医疗质量考核方法和奖惩制度.docx

考核措施和奖惩制度
（一）质控科定期组织实行检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评估。
（二）每个科室定分100分（外科系统130分），实行倒扣分制，扣完为止。
（三）科室考核评估分为五个档次，考核分≥95分为优秀，考核分＜95、≥85分为良好，考核分＜85、≥75分为一般，考核分＜75、≥65分为差，考核分＜65分为较差。（外科系统按比例计算）
（四）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
（五）重大医疗质量问题按医院有关规定视情节予以罚款，取消先进科室评审资格和对负责人进行行政惩罚等处理。
八、医疗质量管理与持续改善
（一）临床医疗质量管理与持续改善：
1、关键制度管理：
认真执行医疗质量和医疗安全关键制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者急救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等。
加强医疗质量关键环节管理。深入抓好各项医疗管理制度贯彻，真正做到制度贯彻。定期检查制度，使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院一周以上，每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查初次主任（副主任）医师查房及初次主治医师查房制度执行状况、抽查术前小结及谈话、手术审批麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病汇报制度等制度贯彻状况。有效防备、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2、病历质量管理：
（1）贯彻贯彻《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》等有关规定。
（2）医疗文书书写及时、精确、完整、规范。
（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。
（4）加强运行病历监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全有关内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写质量教育，每年新职工上岗前进行病历书写规范教育，尤其是实习生及进修生病历书写质量教育。定期检查病历书写环节质量和终末质量。各类检查成果均纳入医疗服务质量管理考核，与当月奖金挂钩。
3、单病种质量管理和临床途径管理：
重点以卫生行政部门规定单病种和本科前５位住院病种及本院制定试点临床途径管理三类病种。
（1）住院患者均有合适诊断计划，符合途径管理病种严格按途径表执行，认真进行途径变异分析，严格符合原则。
（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断精确，治疗安全、及时、有效、经济。
（3）外科系统还应：
①严格实行手术分级管理制度，重大手术汇报、审批制度。
②严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、防止性应用抗菌药物等。
③围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充足，与患者签订手术和麻醉同意书、输血同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度；术中：意外处理措施坚决、合理，术中变化术式等及时告知家眷或代理人等；术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症防止措施科学，术后观测及时、严密，初期发现并发症并妥善处理。
4、医疗技术管理：
医院医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展医疗技术应当是其执业诊断科目内成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有对应专业技术人员、支持系统，能保证技术应用安全、有效。
① 医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻贯彻医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实行。
② 具有与开展技术或项目相适应技术力量、设备与设施，以及保证患者安全方案。当技术力量、设备和设施发生变化，也许影响到医疗技术安全和质量时，应当中断该技术。按规定进行评估后，符合规定，方可重新开展。
③ 对新开展医疗技术安全、质量、疗效、费用等状况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采用对应措施，以防止医疗技术风险或将其降到最低程度。
④ 建立新开展医疗技术档案，以备查。
⑤ 进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充足尊重患者知情权和选择权，并注意保护患者安全。同步，不得向患者收取有关费用。
⑥ 不得应用未经同意或安全性和有效性未经临床实践证明技术。
（二） 急诊质量管理与持续改善：
1、 急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师可以胜任急诊急救工作。
2、 建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人急救和诊治。急诊24小时开放，实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。重点以急诊检查、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。
3、 急诊急救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者急救成功率较高。
4、 加强运行病历监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全有关内容。
5、 急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员可以纯熟、对使用。
6、 急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。
7、 应诊能力：医院各部门与急诊工作亲密配合，紧急传呼系统保证畅通，急诊接诊5分钟内到位。
8、 多种急救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。
9、 进修生及低年资住院医师不得单独出急诊值班。急诊病历按病历书写规定执行，病历质量检查与住院病历相似。
（三） 门诊质量管理与持续改善：
1、根据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊断质量。
2、 临床专科门诊有主治医师以上人员把关，各科有主治以上医师出诊。
3、 医疗文书书写规范。加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量检查制度，每月检查一次门诊处方、门诊病历质量，并与奖金挂钩。
4、 三次门诊未确诊病人，有对应会诊讨论。
5、 提高门诊医疗服务质量，门诊病人满意度≥90%。每月进行质量检查，并将检查成果纳入医疗服务质量考核，与奖金挂钩。
（四） 病理质量管理与持续改善：
1、 病理工作可以满足临床工作需要。
2、严格执行各项病理管理制度。
3、 建立并严格执行标本验收、查对、登记、归档制度。
4、 努力提高冰冻切片与石蜡切片诊断符合率。
5、 病理切片、蜡块保留符合规定。
6、 室内质控：
① 严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。
② 每月进行一次制片质量、诊断质量检查，并有室内质控评价分析记录。
③ 病理汇报及时、精确、规范，有审核制度。
④ 定期检查试验用试剂及器械性能，并有记录。有毒及易燃、易爆物品有专人保管。
7、室间质控：参与省级病理质量室间评价活动，力争到达同级医院较高水平。
8、 努力提高患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度。
（五） 医学影像质量管理与持续改善：
1、专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供２４小时急诊检查服务。
2、 执行技术操作规范，实行科学质量控制原则，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、与手术病理诊断对照分析。
3、 医学影像资料质量符合临床工作规定。
4、 汇报及时、精确、规范，有审核制度，汇报需经主治医师以上审核签名方可发出。
5、 环境保护与个人防护到达原则。
6、 建立放射科统一管理体系，实行放射科主任对常规X线、与放射诊断及有关放射治疗统一领导和管理。医技人员实行对应固定。
7、 每天科主任直接主持常规X线诊断统一读片。
8、 严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。
9、严格执行设备专人负责与维修保养制度。
10、积极参与省级室间质控评价活动，力争获得名次。
11、努力提高患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度。
（六） 检查质量管理与持续改善：
1、 贯彻贯彻《病原微生物试验室生物安全管理条例》等有关规定。严格执行多种检查制度。
2、 临床检查试验室集中设置，统一管理，资源共享。试验室管理统一原则，统一质控，保证质量。
3、 临床检查试验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全规定。
4、 临床检查项目满足临床需要，并能提供２４小时急诊检查服务。
5、 贯彻全面质量管理与改善制度，按照规定开展室内质控、参与室间质评。没有质控临床检查项目或科研项目，不得以创收为目，不得向临床出具检查汇报。
6、 室内质控：开展项目均有室内质量保证措施，室内质控项目每天有质控记录，质控图齐全，失控分析按月小结，有改善措施。有差错事故登记本，如实登记，并有整改措施。
7、 室间质控：积极参与部、省两级临检质控中心组织生化、细菌、血液、免疫项目室间评价活动，并规定四项所有达标。
8、 临床及临床试验室汇报项目必须开展室内质控，有详细措施及记录。
9、 试剂购进渠道正规，无三无产品（生产许可证、同意文号、营业执照），无过期失效试剂。质控品需按卫生行政部门规定执行。
10、开展项目成果对，无明显误差及漏检。检查汇报及时、精确、规范，可长期保留，汇报单有专人审核。
11、不停加强对放射性试剂、易燃易爆和剧毒物（药）品、污物、废弃标本管理。
12、 检查标本采集运送和保留符合规定，成果有信息反馈，急诊和重要标本采集时间需记录。
13、 遵守检查项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格设备与试剂。
14、努力提高患者、医师与护理人员对检查部门服务满意度。
（七） 输血质量管理与持续改善：
1、 贯彻《献血法》和《临床用血管理措施》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法私自采血。
2、 具有为临床提供２４小时供血服务能力，满足临床需要。
3、 制定临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成分输血使用率。
4、 建立质量监测、考核和信息反馈制度。
5、 制定、实行控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范。
6、 贯彻临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检查和查对制度。
7、 掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病登记、汇报和调查处理制度。
8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。
9、 定期检查血液出入库专用登记簿记录、查对、检查双签名与否符合规定。
10、 严格执行输血会诊制度（一次用血、备血1600毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。
11、 根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血记录及上报工作。保证最佳库存量。
12、 输血用器材必须符合国标，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。
13、 努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。
（八）药事质量管理与持续改善：
1、 贯彻贯彻《药物管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理措施（试行）》等有关规定。
2、 有完善规章制度和各岗位原则操作规程。制定、贯彻药事质量管理规范、考核措施并持续改善。
3、 药物供应满足临床需要。建立突发事件药物供应与药事管理机制。
4、 药剂部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化服务。
5、 药剂部门要建立“以病人为中心”药学管理工作模式，开展以合理用药为关键临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。
6、药学专业技术人员负责合理用药监督、指导、评价，开展药物安全性监测，尤其是对用药失误、滥用药物监测。指导医师开展药物不良反应监测和汇报，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药征询服务，积极推广个体化给药方案。严禁非药学专业技术人员从事药学技术工作。
7、 加强对特殊管理药物管理，包括毒性药物、麻醉药物、精神药物、放射药物购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记）。
8、 严格执行由正规渠道进药，从药物招标中标企业按招标成果购进，保证药物质量。有验收记录制度。进药厂家必须有三证（生产许可证、生产合格证、营业执照）；药物必须有同意文号、注册商标、有效期。
9、 药事委员会每年至少召开四次会议，并有会议记录和详细实行措施。
10、每月公布一期临床用药信息，指导合理用药。提供用药征询，设置用药知识宣传橱窗，每年至少更换宣传内容四期。
11、 每季检查分析临床用药及合理用药状况。
12、 努力提高患者与医师、护理人员对药剂部门服务满意度。
（九） 其他辅助科室质量管理与持续改善：
1、 B超、心电图、内镜等严格按照操作规程。汇报书写项目齐全、字迹清晰，检查所见描写应客观、完整、精确。内镜检查前必须有乙肝表面抗原过筛检查，阳性有对应措施。内镜使用后严格按常规清洁消毒。
2、 努力提高患者与医师、护理人员对其他辅助科室服务满意度。
八、 质量管理与持续改善控制措施：
1、医疗质量管理组织人员构造合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。
2、 院长作为医院医疗质量管理第一负责人，领导医疗质量管理工作。将定期或不定期检查状况由经管院长在院周会上反馈，并提出改善意见。
3、 医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改善医疗质量。
4、 科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。各科室制定医疗服务质量目管理，每季度自查措施贯彻状况。
5、 医疗质量管理实行责任追究制。各职能科室要对医疗制度、医疗质量、护理质量、医院感染、劳动纪律、医德医风与规范收费、门诊医疗服务态度、健康教育与仪表、环境卫生、综合满意度、临床教学、治安安全等方面，加强管理，认真督促检查，不停完善、增强鼓励机制。每月按《医疗服务质量管理考核评分原则》进行检查，并将检查成果与奖金挂钩。
6、 结合卫生部“医院管理评价指南”以及省卫生厅“医院评审原则”质量管理规范，逐渐完善我院医疗质量管理。