急危重症病人观察与护理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,危重患者的病情观察与护理,您遇到过吗？,如何,及时,发现变化,突然变化？,还是变化突然,被发现,？,护士如何识别危重病人？,危重病人的定义,生命体征不稳定,病情变化快,两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭,病情发展可能会危及到病人生命,警惕以下患者,-,高危患者,急诊入院（信息受限）,高龄（储备能力受限）,严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）,严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）,需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。,严重的出血或需要大量输血。,恶化或没有改善,免疫不全,怎样对危重患者进行观察？,病情观察,观察,方法,观察,内容,通过视、触、叩、听等感觉器官观察,护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法,通过医疗仪器设备等,辅助工具 观察,如心电监护仪监测生命,体征,血糖检测仪检验血糖等,获取临床监测指标，提,高观察的效果,通过交接班、阅读,病历各种检查报告,可获取有关病情变,化的信息,通过与患者及其家属朋友等沟通交流观察 可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等,生命体征,意识状态,瞳孔,一般情况,自理能力,心理反应,生命体征的观察,体温,观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。,正常值为,36 37,；,体温低于35，多见于休克及衰竭；,体温突然升高，多见于急性感染；,体温持续不升、持续高热均提示病情严重。,手术后吸收热一般不超过,38,。,脉搏,观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。,正常成人,60100,次,/,分；,如脉搏少于,60,次,/min,或多于,120,次,/min,出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。,呼吸,观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。,正常,14 28,次,/,分,呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过,40,次,/min,或少于,8,次,/min,，都是病情严重的征象。,呼吸急促是病情危重的独立指标,反映肺、全身及代谢异常,血压,正常收缩压,100 mmHg,或平均动脉压（平均动脉压舒张压,1/3,脉压差）,70 mmHg,，,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；,而舒张压如果超过,90mmHg,，则称之为高血压。,BP90/60mmHg,，,MAP1,为休克,1.5,为严重休克，失血,30,50,2,为重度休克，失血,50%,案例：,患者，男，,45,岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时,T38.0,BP180/110mmHg,HR98,次,/,分，,R18,次,/,分，神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径,3mm.,血常规：白细胞计数,:2.6*109/L,、红细胞计数,:2.41*1012/L,、血红蛋白,:53 g/L,、血小板计数,:30*109/L.,次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测,T35.7,BP130/70mmHg,HR132,次,/,分，,R28,次,/,分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径,3mm.,。,护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生，,继续观察病情,护士乙：发现病人四肢凉，夜间,12h,尿量,150ml,，血小板计数,:30*109/L,，,BP130/70mmHg,HR132,次,/,分，测算病人休克指数,=1,，判断病人轻度休克，立即汇报医生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物品。,脉搏氧饱和度,正常值：,96100%,低氧血症（,Hypoxemia,）,PaO2,低于正常预测值低限,成年人在海平面静息时，正常范围,100,0.32,年龄,5mmHg,分级,PaO,2,(mmHg)SaO,2,(%),正常,80,100,95,轻度低氧血症,60,79 90,94,中度低氧血症,40,59 75,89,重度低氧血症 ,40,75,瞳孔,正常瞳孔,异常瞳孔,散大,缩小,单侧缩小,不等大,神志,正常神志清楚、对答如流，,嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。,意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。,昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。,昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和,浅昏迷,。,烦躁不安,病情变化前的表现之一。,切忌轻易错过。,休克,窒息,脑疝,大出血前,昏迷前,实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎,案例：,患者，男，,85,岁，脑梗塞收治入院，入院时,T37.8,BP170/80mmHg,HR88,次,/,分，,R18,次,/,分，,SpO,2,95%,神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径,3mm.,次日,07:50,患者突然烦躁、呼吸促、,R32,次,/,分，,SpO,2,75%,BP180/90mmHg,HR98,次,/,分，,双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径,3mm.,。,护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定,0.5+NS100ml,静滴,护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物，开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经过处理，病人,SpO,2,90%,.,疼痛,性质,部位,程度,体位,并发症,可能疾患,止痛剂什么时候用,脸谱,0,非常快乐 脸谱,1,仅有一点点疼痛,脸谱,2,稍微多一点痛 脸谱,3,痛得更多一点,脸谱,4,很痛 脸谱,5,痛得无法想象,适用于,=,三岁的孩子,尿量,正常,30ml/h,；,如果小于,25ml/h,称为尿少、小于,5ml/h,称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,使用脱水剂，应注意观察尿量。,皮肤黏膜,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；,皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；,皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；,皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC,（全身弥漫性血管内凝血）。,呕吐物、引流液的观察,呕吐物 注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。,引流液 注意观察其量、色、味、性状。,手术病人术后引流,100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示有活动性出血。,心理状态的观察,语言行为,异常,绪情感反应,非语言行为,思维能力,心理状态,语言不当,焦虑 忧郁,恐惧 绝望,行为怪异,反应迟钝,常见化验检查,血糖、,K,+,Na,+,Cl,-,Mg,+,血常规、,血气、,Lac,血小板、,APTT,。,血小板,【,参考值,】,(100,300)10,9,/L,低于,5010,9,/L,：会有出血危险,低于,2010,9,/L,：出血危险加大,低于,1010,9,/L,：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而,危及生命,血 糖,正常值：,4.26.4mmol/L,高：,20.0mmol/L,对病人有危害,低：对病人的危害更直接、严重,低血糖症,定义：血糖低于,3.0mmol/L,（,54mg/dl,）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起,低血糖,-,症状,临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等,葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟,一旦发生低血糖即可有,脑功能障碍,低血糖发作处理,轻症神志清醒者：,口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等,神志不清者,忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡,血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿,给予,20%,甘露醇,250ml,静滴脱水治疗,钾代谢异常,正常范围：,3.5-5.5mmol/L,钾缺乏：体内钾总量减少,低钾血症：血清钾,5.5mmol/L,低钾血症,-,临床表现,肌无力：,四肢软弱无力,躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息,软瘫、腱反射减弱或消失,肠麻痹：,厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等,心肌受累：传导阻滞和节律异常,低钾血症,-,临床表现,神经系统：,烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠,神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱,（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）,血管麻痹可出现休克,低钾血症,-,治疗,积极治疗原发病，去除发病因素,途径：口服、静脉,浓度：,每升输液中含钾量不超过,40mmol/L,（相当于,1000ml,液体中含钾最多,Kcl 3g,）,速度：,输入钾量应控制在,20mmol/h,以下,（约每小时补钾量应小于,Kcl 1.5g,）,高钾血症,-,临床表现,无特异性,心血管表现,常有心动过缓或心律不齐,严重时室颤，最后,心脏停搏于舒张期,典型心电图表现：,早期,T,波高尖,，,QT,间期延长,QRS,波增宽，,PR,间期延长,血钾大于,7.0,mmol/L,时，心电图有异常变化,高钾血症,-,治疗,停用：含钾药物，去除高钾原因,降低血钾浓度：,促进,K+,进入细胞,输注碳酸氢钠溶液,输注葡萄糖溶液及胰岛素,透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾,6.5mmol/L,）,对抗心律失常,静脉注射,10%,葡萄糖酸钙,20ml,能缓解,K+,对心肌的毒性作用,二、危重病人病情变化的紧急处置,呼叫医生，视情况执行,CPR,。,保持呼吸道通畅,病人头偏向一侧，及时清理呼,吸道分泌物、吸痰，防止误吸；,舌后坠者，用舌钳拉出，置口,咽通气管；,改善通气，予以鼻导管或面罩,吸氧。,确保病人安全,开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、,准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。,对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保,证其安全，必要时可使用保护具。对牙,关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上,数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬,伤舌。,。,三、危重病人一般护理,勤记录,勤思考,勤询问,勤观察,勤巡视,五勤,勤记录,勤思考,勤询问,勤观察,勤巡视,五勤,加强临床护理,2,5,3,4,1,注意眼、口、鼻及皮肤的护理,补充营养及水分,维持排泄功能,维持肢体功能,保持各种导管通畅,加强临床护理,1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理,危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日23次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。,案例：,压疮（皮肤损伤）,交接班后，发现压疮，病人为糖尿病患者。,三通、针帽、心电监护连接头将病人皮肤磨破、血压计袖带将病人上臂勒破常见。,2.补充营养及水分,应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充足够的水分。,案例,患者进食时未将床头抬高，造成误吸，最后抢救无效死亡,应对,1,、制订抬高患者床头,30,的操作指引，对护士进行培训，理解其重要性。,2,、制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患者床头的角度提供准确依据。,3,、排除标准：急性头部创伤；可疑或急性脊椎损伤；诊断不稳定的骨盆损伤；血流动力学不稳定；病人需俯卧体位。,3.维持排泄功能,保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。,4.保持各种导管通畅,危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止导管扭曲、受压、堵塞、脱落，确保通畅。,5.维持肢体功能,要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，每日23次，以促进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。,（三）提供心理护理,注意观察清醒病人的心理变化，及时满足,病人的需求，尊重病人的权利，保护病人的自,尊。及时鼓励、安慰、疏导病人，解释说明各,种抢救措施的目的，关心理解病人，缓解病人,的心理压力。,谢谢聆听,Thank You!,