支气管哮喘概述.ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,支气管哮喘,（,bronchial asthma）,大新县人民医院 冯孙强,联系,冯孙强,13768810315,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬,1770-1827,一代歌后邓丽君,哮喘的定义,哮喘定义的演变,临床定义（,50,年代未至,70,年代初）,变态反应学说（,70,年代初至,80,年代中）,气道炎症定义（80年代后期至今）,气道炎症定义,哮喘,是由嗜酸性细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、,嗜中性粒细胞和气道上皮细胞,等多种细胞和,细胞组分,参与的,气道慢性炎症,。这种炎症使易感者对各种,激发因子,具有,气道高反应性,，并引起气道缩窄,常常出现广泛多变的可逆性气流受限。临床上表现反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,流行病学,目前全世界大约有1.6亿患者。,全球的发病率在1%13%。,国内的发病率为1%4%。,发病年龄：儿童大于成人，成人男女患病率大致相同。,地区差别：发达地区大于发展中国家，城市高于农村。,家族史：约40%有家族史。,GINA,全球哮喘防治创议（,Global Initiative for,Asthma)-,全球防治哮喘最重要的指南。,病因,病因：,未明，大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。,1、存在气道高反应性、,IgE,调节和特异性反应相关的基因。,2、环境因素中的激发因子：过敏原、感染、药物、气候变化、运动、妊娠等。,发病机理,发病机理:,不完全清楚，多数人认为与免疫学机制（变态反应）、气道炎症、气道高反应性及神经等因素相互作用有关。,抗原(初次),B,淋巴细胞,IgE,+,Fc,R,1,炎症介质,平滑肌收缩、黏液分泌增加 血管通透性增高、炎症细胞浸润,哮喘发作,（一）变态反应(机理之一),抗原(再次),IL-4、IL-5、IL-10,等,T,淋巴细胞,IAR,LAR,DAR,（,IgA,）,（,IgB,）,（MC、,嗜碱性细胞）,（二）气道炎症(机理之二),慢性气道炎症（,哮喘的本质,）,Th2、EOS、MC、AM,等相互作用,炎症介质、细胞因子,气道反应性增高、气道收缩、黏液分泌增加、血管渗出增多、炎症加重,哮喘发作(,LAR),炎症介质,：,His、PG、LT、PAF、ECF-A、NCF-A、MBP、ECP、TX,等。,细胞因子,：,IL-2、IL-4、IL-5,等,炎症细胞,炎症介质,细胞因子,炎症细胞,炎症介质,细胞因子,气道炎症中炎症细胞、炎症介质及细胞因子的相互作用,发病机理（3、4）,（三）,气道高反应性（,AHR）,：,各种刺激因子 气道炎症 气道收缩反应,AHR,症状性哮喘。,AHR,为哮喘患者的,共同病理生理特征,。但,AHR,哮喘,（四）,神经机制,：,哮喘发病的重要环节。,-,肾上腺素受体功能低下+迷走神经张力亢进+,肾上腺素神经反应性增加,VIP、NO/P,物质、神经激肽失衡 支气管平滑肌收缩 症状性哮喘。,环境因素,遗传易感个体,炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,环境激发因子,症状性哮喘,哮喘发病机制示意图,症状,肺功能受损,气道高反应性,气道阻塞,气道炎症,（粘液分泌 水肿 血浆渗出）,引起慢性气道炎症的危险因素,哮喘发病金字塔,病理,大体观：肺膨胀及肺气肿，肺柔软疏松有弹性，支气管及细支气管内有粘稠痰液及黏液栓。支气管管壁增厚、黏膜肿胀充血形成皱襞，黏液栓塞局部可发现肺不张。,镜下观：上皮下炎症细胞浸润，黏膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留，平滑肌痉挛，纤毛上皮剥离，基底膜露出，杯状细胞增殖，支气管分泌物增加。平滑肌肥厚上皮细胞下纤维化等。,临床表现（1）,一、,症状：,1、呼吸困难：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者出现紫绀。,2、发作性胸闷。,3、咳嗽（咳嗽变异型哮喘）。,4、运动性胸闷或呼吸困难（运动性哮喘）。,5、咳痰（合并感染明显）。,临床表现（2）,二、,体征：,1、广泛的哮鸣音，呼气音延长。,2、肺气肿样体征。,3、,HR,。,4、,奇脉。,5、胸腹反常运动及发绀。,6、湿性罗音（合并感染）。,实验室和其他检查（1）,一、痰液检查：涂片见较多,EOS，,合并感染有细菌学阳性结果。,二、呼吸功能检查：,1、发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降,（,FEV,1,、FEV,1,/FVC%、MMER、PEF）,。,2、,发作时可有,VC、RV、TLC、RV/TLC%,。,实验室和其他检查（2）,三、气道反应性测定：,1、支气管激发试验（,PC20-,FEV,1,或,PD20-FEV,1,表示,）。,2、运动试验（,FEV,1,下降20%阳性）。,3、支气管舒张试验（,FEV,1,上升15%，且增加绝对值200,ml,阳性）。,四、呼气峰值流速（,PEF,）,及变异率,实验室和其他检查（3）,五、动脉血气分析：,1、,PaO,2,、PaCO,2,、PH、,呼碱。,2、,PaO,2,、PaCO,2,、PH、,呼酸。,3、代酸。,六、胸部,X,线检查：,1、发作时，肺气肿样,X,线改变。,2、缓解期，多无明显异常。,3、合并感染有炎症浸润阴影。,4、并发症,X,线改变（肺不张、气胸等）。,实验室和其他检查（4）,七、特异性变应原的检测：,1、血清特异性,IgE,。,2、,过敏原检测（皮肤）,诊断（1）,1、反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。,2、发作时在双肺可闻及弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。,3、上述症状可经治疗或自行缓解。,4、除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,诊断（2）,5、症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：,（1）支气管激发试验或运动试验阳性。,（2）支气管舒张试验阳性。,（3）呼气流量峰值（,PEF,）,日内变异率或昼夜波动率20%。,*,符合1-4或4、5条者可诊为哮喘。,支气管哮喘的分期,1、急性发作期（,exacerbation）,2、慢性持续期（,persistent）,3、缓解期（,catabasis）,哮喘急性发作期严重程度的评价：(2002,GINA),轻度,中度,重度,危重,气短,步行、上楼时,稍事活动,休息时,体位,可平卧,喜坐位,端坐呼吸,讲话方式,连续成句,常有中断,单字,不能讲话,精神状态,可有焦虑/尚安静,时有焦虑或烦躁,常有焦虑、烦躁,嗜唾或意识模糊,出汗,无,有,大汗淋漓,呼吸频率,轻度增加,增加,常30次/,min,辅助呼吸肌活动及三凹征,常无,可有,常有,胸腹矛盾运动,哮鸣音,中度，呼气末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫,减弱、乃至无,脉率,120,120或脉率变慢或不整,奇脉,无，25,mmHg,无,使用,2,激动剂后,PEF,占正常预计值或本人平素最高值,70,50-70%,50或100,L/min,或作用时间2小时,PaO2(,吸空气),正常,60-80,mmHg,60,mmHg,PaCO2,45,mmHg,SaO2(,吸空气),95%,91-95%,90%,pH,降低,哮喘,慢性持续期,病情严重程度治疗前的分级(2002，,GINA),症状/日间,症状/夜间,PEF,或,FEV1,PEF,变异率,间歇发作,(第1级),1次/周,发作间歇无症状,2次/月,80%,20%,轻度持续,（第2级）,1次/周,但 1次/天,发作时可能影响活动,2次/月,80%,2030%,中度持续,（第3级）,每日有症状,发作时影响活动,1次/周,6079%,30%,重度持续,（第4级）,连续有症状,体力活动受限,频繁,60%,30%,治疗期间哮喘病情严重程度的分级,鉴别诊断,1、心源性哮喘,2、喘息型慢支,3、支气管肺癌,4、变态反应性肺浸润,并发症,气胸,纵隔气肿,肺不张,慢支,肺气肿,支扩,间质性肺炎,肺纤维化,肺心病,治疗,治疗的目标-控制哮喘,。,最少（理想没有）慢性症状，包括夜间症状,最少（罕有）哮喘发作,无急诊情况,最低限度按需使用,B2,激动剂，乃至不用,包括运动中内的活动不受限,PEF,正常（接近正常或变异率20）,最少（或没有）药物副作用,治疗,一、脱离变应原,二、药物治疗,（一）支气管舒张药,1.,2,受体激动剂；,控制急性发作症状的首选药物,表 吸入,2,受体激动剂的分类,起效时间,作用维持时间,短 效,长 效,速 效,沙丁胺醇,特布他林,吡布特罗,非诺特罗,丙卡特罗,福莫特罗,慢 效,沙美特罗,2,受体,2,受体激动剂,ATP,腺苷酸环化酶,cAMP、Ca,2+,支气管平滑肌松弛,作用机理,2.,抗胆碱药：,以阿托品为代表的抗胆碱能药缺乏选择性，疗效差，副作用大，限制其临床应用。,目前常用的是选择性,M,受体阻滞剂。,优点：可局部雾化，平喘作用接近或稍弱于,2,激动剂：疗效维持时间长：副作用少。,异丙托托溴胺,(,Ipratropium),：,爱全乐,(,atrovent),噻托,溴胺,(,Tiotropium),3.黄嘌呤（茶碱）类：,应用时间较长（,1937,年用于临床）,除了舒张支气管平滑肌作用外，还有强心，利尿、扩冠、兴奋呼吸中枢和增强呼吸肌收缩力作用;,最近研究表明小剂量茶碱同时具有消炎和免疫调节作用;,有效浓度与中毒浓度接近强调血药浓度监测;,影响血药浓度的因素多，个体差异大,-,强调“个体化”用药。,cAMP,5,AMP,茶碱,PDE,作用机理,（1）,（2）腺苷受体的拮抗作用,（3）刺激肾上腺分泌,（4）纤毛清除,（5）抗炎,副作用：胃肠道症状、心血管症状等,(1).,口服药：,氨茶碱：主要用于轻,-,中度发作,控释型茶碱：舒氟美,优,喘平（,Prothel,）,主要用于夜间哮喘和慢性哮喘的控制。,(,2).,静脉用药：,主要用于中、重度发作,注意剂量和注射速度：,iv:,首剂,4-6,mg/kg,速度,10min),适用于24,h,内未用过茶碱者。,ivdrip:,首剂,4-6,mg/kg(20-30min),继而以,0.6-0.8,mg/kg/h,维持。,（,二）抗炎药：,1.糖皮质激素,：,控制哮喘最有效的药物,常用药物和剂型,(1),吸入型：包括 气雾剂、干粉吸入剂、溶液,倍氯米松（,Beclomethasone,）：,必可酮,丁地去炎松（,Budesonide,）：,普米克,丙酸氟替卡松（,Fluticasone Propionate):,辅舒酮,(2),口服型：,强的松。,强的松龙。,(3),静脉用药：,琥珀酸氢化可的松,甲基强的松龙（舒美乐）,地塞米松,作用机理,（1）抑制炎症细胞的迁移和活化,（2）抑制细胞因子的生成,（3）抑制炎症介质的释放,（4）增强平滑肌细胞,2,受体的反应性,2.,白三烯调节剂,扎鲁司特 20,mg bid,孟鲁司特 10,mg qd,（,3.色甘酸钠（,Sodioum Cromoglycate,SCG,）,及奈多罗米纳（,Nedocromil Sodium,）,非激素类抗炎剂：,1）抑制,IgE,介导的肥大细胞释放介质,（2）对其他炎症细胞释放介质亦有选择性抑制作用,主要用预防哮喘发作和慢性哮喘治疗，对儿童哮喘更为适用。,4.酮替酚（,Ketotifen）,等,三、急性发作期的治疗,1、轻度：短效,2,受体激动剂（吸入或口服）,长效,2,受体激动剂（吸入或口服）,口服 小剂量茶碱,吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药,2、中度,2,受体激动剂（规则吸入或口服）,茶碱类（,iv,或,drip）,抗胆碱药（吸入）+白三烯拮抗剂,糖皮质激素（吸入或口服，剂量加大）,3、重度至危重度,2,受体激动剂（持续雾化吸入）,茶碱类（,iv+drip）,雾化吸入抗胆碱药,糖皮质激素（,iv+drip）,吸氧+补液+并发症处理,2,受体激动剂,茶碱类,抗胆碱药,白三烯拮抗剂,糖皮质激素,其他,轻度,间歇吸入,口服,小剂量控释片,吸入,吸入,中度,规则吸入,口服,iv,drip,吸入,口服,吸入,口服,重度及危重,持续雾化吸入,drip,iv,drip,雾化吸入,口服,iv,drip,吸,O,2,补液,并发症,急性发作期的治疗,四、哮喘长期治疗方案的选择 2002,GINA,原则：,控制哮喘发作，保持长期缓解为目标。,消除气道炎症是根本。,根据病情的分级，制定合理的阶梯式治疗方案。,长期规则吸入不同剂量的表面激素为首选。,按需吸入,2,受体激动剂，,中度以上可规律使用长效,2,受体激动剂。,五、免疫疗法,1、特异性,免疫疗法-脱敏治疗,2、非,特异性,免疫疗法-卡介苗等,哮喘的教育和管理（1）,树立长期治疗，控制哮喘的信心,鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系。,了解哮喘的促（诱）发因素。结合每个人 具体情况，找出各自的诱因，以及避免诱因的方法。,简单了解哮喘的本质和发病机理。,学会家中自我监测病情变化，并进行评定重点掌握峰流速仪的使用，有条件的记录哮喘日记。,哮喘的教育和管理（2）,学会哮喘发作时，简单的紧急自我处理方法。,了解平喘药的作用，正确用量、用法、副作用。,掌握正确的吸入技术（,MDI,或,Spacer,用法,）,知道什么情况下应去医院就诊。,与医生共同制定出合理的，保持长期防止复发、稳定的治疗方案。,预后,儿童临床控制率可达95%,反复发作,COPD,肺心病,谢谢聆听！,