十二指肠乳头癌.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,十二指肠乳头癌 护理查房,病史汇报加应用解剖,一,主要内容,疾病概述,二,护理查房,三,重要内容评估及小结,四,病史汇报及应用解剖,病史汇报,1503,床，戚正绪，男，,50,岁，患者三月前无明显诱因下出现上腹部隐痛不适，疼痛无他处放射，伴皮肤巩膜黄染，逐渐加重，一周来出现皮肤瘙痒，尿色深，无明显腹胀，查腹部彩超示：胆囊壁增厚，胆汁粘稠，肝内左右肝管扩张，胆总管扩张伴下段结石，门诊拟“梗阻性黄疸，十二指肠乳头占位”于,2014-05-11,收住入院,入院时神志清楚，精神尚可，胃纳一般。,体格检查,:T37 P 86,次分,R 20,次分,BP148 1OO,辅助检查：,影像学检查,:,腹部彩超提示（,2014-05-11,）：胆囊壁增厚，胆汁粘稠，肝内左右肝管扩张，胆总管扩张伴下段结石,.,上腹部增强,CT,示：十二指肠水平部乳头部肿块伴胆道梗阻，胰管稍扩张，结合病史考虑恶性病变。,病史汇报,实验室检查：红细胞,3.89,血红蛋白,119g L,肝功能示：总胆红素,161.3mol,，直接胆红素,122.7umon,，谷丙转氨霉,491,，谷草转氨酶,57,，碱性磷酸酶,523 Ca19-9 758.52,血淀粉酶,131,无药物过敏史 无家族史 无既往史,心理社会因素：良好,饮食一般，最近体重下降,5kg,睡眠尚可 大小便无明显异常,嗜好：吸烟,30,年每天,20,支，饮酒每日,2,两,病程：患者胰十二指肠乳头癌诊断明确，有手术指征，定于,2014-05-15 14:20,在全麻硬麻行胰十二指肠切除术，,18:45,术毕回室，切口敷料外观干燥，术中置胃管，腹管,病史汇报,尿管，镇痛泵各一根，术后予吸氧，心电监护，记,24h,尿量，一级、病重 ，执行术后相关护理常规并予抗炎、保肝、护胃、化痰、抑酸等治疗。,术后当天血压高，医嘱予硝酸甘油静滴，,诉切口疼痛，予奥尔芬,2ml,肌注。,05-17,血压 停硝酸甘油 复查血常规示：白细胞,31.7,红细胞,3.18,血红蛋白,99,肝功能示：总胆红素,219.4,直接胆红素,15.9,碱性磷酸酶,294,，予输血浆支持治疗。,05-18,停一级病重、吸氧、停尿管，,14:00,时,T38.5,心率最高达,125,次分 呼吸,25,次分 予物理降温。复测,T,05-19,患者诉腹胀明显，皮肤黄染加深，,T,波动在,38,病史汇报,腹管引流出暗褐色液体约,15ml,，尿量约 查血常规示：白细胞,37.6,红细胞,1.57,血红蛋白,51,血小板,365,肝功能示：总胆红素,288.5mol,，直接胆红素,238umon,，谷丙转氨霉,197,，谷草转氨酶,263,，尿素,20mmol,肌酐,127ummol,血淀粉酶,951,腹腔引流液淀粉酶,9712,考虑胰瘘，医嘱予吸氧、更换泰能、加用生长抑素静脉维持，继续血浆、红悬支持治疗。,05-20,患者诉腹胀较前好转，体温波动在,38,心率在,110,次分,p25,次分,BP130 90mmHg,腹管引流出暗褐色液体约 ，尿量,05-21,患者体温升高至,38.5,心率在,90-110,次分,p23,次分,BP130-15090mmHg,改一级护理,病史汇报,复查血常规示：白细胞,45.4,红细胞,2.37,血红蛋白,72,血小板,344,肝功能示：总胆红素,303.9mol,，直接胆红素,225umon,，谷丙转氨霉,166,，谷草转氨酶,96,，总蛋白,49.1,白蛋白,30.6,腹腔引流液淀粉酶,3572,考虑胰瘘所致的腹腔感染,05-22,患者最高体温达,39.2,，予对症处理，复测 心率 血压正常，下午复查,CT,示：胰腺癌术后 腹腔积液、积气,肝内胆管积气 复查血常规示,:,白细胞继续升高至,49.1,，继续予营养支持及泰能治疗。,05-23,凌晨体温升高至,39.1,，予对症处理，复测 心率明显增快，最高达,150,次，诉腹胀明显，,06:30,时，血压开始下降最低达,88 53mmHg,考虑感染性休克，改病重，予扩容、甲强龙、并加用万古霉素治疗,疾病概述,发生于十二指肠乳头部的胆管、十二指肠及胰管的癌肿，统称为十二指肠乳头癌。十二指肠乳头病变占位多为来源于十二指肠乳头部粘膜、壶腹内黏膜、主胰管和胆总管共同开口处的上皮肿瘤，不包括胆总管末端癌或胰头癌向乳头部的扩散；属于壶腹部周围肿瘤其中十二指肠乳头癌是较少见的肿瘤，在所有消化系统恶性肿瘤中，十二指肠乳头癌不到,1%,但是，在壶腹周围恶性肿瘤中，十二指肠乳头癌占第,2,位，且有逐年增加趋势。,壶腹部周围癌,壶腹周围癌,:,即乏特壶腹周围癌，系指乏特壶腹部、胆总管下段、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近的十二指肠黏膜等处的癌肿。这些来源不同的癌肿，由于其所在的特殊解剖，有着相同的临床表现，手术时也难以将其截然分开，统称为壶腹周围癌。,壶腹周围癌发病年龄多在,40-70,岁，男性居多，与胰头癌的临床表现极为相似，发展缓慢，黄疸出现早，手术切除率在,60,左右，五年治愈率达,40,-50,胰腺解剖位置,胆囊解剖位置,十二指肠解剖位置,胰十二指肠,解剖位置,解剖概要,十二指肠解剖位置,胰腺解剖位置,1,胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。,2,胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。,3,胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。,胰腺解剖图,胰腺的功能,胰腺功能分：内分泌 和外分泌功能。,内分泌功能：主要功能是分泌胰岛素，其次分泌胰高糖素以及生长抑素。,外分泌功能：外分泌为胰液，是一种 透明的等渗液体，每日分泌约,700-1500ml,，,PH,为,7.4-8.4,成分为各种消化酶及水和碳酸氢钠。,胆囊解剖位置,胆囊位于肝脏下面，正常胆囊长约,8,12cm,，宽,3,5cm,，容量约为,30,60ml,。,疾病概述,病因及病理分类,病因：目前对十二指肠乳头癌的病因不甚清楚。胆汁和胰液分泌的某些物质，如石胆酸等二级胆酸可能是致癌原，对肿瘤的形成起促进作用。家族性息肉病、,Gardner,和,Turcot,综合征、,vonReeklinghausen,综合征、,Lynch,综合征、良性上皮肿瘤如绒毛状腺瘤等疾病，可能与十二指肠乳头癌的发生有关。另有报道十二指肠溃疡或憩室的恶变以及遗传等因素亦与十二指肠乳头癌有一定关系,。,病理分类：以腺癌为主，其次是乳头状癌、黏液癌等。,临床表现,1,、上腹部疼痛（隐痛、胀痛或绞痛）,2,、黄疸：,溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸,阻塞性黄疸：是指胆道系统阻塞时，胆汁排泄受到障碍，使胆红素反流到血液引起黄疸。梗阻部位可在肝内或肝外，有完全性梗阻和不完全性梗阻。黄疸的共同特点,巩膜和皮肤发黄，早期呈金黄色，中期呈黄绿色，晚期呈绿褐色甚至近于黑色。尿像浓茶样，系血中胆红素增高的原因。大便灰白或呈白陶土样，乃因胆管受阻，粪便不能被胆汁染黄造成。皮肤瘙痒，是胆盐沉积在皮下，刺激周围神经的结果。心动过缓，为胆盐刺激迷走神经所致。,3,、呕血、黑便及腹胀呕吐。,4,、常伴有乏力、食欲不振与体重减轻,5,、部分病人有发热（逆行性胆道感染）与腹痛,6,、少数因主胰管阻塞呈急性胰腺炎的表现,。,辅助检查,实验室检查,:,血、尿淀粉酶升高，空腹血糖或餐后血糖升高。,影像学检查：,B,超可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张，胰头部占位病变。,CT,可发现直径为,1cm,的肿瘤，可显示肝胆胰的病变。,MRCP:,能显示胰胆管梗阻的部位，扩张的程度。,细胞学检查：在,B,超或,CT,的引导下穿刺肿瘤细胞做细胞检查阳性率达,80,治疗方式,胰十二指肠切除术,姑息性手术,治疗、放疗等,根治性手术（,wipple,胰头十二指肠切除术）,保留幽门的胰头十二指肠切除术（,PPPD),姑息性手术,手术切除是有效的治疗方法,胰十二指肠切除术适应症,胰腺癌,多位于胰腺的头部，临床上常称为胰头癌。,适应症,壶腹部癌,是指发生在胆总管的最下段和十二指肠乳头的恶性肿瘤。,胰十二指肠切除术主要步骤,1,探查,2,切除,3,消化道重建,探查,包括小网膜囊、腹膜后组织、肠系膜上静脉，是决定可否切除的必要步骤。,切除,是将胰头部、胃幽门窦部、十二指肠全部和胆总管下段及区域淋巴结切除。,重建,包括胆总管空肠吻合、胰腺切端空肠吻合和胃空肠吻合。,胰十二指肠切除术的切除范围,消化道重建法,胰十二指肠切除术手术步骤,1,2,3,腹旁正,中切口,探查肿,瘤范围,切断胃体,胰十二指肠切除术手术步骤,4,5,6,切除胆囊,切断胆总管,切断胃十,二指肠动脉,胰十二指肠切除术手术步骤,7,8,9,切断胰腺,切断闭合,十二指肠,胰,-,肠吻合,胰十二指肠切除术手术步骤,10,11,12,胆总管,-,空肠,端侧吻合,胃,-,空肠,端侧吻合,冲洗、置,管、关腹,胰瘘的概念及分类,胰瘘：是指,Whipple,术后双套管中引流出富含淀粉酶,大于血清淀粉酶正常上限,3,倍以上,的液体，每天量超过,50ml,，或放射学确诊。,胰瘘的分类：,单纯瘘和混合瘘。单纯瘘的漏出液位单纯胰液，不含其他肠道消化液，胰酶不被激活，多可治愈；混合瘘的漏出液含胃液、肠液、胆汁等其他肠道消化液，胰酶被激活，有极强的腐蚀性，病死率高。,临床瘘和生化瘘：临床瘘的引流液富含淀粉酶，伴发热,38,、白细胞增高,10000L,和脓毒血症，或需经皮引流富含淀粉酶积液；生化瘘的引流液淀粉酶增高,高于正常血清淀粉酶上限,2.5,倍,，但无症状，能自行愈合。,护理诊断,护理诊断,P1,：恐惧,/,焦虑：与不了解疾病的预后及环境改变有关,预期目标 病人焦虑症状减轻,p2:,疼痛,：与病灶有关,p3,：知识缺乏：,与缺乏疾病的相关知识。,预期目标 患者基本了解了疾病及手术相关知识。,术前护理,心理护理 根据病人对疾病知识的掌握程度，有针对性进行健康指导，讲解手术的相关知识及麻醉的方式，介绍身边成功的例子，使病人配合治疗与护理，促进疾病的康复。,改善肝功能 遵医嘱予抗炎保肝利胆止血等治疗。,疼痛的护理：向患者讲解缓解疼痛的方法如采用听音乐、缓慢深呼吸等方法，必要时遵医嘱给予止痛剂。,1,2,3,解释手术的目的、意义,说明术前准备的目的,介绍手术室环境,术前教育,训练患者在床上排便、翻身、深呼吸,1,讲解用手固定伤口的方法,2,训练患者在床上进行下肢运动,3,说明术后引流管的作用及保护措施,4,术前锻炼及心理指导,使患者有一个乐观的情绪，有充分的思想准备,指导患者进行放松训练,心理指导,术后诊断,1,潜在并发症 感染 胰瘘 出血等。,预期目标 并发症能及时发现并给予处理,2,体温过高 与术后腹腔感染有关。,预期目标 三天后体温控制在,38,左右。,3,低效性呼吸型态 与疼痛，肺部感染有关。,预期目标,3,疼痛 与手术创伤有关。,预期目标 患者诉疼痛缓解。,4,舒适的改变 与术后疼痛使用监护等有关。,预期目标 患者诉不舒适程度减轻。,5,引流效能降低的可能 与术后留置各种导管有关。,预期目标 引流管妥善固定在位通畅。,6,营养失调：与术后长期禁食有关。,预期目标 患者的营养状况的到补充。,7,有皮肤完整性受损的危险 与活动受限，长期卧床有关。,预期目标 定时协助患者翻身未发生皮肤受损。,术后护理,1,病情观察 遵医嘱予吸氧，心电监护,qh,密切观察生命体征，神志，皮肤黏膜，切口敷料情况，呼吸的频率，次数及深度，引流液的颜色，性状，量等，记录,24,小时尿量，发现病情变化及时汇报医生。观察疼痛的部位及性质，必要时遵医嘱给予止痛剂。,2,保持引流管的通畅，定时挤压引流管，指导患者及家属活动及翻身时避免牵拉引流管要保持其通畅，勿折叠，扭曲。,3,营养支持 禁食期间遵医嘱给予肠外营养支持及输注白蛋白等，维持水电解质平衡。,4,指导患者及家属保持皮肤，口腔及尿道口的清洁，定时翻身，拍背，讲解镇痛泵的使用方法及注意事项，疼痛时指导其采用听音乐，按摩等方法缓解疼痛。定时松解血压袖带以保持患者的舒适。,5,高热的护理 密切观察体温的变化，定时测量体温，体温在,39.0,以上者遵医嘱给予药物降温并指导患者及家属给予酒精及温水擦浴，头部冷敷等物理降温的方法，及时更换衣服，保持皮肤的清洁干燥,。,胰瘘的护理,术后要注意观察引流液的颜色、性状和量，以及腹部体征，术后常规测定淀粉酶，如引流管引流出乳白色液体，或有明显的腹膜刺激征，应立即汇报医生。,引流护理的内容包括,:,保持引流管通畅，防止胰酶激活。,注意无菌操作，准确记录性状和量。注意观察腹腔引流液的颜色、性状和量，鉴别是单纯瘘还是混合瘘。引流液无色清亮黏液为单纯瘘；钱黄色液体为十二指肠瘘；引流液恶臭，可能合并感染。,重要内容的评估及小结,胰十二指肠切除术重要内容评述,胰十二指肠切除术是上腹部多脏器的联合切除，手术操作复杂，适合于治疗胰头部的恶性肿瘤及较大的良性肿瘤、壶腹周围的肿瘤、严重的胰头慢性局限性胰腺炎及胰外伤。,重要内容的评估及小结,切除范围包括胆总管、胆囊、十二指肠、胰头、部分胃及空肠。手术范围广、创伤大、时间长、吻合口多、引流管多、出血多，极易出现并发症。手术病死率高达,15%,左右，给护理增加了一定的难度。,患者经上述治疗、护理已解决的问题,病人没有发生电灼伤，皮肤完整,没有发生并发症,有待于术后继续观察和加强护理以协助解决的护理问题还有：吻合口瘘、感染、血糖异常、腹腔室间隔综合症（,ACS),等潜在并发症。,小结,谢谢！,