上海铁路局“”行车重大事故案例分析.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,上海铁路局,“,3,21,”,行车重大事故案例分析,1,目录,1,、,事故概况及经过,2,、,事故原因分析,3,、,对事故责任者的处理,4,、,采取措施,5,、,预防事故的基本对策,2,一、事故概况及经过,1992,年,3,月,21,日,3,时,01,分，由南京西开往广州的,211,次旅客列车在浙赣线五里墩站,938,公里,+733,米处与正在进站的,1310,次货物列车发生正面冲突，造成,15,人死亡，,34,人受伤。,3,221,次全列,18,辆、,935,吨，由南昌机务段,ND2,232,机车牵引，司机吴某，副司机陈某值乘，运转车长由宜春车务段潘某担任。,1310,次全列,43,辆、,2767,吨，由问塘机务段配属机车,DF4,3346,牵引，萍乡机务段司机王某、副司机杨某值乘，运转车长由宜春车务段张某担任。,4,按计划，,1319,次、,1310,次、,211,次在五里墩站交会。五里墩站值班员安排,1319,次进,4,道停车，,1310,次进,道停车，,211,次机外等信号，待,1310,次停妥后再,道通过。当,1310,次于,2,时,51,分通过茶亭子站，,211,次,2,时,53,分慢行通过羊石站后，五里墩站值班员即用无线电话呼叫,211,次司机，通知其减慢车速、,5,机外停车等信号，但未听到,211,次司机回答。直到凌晨,3,时许，值班员发现,211,次以正常通过速度冒进五里墩站关闭的下行进站信号机后，立即用无线电紧急呼叫,211,次停车，助理值班员和,1,号扳道员也向,211,次显示红灯但均未奏效，,211,次仍以较高的速度继续冒进关闭的,道下行出站信号机，挤坏,4,号道岔，在五里墩站上行进站信号机内方,938,公里,+733,米处，与正在进站的,1310,次货物列车,6,发生正面冲突。以致,211,次机车及机后第,1,至第,5,位车辆颠覆；,1310,次机车及机后第,2,、第,3,位车辆脱轨、第,6,至第,8,位车辆颠覆，造成人员死亡,15,人、重伤,8,人、轻伤,26,人，客车报废,4,辆、大破,l,辆；货车报废,5,辆、大破,1,辆、中破,1,辆、小破,2,辆，内燃机车,2,台均报废，线路、信号等设备有不同程度损坏，中断行车,35,小时,09,分，构成行车重大事故。,7,二、,事故原因分析,经过对起复后的,211,次机车驾驶室进行检查，机车自动停车装置控制盒测速发电机插头被拔掉，机车制动机在非常制动位。司机、副司机均已死亡。发生这次事故是,211,次列车司机中断了望，臆测行车，错过制动时机造成的。,8,在安全管理上，部分干部安全思想不牢固，一般号召多，具体落实少，以致在安全上的漏洞没有及时堵塞。领导干部作风不实，缺乏深入调查研究，对职工中存在一些问题纠正得不够及时有力。机车乘务员班前充分休息制度没有得到真正落实。安全设施不配套，造成部分机车乘务员在该区段有变相关机的现象存在。整体防范事故功能差，,211,次列车晚点后，调度未能及时组织运行，恢复正点，以致一晚再晚，影响了乘务员的正常作业。,9,三、对事故责任者的处理,对本次事故的直接责任者，南昌机务段司机吴某、副司机陈某，本应严肃处理，因已死亡，故不再追究。,南昌机务段段长程某对本次事故负有主要领导责任，给予由段长降为副段长处分，仍主持该段日常工作，以观后效。该段党委书记傅某，副段长曹某负有重要领导责任，分别给予行政记大过处分。,10,对负有一定领导责任的南昌铁路分局分局长张某、党委书记谭某分别给予行政记过处分，分管机务的副分局长彭某给予行政警告处分。,11,四、采取措施,加强职工的遵章守纪教育，提高责任心，杜绝违章违纪现象。,严格执行要道还道的规定，认真确认进路，坚持立岗，密切注视机车车辆运行状态，发现问题，果断处理。,加强车间干部作风建设，举一反三，吸取教训，加强班组管理，确保运输安全。,12,五、预防事故的基本对策,安全生产是一项十分复杂的系统工程，是人、机、物、管、环等诸因素的综合反映，因此要做好安全工作，就必须从下列各方面努力。,1.,树立,“,安全第一,”,的思想，坚持全面从严的精神，切实转变作风，扎扎实实搞好安全生产。,2.,加强班组建设，提高职工素质，搞好安全生产的综合治理。,3.,积极采用新技术、新设备，坚持精检细修，把安全生产建立在客靠的物质基础上。,13,4.,加强思想政治工作，使职工树立工作责任感和集体荣誉感以及企业精神。,5.,开展目标管理，运用系统工程，进行倾向性分析，找出问题点，经过系统评价，定出合理制度和有效措施。,6.,关心职工生活，解决职工实际问题，调动职工积极性。,7.,做好劳动保护工作和环境保护工作，保证工人安全和身体健康。,14,谢谢观赏！,15,