骨关节良性肿瘤诊断与鉴别诊断.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,骨关节良性肿瘤的诊断及鉴别诊断,安徽医科大学第一附属医院,医学影像学教研室,徐丽艳,一、概述,原发性骨肿瘤,包括 继发性骨肿瘤,肿瘤样病变,一、概述,原发性骨肿瘤,是指发生于,骨基本组织,和,其附属组织,的肿瘤，及,特殊组织来源,的肿瘤和,组织来源未定,的肿瘤，是常见病。同身体其他组织肿瘤一样，其确切病因不明。,骨、软骨和纤维组织,血管、神经、脂肪和骨髓,如脊索瘤,如骨巨细胞瘤,继发性骨肿瘤,包括,恶性肿瘤的骨转移,和,骨良性病变的恶变,。,肿瘤样病变,是指临床、病理和影像学表现与肿瘤相似而,并非真正的肿瘤,，但也,具有骨肿瘤的某些特征,如复发和恶变的一类疾病，如骨纤维异常增殖症和畸形性骨炎。,一、概述,X,线检查在骨肿瘤的诊断中占有重要地位。,X,线不仅能显示肿瘤，还能判断其性质。但是，下面几种情况却给诊断带来了相当大的困难：,一、概述,肿瘤的,X,线表现因部位、恶性程度和发展阶段的不同而多种多样。,不同的骨肿瘤和肿瘤样病变可有相似的,X,线表现。,良性骨肿瘤及肿瘤样病变可以发生恶变。,一些肿瘤样病变的临床、,X,线或病理表现与骨肿瘤相似。,一、概述,因此，骨肿瘤及肿瘤样病变的诊断必须强调,临床、病理及影像学三结合,的,诊断原则,，综合分析，才能做出正确诊断。,并且，影像学要尽量选择两种及两种以上的检查方法，如：,X,线,+CT,；,X,线,+MRI,；,CT+MRI,。,一、概述,二、检查方法,正、侧位片，必要时增加病变处的切线位摄片（以显示软组织内的瘤骨、瘤颈和骨膜反应等）。,血管造影。,CT,、,MRI,检查。,超声、,PET,。,三、分析原则,观察,X,线片时，应注意发病的,年龄,、,性别,、,发病率,、,症状体征,、,病变的部位、数目,、,骨质改变,、,骨膜增生,、,周围软组织变化,、,实验室检查,等，进行全面分析。,诊断时应注意区分几个问题：,骨肿瘤与肿瘤样病变。,良性骨肿瘤与恶性骨肿瘤。,原发性骨肿瘤与转移性骨肿瘤。,三、分析原则,1,、年龄,有些肿瘤好发于特定年龄组，因此患者年龄在诊断中很重要。如：,巨细胞瘤,多数发生于生长板愈合之后，,20,岁前很少发生。,单纯性骨囊肿,在骨成熟前几乎只发生于长骨。,动脉瘤样骨囊肿,多见于,20,岁之前。,Langerhans,肉芽肿,多见于,10,岁前。,原发骨肉瘤,好发于青少年。,骨髓瘤及转移瘤,一般发生于,40,50,岁以后。,2,、性别,一些病变好发于男性，而另一些好发于女性。如软骨肉瘤、骨肉瘤均以男性多见。,3,、部位,一些肿瘤有好发于特定骨和特定部位的倾向：,巨细胞瘤,好发于长骨关节端紧靠关节面。,软骨母细胞瘤,好发于长骨成熟前骨骺。,骨肉瘤,好发于长骨干骺部。,Ewing,瘤,好发于骨干。,骨髓瘤,发生于红髓部位之中轴骨。,单纯性骨囊肿,位于长骨中心位置。,动脉瘤样骨囊肿、软骨粘液纤维瘤、非骨化性纤维瘤、巨细胞瘤,多偏心生长。,4,、单发或多发,一般为单发。,多发者,（,1,）良性多见于,骨软骨瘤、内生软骨瘤、纤维异常增殖症、,Langerhans,肉芽肿及血管瘤病,等。,（,2,）恶性者见于,骨髓瘤、转移瘤及淋巴瘤,。,5,、病灶边缘,这确定快速生长或缓慢生长，,很重要,。（,1,）,生长慢的良性骨肿瘤,边缘锐利，常有薄的硬化边，,如骨囊肿、非骨化性纤维瘤等；如果不是菲薄边而是,很宽的逐渐过度到正常骨之硬化带，,这不是肿瘤而是,炎症,的特征。（,2,）,生长稍快的良性瘤,，,边缘清楚但无硬化,，,如巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿；（,3,）,生长快具侵袭性者,，,边缘不清呈虫蚀状或渗透状，,这对恶性瘤有定性意义。,骨母细胞瘤,边缘清楚，无硬化,骨囊肿,骨巨细胞瘤,ABC,病灶周围厚的硬化带,病灶周围厚的硬化带,骨样骨瘤,Langerhans,肉芽肿,渗透状、虫蚀样,骨肉瘤,6,、骨基质类型,骨基质,即肿瘤特征性的组织成分（包括类骨、骨、软骨、粘液和胶原物质等），,X,线通常只能显示成骨与钙化的软骨。（,1,）成骨者，良性表现为,有规则性和结构性的骨小梁（骨纹理）；,恶性表现为,无结构的绒毛、棉团和云絮状高密度影，称为肿瘤骨，,这是诊断骨肉瘤的重要依据。,（,2,）软骨钙化则表现为,爆米花、点状、弧状或小环状钙化,，,根据此表现可推断为软骨来源肿瘤。囊肿,X,线表现为无结构的透亮区（,MRI,可推断其成分）。,（,3,）纤维组织、其它细胞成分、无钙化的软骨,X,线也不能显示。,正常组织对肿瘤组织的破坏可出现修复反应，这种修复硬化改变是,反应骨,而不是肿瘤骨，二者意义不同。,6,、骨基质类型,骨软骨瘤,多发内生性软骨瘤（,Olliers,病）,良性软骨钙化,恶性软骨钙化,恶性软骨钙化,CT,MRI,T1WI,软骨肉瘤,MRI,T2WI,增强,肿瘤骨,骨肉瘤,7,、破坏类型,骨破坏不仅是肿瘤细胞直接作用，也有肿瘤增大压迫及正常破骨细胞破骨作用等综合因素的后果。破坏类型可反映肿瘤生长速度和方式，表现有,地图状,、,虫蚀状,和,渗透状,几种类型。,7,、破坏类型,（,1,）,地图状,为均匀一致破坏，边清楚，是慢性生长良性病变典型表现；（,2,）,虫蚀状,呈小的多发不规则葡萄状；（,3,）,渗透状,为不清楚细的斑点影。后二者是生长迅速具侵袭浸润性生长特点的恶性征象。骨髓炎也可出现此征，要注意区别。,地图样破坏,非骨化性纤维瘤,虫蚀样骨质破坏,尤文肉瘤,渗透状骨质破坏,急性化脓性骨髓炎,8,、骨膜反应,通常分连续性和断续性二种。（,1,）,连续者,为骨膜实性高密度层，范围不定，这提示为长时间的良性过程，如骨样骨瘤、软骨母细胞瘤，非肿瘤病变如骨髓骨髓炎，,Langerhans,肉芽肿也可出现。（,2,）,断续性,者表现为多层状、放射状或三角状（,Codman,三角）这些提示为恶性改变，但高度侵袭性的非恶性病变也可有此表。,连续性,骨样骨瘤,连续性,T1WI,T2WI,结核,断续性,MRI,T1WI,增强,骨肉瘤,codman,三角,断续性,骨肉瘤（放射状）,9,、软组织,有软组织肿块几乎恒定表明为,侵袭性病变,。（,1,）良性的软骨母细胞瘤、巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿有时也可出现小的软组织肿块。,（,2,）然而大的软组织块可认为是恶性瘤的重要标志。（,3,）大的软组织块，却只有小的骨破坏则表示骨质是继发受侵犯。,以上内容是骨肿瘤诊断和鉴别诊断的重要素材，应全面整体运用，不可以偏概全，不能根据某,1,、,2,点便下判断，只有综合全面分析才可推导出正确结论。,四、良恶性肿瘤的鉴别,1,、,生长特性,：,良性往往为膨胀性生长。恶性为侵袭浸润生长。,2,、,病变边界,：,良性边界清楚，有或无硬化边，骨皮质变薄。恶性边界不清呈虫蚀状、渗透状，骨皮质有侵蚀破坏。,3,、,内部结构,：,有成骨者，良性可见有规则性和结构性骨小梁。恶性为无结构之绒毛、棉团或云絮状高密度影（肿瘤骨）。有软骨成分者，良性钙化软骨规则清晰，恶性表现为模糊、不规则。,四、良恶性肿瘤的鉴别,4,、,骨膜反应,：,良性一般无，有亦为连续性较光整。恶性为断续性。,5,、,软组织情况,：,良性少有软组织块。恶性常有软组织块，边界不清，其内可见肿瘤骨或软骨。,6,、,生长速度,：,良性慢（个别例外，动脉瘤样骨囊肿短期可发展很大）。恶性者快。,7,、,转移,：,良性无。恶性转移到肺或骨。,五、常见骨肿瘤及肿瘤样病变,良性骨肿瘤,恶性骨肿瘤,骨肿瘤样病变,良性骨肿瘤,骨瘤：,骨软骨瘤：,骨样骨瘤：,内生软骨瘤：,非骨化性纤维瘤：,血管瘤：,骨巨细胞瘤：,骨瘤,病理：,好发于,膜内化骨骨骼,，颅盖骨、额窦和筛窦。少数亦可发生于长骨即所谓“骨旁骨瘤”。,致密型,：肿瘤由致密骨组成,海绵型,：肿瘤由松质骨组成。,致密型多于海绵型。,临床表现,多无明显症状，颅骨可扪及硬性包块，发生于鼻窦者，可发生额窦或筛窦炎。,X,线表现,颅骨：肿瘤发生于颅盖骨，呈半球形，基底与颅骨外板相连，向颅外生长。多数密度增高，骨结构消失，少数呈松质骨结构。,额窦和筛窦：鼻窦内类圆形致密影，直径 0.5-1cm,径界清楚。,骨旁骨瘤：多为于胫骨，表现为皮质外增生，肿瘤突向骨外，密度高，边缘光整。,骨软骨瘤,又称“外生性骨疣”，属软骨肿瘤，是,最常见,的良性骨肿瘤。多在儿童发病，常见于,1030,岁，男女发病相仿，可单发或多发，单发多见。,好发于,长骨干骺端,，有纤维组织包膜、软骨帽和骨性基底构成。其基底可呈蒂状或广基底。,儿童及少年,多见，肿瘤生长缓慢，成年时停止生长。,股骨远端干骺端单发性骨软骨瘤示意图,临床表现,临床除局部肿块之外，一般无症状。带蒂的肿瘤可发生骨折，个别病例可恶性变。,X,线表现,1,、,长骨干骺端临近骨骺线的骨性隆起，常背离关节面或垂直于长骨生长，根据基底部形状分为,带蒂,和,宽基底,两种。,X,线表现,2,、,瘤体的皮质与松质骨分别与母体的皮质骨与松质骨相连。,X,线表现,3,、软骨帽钙化可呈菜花状或不规则斑片状致密影。,多发性骨软骨瘤,X,线表现,4,、,恶变征象,生长缓慢或停止生长的肿瘤突然生长加速。,软骨帽钙化密度变淡，边缘模糊或残缺不全。,邻近母骨骨质不规则破坏。,瘤体内新出现透亮区。,骨样骨瘤,病因不明，肿瘤由成骨性结缔组织及其形成的骨样组织构成。分为两部分：（,1,）瘤巢 0.5-2 mm；（,2,）周围的骨质增生硬化带。,肿瘤病变局限，多发生于骨干骨皮质，少发生于骨松质。位于骨皮质的肿瘤，骨质硬化明显；而松骨质的肿瘤，周围硬化较少。,临床表现,好发于,10-20,岁的青少年（,75%,），男性多于女性，男女之比为,2,：,1,。多发生于下肢长管骨，尤其胫骨和股骨。,病史长、发病缓慢。局部疼痛初为间歇性隐痛，后转为,持续性剧痛，夜间为甚,，,服用水杨酸钠类药物可有明显的好转。,患部隆起，多有压痛，红肿不明显。,X,线表现,多为于胫骨和股骨骨干皮质，少数可发生于骨松质。,骨皮质局限性增厚,，密度增高，局部向骨外膨隆，,骨髓腔变窄,，其中见,较小的卵圆形低密度透光区,。干骺端骨松质的病变，,瘤巢,较大、骨硬化轻微。,内生软骨瘤,病因不明，多认为与胚胎组织残留和异位有关。好发于软骨生长活跃的部位，一般为单发。多发性内生软伴畸形称,Ollier,氏病,；多发性内生软骨瘤伴多发软组织血管瘤称,Maffucci氏综合症。,肿瘤呈分叶状，有纤维包膜包裹，内为透明软骨，软骨可发生钙化。骨皮质变薄，内层常形成不规则的骨脊，肿瘤呈单房或多房。,恶变率为,10-15%,，多发生于长管骨、肋骨和骨盆，发展为软骨肉瘤。,X,线表现,多发生于 掌骨近端和指骨远端。少数发生于长骨干骺端、肋骨远端、颅底。,骨质破坏呈类圆形或分叶状，边界清楚，周围有薄层硬化带，单房或多房，邻近皮质膨胀变薄，其中多数可出现小的斑点状高密度钙化影。,邻近软组织显示正常。,X,线表现,长管骨、肋骨、颅底的肿瘤，钙化密集呈大量环形、半环形或不整形高密度影。恶变时，骨皮质破坏中断，出现软组织肿快，钙化影中出现缺损。,软组织血管瘤表现为软组织影增厚，密度不均匀增高，其中见数目及大小不等圆形环形密度增高的静脉石影。,Ollier,氏病,非骨化性纤维瘤,肿瘤起源于非成骨性结缔组织，无成骨趋势，内无骨组织。,肿瘤生长缓慢，多位于皮质或皮质下成分叶状纵向生长，骨皮质内层因被肿瘤侵润而变薄，邻近少量骨质增生。,临床表现：,常见于,8-20,岁青少年，男性稍多于女性。,起病缓慢、症状轻微，仅有局部酸痛。部分病例无任何症状，外伤骨折后偶然发现。,X,线表现,好发于胫骨、股骨、腓骨近端干骺端，距骨骺线3-5mm 处。亦可发生于其他长管骨。,肿瘤于皮质下沿骨的长轴生长，可达 4-7 mm。外形呈花瓣状或石榴皮样，外缘薄层骨质硬化带，邻近骨皮质略呈膨胀性改变。,软组织正常，无骨膜反应。,血管瘤,肿瘤来源于脉管组织，掺杂于骨小梁之间，不易分离。组织学分为：（,1,）毛细血管瘤 由极度扩张的毛细血管组成（,2,）海面状血管 主要成分为内皮细胞组成的血管窦。,临床表现：,任何年龄均可发病，以成人多见，男女发病率相仿。好发于脊椎和颅骨。,多无临床症状，被偶然发现。少数位于脊椎者，可出现脊髓和神经压迫。位于头颅者可扪及包块。位于长骨者，可出现间歇性疼痛。,X,线表现,脊椎 多为单发，累及椎体的大部或全部，骨小量粗疏、纵行排列，呈,“栅拦状”,或,“大网眼状”,。椎体外形及椎间隙正常。由于脂肪沉积，,CT,可显示为低密度脂肪影；,MRI,显示为短,T1,、长,T2,信号改变。,颅骨 病灶呈类圆形边缘整齐透亮区，周围可有薄层硬化带，其中形态粗细不一的骨性间隔，切线位观，呈,“放射状”,排列，与骨表面垂直。,X,线表现,长骨骨端或骨干 呈,“泡沫状”,或,“粗网眼状”,。,软住织 软组织血管瘤位于骨干旁，常累及骨干。表现为：,（,1,）软组织增厚,，密度不均匀增高，轮廓不平；,（,2,）静脉石,小圆形大小数目不等的较骨密度影，多数呈环形，中间密度稍低；（,3,）邻近长骨范围较广泛的,骨膜反应或骨皮质增厚或不规则外压性骨缺损,。,骨巨细胞瘤,源于骨骼非成骨性结缔组织，由于肿瘤的主要组成成分类似破骨细胞，故也称“破骨细胞瘤”。,本病较为常见，发病率在良性骨肿瘤中排名第二。,病理学依据肿瘤内基质细胞和巨细胞的比例不同分为,级（良性）、,级（生长活跃）和,级（恶性）。,多见于,2040,岁成人，,好发于长骨骨端关节面下方,，以股骨远端、胫骨近端和桡骨远端最为多见。,临床表现：,局部肿块、疼痛。较大时皮肤温度升高，静脉怒张，关节功能障碍。,X,线表现,1,、骨端关节面下方单房或多房的膨胀性或容骨性骨质破坏，常为偏心性，皮质变薄向外膨隆，分房型者内有小骨棘分隔，似,“肥皂泡”,样改变。,X,线表现,2,、肿瘤与正常骨组织有明显分界，一般不穿破关节软骨，周围无骨质增生硬化，少有骨膜反应。,3,、如合并病理性骨折，可有骨膜反应。,术后,骨巨,级,骨巨,级,X,线表现,4,、恶性或恶性变征象：,骨性包壳出现筛孔状或虫蚀状骨质破坏。,骨嵴残缺紊乱。,软组织中出现边界不清的巨大肿块。,骨膜增生显著，可有骨膜三角形成。,短期内肿瘤迅速增大。,骨巨,级,骨巨,级,骨巨,级,谢 谢！,