2014年癌病的诊疗方案优化评估难点分析.doc

胃癌的诊疗方案优化方案
1. 辨病用药
在辨证论治的基础上，可以加用具有明确抗癌作用的中草药，如山慈菇、天龙、夏枯草、白花蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、半边莲、半枝莲、龙葵、蛇莓等。
对症加减
呃逆、呕吐：酌选旋复花、代赭石、橘皮、姜竹茹、柿蒂、半夏、生姜等。
厌食（食欲减退）：酌选焦山楂、焦六曲、莱菔子、鸡内金等。
反酸：酌选吴茱萸、黄连、煅瓦楞子、乌贼骨、煅螺丝壳等。
腹泻：酌选石榴皮、秦皮、赤石脂、诃子等。
便秘：酌选火麻仁、郁李仁、瓜蒌子、肉苁蓉、大黄等。
贫血：酌选黄芪、当归、鸡血藤、大枣、阿胶等。
出血：酌选三七粉、白芨粉、乌贼骨粉、大黄粉、仙鹤草、血见愁、茜草等。
胃脘痛：酌选延胡索、川楝子、白芍、甘草、徐长卿、枳壳、香橼、八月札等。
黄疸：酌选茵陈、山栀、大黄、金钱草等。
腹水、肢肿、尿少：酌选猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、车前子、冬瓜皮、防己等。
发热：酌选银柴胡、白薇、生石膏、板蓝根、紫地丁、蒲公英等。
（一） 辨证选择口服中成药
根据病情选择应用安替可胶囊、消癌平片、华蟾素片等中成药，也可依据当地实际情况选择应用其常用中成药。
（二） 辨证选择静脉滴注中药注射液
根据病情选择应用华蟾素注射液、消癌平注射液、鸦胆子油乳剂、康莱特注射液、榄香烯注射液、复方苦参注射液、艾迪注射液等，也可依据当地实际情况选择应用其常用中药注射液。
（三） 外治法
根据病情选择中药导管滴入法、贴敷疗法等外治法。
1. 中药导管滴入法：适应于消化道不完全性梗阻；消化道恶性肿瘤患者伴有腹胀症状者；无法耐受口服中药者，增加用药途径。用药：大黄、芒硝、枳壳、八月扎、大腹皮、红藤、天龙、槟榔等，按中医辨证用药、随证加减。方法：中药浓煎至150m1后至40℃放入输液瓶中，若行胃滴则患者留置胃管，取输液皮条将输液瓶与胃管连接后，控制滴速为40滴/分，缓慢将中药滴入，并夹闭胃管尽可能使中药在体内保留时间延长(大于1小时)。若行肛滴取输液皮条将输液瓶与十二指肠引流管连接后，患者侧卧取胸膝位，将该管自肛门口缓慢插入至少30cm，控制滴速为40滴/分，缓慢将中药滴入，并尽可能使中药在肠中保留时间延长(大于1小时)。以上胃滴和肛滴治疗每日一次，14日为一疗程。
2. 贴敷疗法：如中药外敷（皮硝）治疗腹胀及腹腔转移出现腹水，蟾乌巴布膏外用治疗癌性疼痛等。
（四） 针灸治疗
根据病情及临床实际可选择应用体针、电针、耳穴埋籽等。
常用穴位：脾俞、胃俞、公孙、丰隆、照海、足三里，内关、列缺、上脘、中脘、下脘、三阴交、阴陵泉、血海、气海、关元、章门。根据病情选取穴位，提插补泻，也可配合电针加强刺激增强疗效。如顽固性呃逆可针刺双侧内关、足三里，平补平泻。胃癌呕吐可针刺内关、足三里、公孙，平补平泻以降胃气止呕。
耳穴埋籽适用于缓解恶心呕吐症状，取穴主要为：神门、交感、胃。操作方法：用胶布将王不留行籽或磁珠贴于穴位上，每日按压3-5次，每次10-15分钟，每贴七日。
（五） 其他疗法
根据病情需要选择现代适宜技术，如超声胃镜评价疗效，内镜支架植入术、ERCP 术或PTCD术缓解胃肠道梗阻及胆道梗阻等 ，可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效，如射频肿瘤治疗仪等。
（六） 内科基础治疗
主要包括出血、梗阻、倾倒综合征、疼痛等并发症的预防和治疗。参考《临床诊疗指南——肿瘤分册》（中华医学会编著，北京：人民卫生出版社，2005.11第1版）拟订。
（七） 护理
包括基础护理，如体位选择、饮食、口腔护理；中医辨证护理；心理护理；并发症的预防与护理等。
2、 疗效评价
（一）评价标准
1. 总生存期：观察中医治疗对患者生存期的影响。总生存期（OS）指患者从入组之日至任何原因的死亡（或失访）之间的时间。
2. 中医证候：
显效：症状消失，或症状积分减少≥2/3；
有效：症状减轻，积分减少≥1/3，＜2/3；
无效：症状无减轻甚或加重，积分减少＜1/3。
3. 生活质量：观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后进行生活质量判定。
4. 临床获益反应：观察病人的KPS评分或ECOG评分和体重变化、患者的疼痛强度、镇痛药物消耗量等。
5. 肿瘤评价
（1）无进展生存期（PFS）：观察中医治疗对患者无进展生存期的影响。
（2）有效率：观察中医药治疗对患者的瘤体变化。
①靶病灶的评价。
完全缓解（CR）：所有靶病灶消失。
部分缓解（PR）：靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。
病变进展（PD）：靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。
病变稳定（SD）：介于部分缓解和疾病进展之间。
②非靶病灶的评价。
完全缓解（CR）：所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。
未完全缓解/稳定（IR/SD）：存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。
病变进展（PD）：出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。
6. 毒副反应
观察中医药的毒副反应。
评定标准：以WHO标准分级（度）评价其程度。
（二）评价方法
对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价：
1. 总生存期
记录患者从入组之日至任何原因的死亡（或失访）之间的时间。
2. 中医证候
参照《中药新药临床研究指导原则》中的脾气虚、胃阴虚、肝郁脾虚、胃热、寒湿困脾、肝胃不和中的相关中医证候标准进行评价。观察中医治疗对患者临床症状，如胃痛、腹胀、食少、泛酸、乏力、消瘦及大便性状改变等中医症状的改善情况，症状分级量化表见附件。
评定指标：中医症状根据临床观察分为4级：（0）无症状；（1）轻度；（2）中度；（3）重度。治疗情况根据症状出现的情况记录。
评价方法：治疗前后症状总积分情况比较（治疗前/治疗后）
3. 生活质量
主要通过生命质量调查表（EORTC QLQ-C30）进行评价。
4. 临床获益反应
体力状况主要采用KPS/ECOG评分评价，体重变化根据量化表格制定的分层指标变化评价疗效。
5. 肿瘤评价
（1）无进展生存期：记录患者从入组之日至客观的肿瘤进展或死亡（或失访）之间的时间。
（2）有效率：瘤体变化采用国际通用RECIST疗效评价标准进行评价。
6. 毒副反应 采用WHO标准分级（度）评价其程度。
胃癌症状分级量化表

症状
轻（1）
中（2）
重（3）
胃痛
偶有疼痛，每天持续时间少于1小时
时有疼痛，每天持续时间在1-2小时
疼痛明显，每天持续时间在2小时以上
腹胀
轻度胀满，食后腹胀，半小时内缓解
腹部胀满，食后腹胀明显，半小时到1小时内缓解
腹部明显发胀，食后尤甚，1小时内不能缓解
食少
食量减少低于1/3
食量减少1/3-1/2
食量减少1/2以上
嗳气
每日4次以下
每日4-9次
每日10次及以上
泛酸
偶有
时有
频频
呕吐
欲呕
呕吐每日2-4次
呕吐频作，每日4次以上
便溏
大便软不成形，日行2-3次
烂便、溏便，日行4-5次或稀便日行1-2次
稀水样便，日行3次及以上
便结
偏硬，每日一次
硬结，便难，2-3日大便一次
硬结，伴腹胀，难解异常，3日以上大便一次
黑便
大便色褐，潜血+
大便黑褐，潜血++-+++
大便黑如柏油，潜血++++或伴呕血、晕厥
乏力
不耐劳力，但可坚持日常活动
勉强坚持日常活动
四肢无力，不能坚持日常活动
消瘦
轻度消瘦，体重较前下降2kg
消瘦，体重较前下降2-4kg
明显消瘦，体重较前下降4kg以上