有关规定。严格执行多种检查制度。2、 临床检查试验室集中设置，统一管理，资源共享。试验室管理统一原则，统一质控，保证质量。3、 临床检查试验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全规定。4、 临床检查项目满足临床需要，并能提供小时急诊检查服务。5、 贯彻全面质量管理与改善制度，按照规定开展室内质控、参与室间质评。没有质控临床检查项目或科研项目，不得以创收为目，不得向临床出具检查汇报。6、 室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改善措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。7、 室间质控：积极参与部、省两级临检质控中心组织生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并规定四项所有达标。8、 临床及临床试验室汇报项目必须开展室内质控，有详细措施及记录。9、 试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、同意文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门规定执行。10、开展项目成果对，无明显误差及漏检。检查汇报及时、精确、规范，可长期保留，汇报单有专人审核。11、不停加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本管理。12、 检查标本采集运送和保留符合规定，成果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。13、 遵守检查项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格设备与试剂。14、努力提高患者、医师与护理人员对检查部门服务满意度。（七） 输血质量管理与持续改善：1、 贯彻献血法和临床用血管理措施、临床输血技术规范等有关规定。医院严禁非法私自采血。2、 具有为临床提供小时供血服务能力，满足临床需要。3、 制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成分输血使用率。4、 建立质量监测、考核和信息反馈制度。5、 制定、实行控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范。6、 贯彻临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检查和查对制度。7、 掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病登记、汇报和调查处理制度。8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。9、 定期检查血液出入库专用登记簿记录、查对、检查双签名与否符合规定。10、 严格执行输血会诊制度（一次用血、备血1600毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。11、 根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血记录及上报工作。保证最佳库存量。12、 输血用器材必须符合国标，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。13、 努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。（八）药事质量管理与持续改善：1、 贯彻贯彻药物管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理措施（试行）等有关规定。2、 有完善规章制度和各岗位原则操作规程。制定、贯彻药事质量管理规范、考核措施并持续改善。3、 药物供应满足临床需要。建立突发事件药物供应与药事管理机制。4、 药剂部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化服务。5、 药剂部门要建立“以病人为中心”药学管理工作模式，开展以合理用药为关键临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。6、药学专业技术人员负责合理用药监督、指导、评价，开展药物安全性监测，尤其是对用药失误、滥用药物监测。指导医师开展药物不良反应监测和汇报，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药征询服务，积极推广个体化给药方案。严禁非药学专业技术人员从事药学技术工作。7、 加强对特殊管理药物管理，包括毒性药物、麻醉药物、精神药物、放射药物购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。8、 严格执行由正规渠道进药，从药物招标中标企业按招标成果购进，保证药物质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药物必须有同意文号、注册商标、有效期。9、 药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和详细实行措施。10、每月公布一期临床用药信息，指导合理用药。提供用药征询，设置用药知识宣传橱窗，每年至少更换宣传内容四期。11、 每季检查分析临床用药及合理用药状况。12、 努力提高患者与医师、护理人员对药剂部门服务满意度。（九） 其他辅助科室质量管理与持续改善：1、 B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。汇报书写项目齐全、字迹清晰，检查所见描写应客观、完整、精确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有对应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。2、 努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。八、 质量管理与持续改善控制措施：1、医疗质量管理组织人员构造合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。2、 院长作为医院医疗质量管理第一负责人，领导医疗质量管理工作。将定期或不定期检查状况由经管院长在院周会上反馈，并提出改善意见。3、 医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改善医疗质量。4、 科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制定医疗服务质量目管理，每季度自查措施贯彻状况。5、 医疗质量管理实行责任追究制。各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不停完善、增强鼓励机制。每月按医疗服务质量管理考核评分原则进行检查，并将检查成果与奖金挂钩。6、 结合卫生部“医院管理评价指南”以及省卫生厅“医院评审原则”质量管理规范，逐渐完善我院医疗质量管理。