宫颈妊娠.ppt

宫颈妊娠,青岛妇女儿童医院青岛大学附属妇儿医院,刘青云,病史资料,患者辛x,，女,，,41,岁，,G5P1A,4,，,因,“,停经,50,余天，阴道大量出血半天,”,于,2017-05-17,入院。,现病史：月经规律，,4/,25天，,LMP,：2017-3-22，5天前自测尿HCG（,+,），2天前外院B超：子宫瘢痕妊娠可能，半天前无明显诱因出现阴道大量流血，约既往月经量8倍，无腹痛，无头晕、乏力，无晕厥，无肛门坠胀感。,病史资料,既往史：,“,大三阳,”,18,年，,15,年前行剖宫产术，,3,年前因,“,早孕、子宫肌瘤,”,行经腹子宫肌瘤剔除术,+,经阴人工流产负压吸引术,。,专科检查：外阴血染，阴道内见大量血块，清理血块后宫颈光滑，宫颈上唇膨大，宫口见少许血块嵌顿，子宫前位，增大如孕,2,月，无压痛，双附件未扪及异常,辅助检查,2017-5-17 B,超：宫腔下段及子宫前壁下段瘢痕处见大小约,23*33*30mm,妊娠囊，张力差，壁毛糙，内见胎芽，纵径,22mm,，心管搏动规律，前壁下段肌层显示不清，妊娠囊前下方与宫颈关系密切，附着处探及较丰富血流信号，宫颈管可显示部分长约,15mm,。提示：子宫瘢痕妊娠，不排除合并宫颈妊娠,2017-05-17,血,-HCG,：,55756.00mIU/ml,血常规、凝血常规、肝肾功大致正常,初步诊断,1,、停经阴道流血原因待诊：子宫瘢痕妊娠？宫颈妊娠？,2、瘢痕子宫,3、乙肝病毒携带,鉴别诊断,1、葡萄胎,2、早孕难免流产,治疗,2017-05-17,子宫动脉介入栓塞术,栓塞前,栓塞后,治疗,2017-05-18,宫腔镜检查+人工流产负压吸引+宫颈妊娠病灶电切术,术中见：,宫颈管内见一直径约3cm的妊娠囊，囊内见胎芽组织，妊娠囊附着于宫颈管中上段9点,11点处，血运丰富，宫腔前壁下段近宫颈内口处肌层菲薄，见一大小约3x2x2cm3的憩室，宫腔形态正常，双侧输卵管开口可见。视频,.,mp4,（宫颈）胚胎及胎盘绒毛组织,最终诊断,1,、宫颈妊娠,2、乙肝病毒携带,2017-05-20,血,-HCG,：,6205.00mIU/ml,宫颈妊娠,(Cervical Pregnancy),定义,受精卵种植在子宫颈组织学内口水平以下的宫颈管内，并在该处粘膜内着床和发育,发病率,1:1000-1:95000,，,在异位妊娠中比例,1%,少见而危险,病因,尚不明确,受精卵运行过快或子宫内膜与孕卵发育不同步，影响正常着床,宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，受精卵不能在子宫内着床,子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形,危险因素,既往宫腔手术史、剖宫产、IUD、子宫内膜炎、子宫肌瘤及Asherman 综合征(宫腔粘连综合征),辅助生殖技术：占,IVF,妊娠的,0.1,，IVF异位妊娠的,3.7,。,危险性,发生自然流产或误诊刮宫时：,15%,肌肉组织,+85%,纤维结缔组织，,收缩力差，不能迅速排出妊娠产物，开放的血管不易关闭，常发生大出血,离峡部较近，血供丰富,常呈浸润性、破坏性生长至宫颈壁或肌层，形成胎盘植入,有菌环境（宫颈下,1/3,有菌）,诊断标准,Mcelin,提出了临床诊断标准：,停经后反复无痛性阴道出血，少,多,OR,突然大出血,宫颈软而薄，不成比例增大，与宫体形成沙漏样,妊娠产物完全在子宫颈管内，宫腔内不见胚囊,宫颈外口开放，内口关闭,超声诊断,宫颈膨大，内可见妊娠囊或不规则回声,宫腔内未见妊娠囊,宫颈内口闭合,早期诊断,鉴别诊断,葡萄胎,宫腔流产与宫颈妊娠,宫腔包块，无心管搏动，宫颈内口开大，周围血流不丰富,宫体大，流血时伴腹痛，妊娠物取出后流血减少,子宫瘢痕妊娠,与宫颈妊娠,剖宫产史,宫颈形态正常，子宫峡部膨大,子宫峡部前壁见孕囊生长发育,孕囊与膀胱之间的子宫肌壁菲薄,葡萄胎,与宫颈妊娠,停经后持续不规则流血,宫体停经月份，,HCG,持续升高,超声蜂窝样改变,肺、脑转移,治疗,孕周,症状体征,生育要求,治 疗,手术（宫腔镜 腹腔镜 子宫切除）,药物（MTX 米非司酮 天花粉 Kcl）,介入治疗,全子宫切除术,经典治疗方案,已有子女，年龄偏大，孕周较大，保守治疗效果差、出血风险大或已经发生大出血休克者,缺点：手术创伤大，术后生育功能丧失,宫颈切开缝合术,停经时间长，保守治疗效果差，要求保留生育功能者,腹腔镜,LAP,下子宫动脉,/,髂内动脉结扎,+,宫腔镜,/,刮宫,可治愈达9孕周的宫颈妊娠,宫腔镜,优 点：直视下准确切除妊娠组织，切除较完整，同时对,出血部位在直视下电凝止血，出血较少,局限性：,单纯宫腔镜只适用于4 6孕周左右、阴道出血,不多、血,-,HCG值不高者,宫颈环扎术,药物保守治疗,HCG,10000mIU/ml,，妊娠,9,周，胎芽,1cm,，出血少,MTX,、米非司酮、,Kcl,、天花粉等,全身,/,局部,/,联合应用杀胚药,缺点：治疗周期长，可能合并阴道不规则出血或大出血、胚胎排出障碍等,刮宫,等待妊娠物自行排出,子宫动脉介入栓塞术（,UAE,）,栓塞双侧子宫动脉,栓塞剂：,明胶海绵颗粒（710um）,还可由双侧子宫动脉各注入MTX,明胶海绵,血栓形成,血栓吸收,动脉再通,2w,UAE+,刮宫,/,宫腔镜：治疗宫颈妊娠，尤其是活性高者首选,不良反应：,栓塞综合征：发热、恶心、呕吐、腹痛、下肢酸胀,盆腔感染、膀胱直肠局部坏死、闭经,费用高,刮宫术,胚胎活性低，备,UAE,UAE OR,药物治疗后辅助治疗，缩短疗程,射频消融术,快速止血，局部出血少,停经天数长、孕囊大者有待进一步研究,总结,早期,诊断、,早期,治疗,多采用,联合,治疗。,妊娠时间长(9周)、妊娠组织体积大(平均直径5 cm)、血HCG高者，首选,UAE,+刮宫术,/,宫腔镜,