实验诊断学与循证医学.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,实验诊断学与循证医学,实验诊断学与循证医学,第1页,试验标本起源：,离体,（说明影响原因多）,试验理论依据：,生理学、病理学和临床,相关学科,（说明包括学科交叉多）,试验方法依据：,物理学、化学、生物学,为基础，当代计算机和自动化技术，,全自动化流水线，床边检测（,POCT）,（,说明方法学复杂，不一样方法，检测结果可能有较大变异）。,试验诊疗学概念-1,实验诊断学与循证医学,第2页,试验结果判断,“,正常,”,或,“,异常,”,（提醒在机体动态改变中，仅凭任何1次检验不足以可靠反应机体真实改变）,试验最终目标,选取于疾病诊疗、治疗、监测、预后，健康普查、疾病预防、科研,（提醒试验诊疗项目在临床应用不一样方面应用价值不一样）,试验诊疗学概念-2,实验诊断学与循证医学,第3页,试验诊疗学现实状况-1,试验诊疗项目数量：,已达1000项以上,试验诊疗项目标应用缺乏评价,*,疾病,虽有,“,诊疗标准,”,*但,处于相对,非规范化静态,*,临床,匮乏,对新、旧试验诊疗项目优,劣评价,证据,实验诊断学与循证医学,第4页,临床试验室、检验人员：,重视试验技能，仪器更,新；忙于常规检测，临床结合少,临床医生,：,重治疗干预，忽试验诊疗评价研究,诊疗试验：,研究微弱，数量少，方法缺点,试验,设计乏,“,金标准,”,或不全,当代疾病谱：,发生改变，试验诊疗面临新挑战,试验诊疗学现实状况-2,实验诊断学与循证医学,第5页,当代临床试验诊疗面临挑战,挑战之一：,难以选择有效检验诊疗项目,挑战之二：,难以选择有效检测方法,挑战之三：,难以判断新检验项目标临用价值,循证医学,（,EBM）、,循证检验医学,（,EBLM）,问世，为应对挑战提供了强有力武器。,试验诊疗学现实状况-,3,实验诊断学与循证医学,第6页,【按使用频率】,频率高,常规试验,频率低,特殊试验,关于试验诊疗项目分类-1,实验诊断学与循证医学,第7页,关于试验诊疗项目分类-2,【按使用功效分类】,筛检试验：,要求准确、快速、有,高灵敏度,，不漏诊，尽可能防止假阳性,确诊试验：,要求,高特异性,，不误诊健康人或非目标疾病，尽可能防止假阴性,实验诊断学与循证医学,第8页,概念,循证医学（,EBM）,出现以,“,循证,”,冠名临床学科,循证试验诊疗学,（,evidence-based laboratory,diagnostics，EBLM）,关于循证医学和循证试验诊疗学,实验诊断学与循证医学,第9页,关于循证医学和循证试验诊疗学,循证医学关键要求,在对患者作出新医疗决议过程中，必须,“,审慎、明确和明智地利用当前所能取得,最正确证据,”,。,循证医学思维本质,永远追求最好,：证据、方法和结果,*,动态金标准,*,实验诊断学与循证医学,第10页,循证试验诊疗学,以,“,当前最正确证据为基础,”,规范试验诊疗项目选取和文件评价,向临床提供试验诊疗项目标,最可靠,证据,最有益,效能,最适当,信息,（成本-效果、患者接收度，等）,关于循证医学和循证试验诊疗学,实验诊断学与循证医学,第11页,关于循证医学和循证试验诊疗学,循证试验诊疗学标准,追求试验数据高质量,（诊疗精密度和准确性）,合理利用试验检测数据,（改进临床结局）,树立唯物辨证诊疗理念,（基于试验诊疗临床问题研究，不停更新，,止于至善,）,实验诊断学与循证医学,第12页,关于循证医学和循证试验诊疗学,EBM,和,EBLM,实施者,最正确证据提供者（,doer）,指提供最正确证据、具学术造诣临床流行病学家、临床各专业教授、临床统计学家等。,最正确证据应用者（,user）,指临床上一切联络实际问题、利用最新最正确证据各种医务人员。,实验诊断学与循证医学,第13页,关于循证医学和循证试验诊疗学,循证医学与传统医疗实践主要区分（,Guyatt）,系统搜集证据：,优于非系统临床观察证据,以患者最终止局作为判定试验效果：,优于仅依,据生理学原理制订试验指标,熟练解释医学文件：,是医师一项主要技能,医师对患者评价个体化：,优于教授对患者意见,实验诊断学与循证医学,第14页,循证医学科学性,循证医学提供,“,最正确证据,”,是,动态,：,*,不但能够否定现有,“,金标准,”,（,gold standard）,*,而且现有,“,金标准,”,会被未来更准确、更有效、更有说服力新证据所取代。,关于循证医学和循证试验诊疗学,实验诊断学与循证医学,第15页,关于循证试验诊疗学现实状况,循证医学,在临床治疗干预方面,Cochrane,图书馆：已经积累了数量可观研究数据,Cochrane,国际循证医学中心和协作网：,虽,1994年,设置了,“,筛检和诊疗试验方法学组,”,（,Screening and Diagnostic Tests Methods,Group，SDYMG）,，,但刚处于开启阶段,关于循证医学和循证试验诊疗学,实验诊断学与循证医学,第16页,Cochrane,中心将正式开启对循证试验诊疗学文件研究,组织者：国际临床化学联合会,（,IFCC）,时间：9月21日24日,地点：匈牙利布达佩斯（,Budapest）,内容：,循证检验医学会议,（,以,“,筛检和诊疗试验方法学组循证试验诊,断学委员会,”,名义，组织召开）,关于循证医学和循证试验诊疗学,实验诊断学与循证医学,第17页,Price,：,诊疗性试验最终目标是调查临床有效性或试验结果实用性，然而，,困难在于,难以,：,判定试验必要性,（难以提出恰当问题）,依据试验结果作出临床决议,在明确决议后是否采取相关医疗实践,实施,“,提出问题、检验结果、作出决议、采取行动,”,这一理论上流程,投入循证试验诊疗学研究财力和人力，远不及对临床治疗干预研究！,关于循证医学和循证试验诊疗学,实验诊断学与循证医学,第18页,关于循证医学未来,循证医学已经提倡：,应尽可能利用经随机对照试验系统评价后结,论指导临床决议,从系统评价,Meta,分析得出影响患者最终止局,最正确临床证据,未来循证医学还必须：,清楚地列举和权衡临床决议利弊,让患者明白什么是最正确方案和各种诊治方案,利弊，并由患者选择决议。,关于循证医学和循证试验诊疗学,实验诊断学与循证医学,第19页,Sackett,：,未来最主要发展，将是传输,随机对,照系统性评价、,为临床第一线提供有用诊,治信息，帮助临床医师应用和实施循证医学,关于循证医学和循证试验诊疗学,实验诊断学与循证医学,第20页,Cochrane,循证医学中心,对企业介入循证医学要求：,“,如由企业资助临床评价，则必须加以注明,”,表达了,循证医学证据,科学性,正是在于其实施过程,客观独立性,。,关于循证医学和循证试验诊疗学,实验诊断学与循证医学,第21页,1循证试验诊疗学是试验诊疗学发展契机,当代医学，已从,临床症状和体征诊疗，,更多地依赖于试验诊疗，,循证试验诊疗学,出现将成为试验诊疗学发展强大动力。,关于试验诊疗学发展思绪,实验诊断学与循证医学,第22页,2试验诊疗学家与临床医学家亲密合作,评定：,试验诊疗项目,（循证医学法）,明确：,有重大临床价值试验诊疗项目,淘汰：,临床应用效果差试验诊疗项目,组合：,合理试验诊疗项目,探讨：,试验诊疗项目标成本-效果/效益,目标：,所选取,试验诊疗项目,*,医生接收,*,政府采纳,*,患者受益又喜欢！,关于试验诊疗学发展思绪,实验诊断学与循证医学,第23页,3试验诊疗学走向规范化,标准：,按循证医学思维，实施循证试验诊疗学,方法：,循证试验诊疗学主要任务是：,制订和规范,试验诊疗学各种类型研究、设计标准,关于试验诊疗学发展思绪,实验诊断学与循证医学,第24页,循证试验诊疗学主要研究领域是：,诊疗试验,（,diagnostic tests）,结局研究,（,outcomes research）,决议制订,（,decision-making）,卫生技术评定,（,health technology assessment）,关于试验诊疗学发展思绪,实验诊断学与循证医学,第25页,规范试验诊疗学研究过程：,5个步骤：,1.,提出,临床需要处理试验诊疗,问题,2.,搜集,试验诊疗临床相关,文件,3.,评价,试验诊疗,证据,有效性和有用性,4.,对患者,实施新,临床,试验诊疗,决议,5.,评价,新,临床,实践,中试验诊疗项目,关于试验诊疗学发展思绪,实验诊断学与循证医学,第26页,关于试验诊疗学发展思绪,规范试验诊疗学研究,“,综述,”,方法,（1）学习,“,系统综述,”,方法,实验诊断学与循证医学,第27页,关于试验诊疗学发展思绪,特征,系统评价,传统评价,所提出临床问题,常集中在一个临床问题,问题包括面广,资料起源和搜索,资料起源全方面、有清楚搜索资料方法,常无专一方法，可能存在偏倚,证据选择,在批判、评价基础上搜集证据,方法改变较大,资料综合,定量总结,常为定性总结,归纳推论,常在证据基础上,有时在证据基础上,表 系统综述与传统综述区分,实验诊断学与循证医学,第28页,循证医学先驱,Archie Cochrane,（1909-1988，,英我国科医生，临床流行病学家）,“,应用随机对照试验之所以主要，因为它比其它任何证据更为可靠,“,（此催生了循证医学诞生）,”,“,应依据特定病种/疗法，将全部相关随机对照试验联合起来进行综合分析，并随新临床试验不停更新，方便得出更为可靠结论,”,关于试验诊疗学发展思绪,实验诊断学与循证医学,第29页,关于试验诊疗学发展思绪,应用随机对照试验（,RCT）,系统综述（,SR）,或荟萃分析（,meta-analysis）,可靠证据,指导临床实践,*RCT：,是国际公认前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲对照研究，也是临床诊疗试验效果评价,“,金标准,”,*Cochrane,协作网系统综述评价：,平均质量高于普通评价系统，是循证医学高等级证据之一,实验诊断学与循证医学,第30页,（2）学习文件检索方法,：,计算机辅助文件检索是实践循证试验诊疗学、获取系统综述信息应掌握关键技能之一。,选择计算机检索系统，主要有,Cochrane Library,OVID,MEDLINE,EMBASE,PubMed,CBMdisc,关于试验诊疗学发展思绪,实验诊断学与循证医学,第31页,关于试验诊疗学发展思绪,多元搜索引擎,有,*SUMsearch,（,sumsearch.uthscsa.edu,）：,包含：,PubMed、Cochrane、,美国临床实践指南检索系统（,National Guideline Clearinghome,NGC）,等。,*,TRIP,（）：,与70个以上资源库链接。,实验诊断学与循证医学,第32页,关于试验诊疗学发展思绪,经评价医学信息搜索引擎有,OMNI,(Organising medical networked information，,omni.ac.ak,),Medical matrix,(,www.medmatrix,.org.index.asp,),实验诊断学与循证医学,第33页,4规范试验诊疗学研究评价指标,评价诊疗试验项目技术质量和临床诊疗准确性：,*,对各种试验方法灵敏度（,S）、,特异性（,Sp）,等技术指标进行规范化评价,*,对用于疾病试验诊疗项目在灵敏度、似然比（,LR）,等诊疗性能指标进行评价,关于试验诊疗学发展思绪,实验诊断学与循证医学,第34页,表 诊疗试验统计模式,诊疗试验结果,参加试验者,患者,非患者,阳性,真阳性,（,a）,（,b）,假阳性,总阳性数,阴性,假阴性,（,c）,（,d）,真阴性,总阴性数,全部患者,全部非患者,关于试验诊疗学发展思绪,实验诊断学与循证医学,第35页,表 诊疗试验性能评价,特征值,别名,含义,公式,灵敏度（,S）,真阳性率,（真患者）,在金标准诊疗“有病”病例中，诊疗性试验检测为阳性例数百分比。真阳性率越高，漏诊率越低,a/,（,a+c,）,特异性,（,Sp,）,真阴性率,（非患者）,在金标准诊疗“无病”病例中，诊疗性试验检测为阴性例数百分比。真阴性率越高，误诊率越低。,d/,（,b+d,）,关于试验诊疗学发展思绪,实验诊断学与循证医学,第36页,关于试验诊疗学发展思绪,阳性,预测值,（,PPV,）,阳性试验事后概率,诊疗试验出现阳性全部事例中，有病患者出现阳性所占比率。,a/,（,a+b,）,阴性,预测值（,NPV,）,阴性试验事后概率,诊疗试验出现阴性全部事例中，无病患者出现阴性所占比率。,d/,（,c+d,）,准确性,（,Acc,）,全部检测结果中，全部真阳性和真阴性所占比率,（,a+d,）,/,（,a+b+c+d,）,表 诊疗试验性能评价（续1）,实验诊断学与循证医学,第37页,关于试验诊疗学发展思绪,表 诊疗试验性能评价（续2）,阳性试验似然比（+,LR）,-,在“有病”患者中，真阳性百分比与在“无病”患者中，假阳性百分比比值。表明试验阳性时，患病与不患病机会比值。比值越大（如10），患病概率越大，试验越好。,灵敏度/（1特异性）,a/,（,a+c,）,/1,d,（,b+d,）,阴性试验似然比（-,LR）,-,患者试验假阴性百分比与非患者试验真阴性百分比比值，表明试验阴性时，患病与不患病机会比值。比值越小（如0.1），不患病概率越大，试验越好。,（1灵敏度）/特异性,1-,a（a+c）/d（b+d）,比数比,（,OR,）,-,有病患者阳性试验似然比与阴性试验似然比比值。数值越大，表明诊疗试验区分患者与非患者能力越大。,灵敏度/（1特异性）/（1灵敏度）/特异性,（,ad）/（cb）,注：,a，,真阳性；,b，,假阳性；,c，,假阴性；,d，,真阴性,实验诊断学与循证医学,第38页,关于诊疗性能指标特点：,*,灵敏度和特异性,是最基础、必须具备独立指,标，不受患病率影响。,*,诊疗性能,其它指均来自,S,和,Sp,计算。,*,预测值,高低常取决于患病率。,*,似然比,同时反应,S,和,Sp,复合指标，比,S,和,Sp,指标更稳定。,关于试验诊疗学发展思绪,实验诊断学与循证医学,第39页,临床实践中似然比应用粗略判断标准：,表 临床实践中似然比应用粗略判断标准,阳性似然比,阴性似然比,临床判断,10,0.1,基础上可确定或排除诊疗,510,0.10.2,试验前后概率中度改变,25,0.20.5,试验前后概率改变较小,12,0.51,试验前后概率基础上无改变,关于试验诊疗学发展思绪,实验诊断学与循证医学,第40页,关于金标准,金标准,是指当前公认诊疗疾病最可靠标准方法，可正确区分,“,有病,”,或,“,无病,”,。,当新试验实际上更优于传统,“,金标准,”,方法时，应采取最新病理生理知识去更新传统,“,金标准,”,我国对1996年中华医学检验杂志论著栏发表相关诊疗试验111篇文章进行统计，有金标准盲法比较为65篇，占58.5%。,关于试验诊疗学发展思绪,实验诊断学与循证医学,第41页,关于试验诊疗学发展思绪,关于诊疗试验临床实用性评价:,指所获证据诊疗试验是否能判别目标疾病和非目标疾病，其判别诊疗临界点是什么，假如使用此试验或不使用此试验，对目标疾病结局有何不一样。,受试者操作特征曲线（,receiver operating characteristic curve，ROC）,常被用来决定诊疗试验判别诊疗最正确临界点（图1）。,关于诊疗试验临床实用性评价:,指所获证据诊疗试验是否能判别目标疾病和非目标疾病，其判别诊疗临界点是什么，假如使用此试验或不使用此试验，对目标疾病结局有何不一样。,受试者操作特征曲线,（,receiver operating,characteristic curve，ROC）：,常被用来决定诊疗试验判别诊疗最正确临界点。,实验诊断学与循证医学,第42页,关于试验诊疗学发展思绪,实验诊断学与循证医学,第43页,（4）关于诊疗性研究证据分级：证据应从最强到最弱分级。,关于试验诊疗学发展思绪,实验诊断学与循证医学,第44页,推,荐,等级,诊疗性研究性质,A,1,a,同质一级诊疗性研究系统评价,或在试验基础上临床实践指南,1,b,与金标准进行独立盲法比较研究，纳入病例为连续性且范围适当患者,1,c,绝对特异性很高，以至依据阳性结果就能够确诊某病)；绝对灵敏度很高，以至依据阴性结果就能够排除某病),关于试验诊疗学发展思绪,表 临床诊疗性研究证据分级,实验诊断学与循证医学,第45页,B,2,a,二级诊疗性研究系统评价,2,c,与金标准进行了独立盲法比较或客观比较诊疗性研究，但研究对象为非连续性病例或疾病谱局限于较窄范围,全部经历了诊疗性试验和金标准试验,未经验证临床实践指南,3,b,纳入研究对象适当，且与金标准进行了独立盲法比较或客观比较，但个别纳入对象未接收金标准试验诊疗性研究。,C,4,未采取盲法或未客观独立使用金标准试验诊疗性研究，区分真阳性和真阴性参考标准不统一诊疗性研究，纳入研究对象不适当诊疗性研究,D,5,教授意见或基于生理、病理生理和基础研究证据,关于试验诊疗学发展思绪,（续）,实验诊断学与循证医学,第46页,临床医学指南现实状况,国外：,法国100个，北欧、挪威70个；芬兰700余个。英国、澳大利亚、荷兰、美国开始依据循证医学证据，制订临床实践指南,我国：,临床医学指南数量还不多,关于试验诊疗学发展思绪,实验诊断学与循证医学,第47页,现有医学诊疗指南缺点,常缺乏试验诊疗项目评定详细资料，原因有：,*,试验室之间检验性能和参考值有显著差异,*,试验诊疗项目缺乏临床评定可靠性研究,*,能助临床医师直接诊疗疾病试验诊疗项目极少,*,在非选择性患者群中，检验阳性预测值较低,关于试验诊疗学发展思绪,实验诊断学与循证医学,第48页,关于试验诊疗学发展思绪,制订循证试验诊疗指南依据,首先：,好指南必须使用循证医学标准和方法。,不过,另首先：,面对临床复杂问题，并不是都能取得高质量证据。,实验诊断学与循证医学,第49页,关于试验诊疗学发展思绪,临床循证指南证据分级,*,循征临床指南应包含对证据分级提议。,*,不过,，临床指南中不少提议基于非随机临床研究，有不能取得最好证据，所以，常使用协商后到达,共识性指南,（,consensus guideline）,实验诊断学与循证医学,第50页,关于试验诊疗学发展思绪,临床指南对患者利弊,*,“,利,”,：,临床指南可提供患者相对规范性诊治提议，患者不论到何地或哪级医疗机构就诊，都可能得到,类似处理和治疗,*,“,弊,”,：,如临床指南中提议,缺乏证据,，或对证据作出,错误解释,，将对患者产生,系列误导,实验诊断学与循证医学,第51页,循证试验诊疗学研究举例,关于急性心肌梗死试验诊疗指标,表 急性心肌梗死组诊疗性能指标（,g/L。,牛华等，）,试验诊疗,项目,检测时间（,h）,最正确,临界值,曲线,下面积,灵敏度,特异性,准确度,阳性,似然比,阴性,似然比,比数比,肌钙,蛋白,（,cTnT）,2,0.04,97.0,88.0,95.0,89.0,17.6,0.13,135.4,24,0.045,97.3,92.0,95.0,93.0,18.4,0.08,230.0,48,0.04,94.5,0.04,88.0,96.0,90.0,22.0,0.13,0.04,169.2,0.04,实验诊断学与循证医学,第52页,循证试验诊疗学研究举例,试验诊疗,项目,检测时间（,h）,最正确,临界值,曲线,下面积,灵敏度,特异性,准确度,阳性,似然比,阴性,似然比,比数比,肌酸激酶,MB,质量,（,CK-MB）,2,3.80,89.4,79.0,93.0,84.0,26.3,0.22,119.5,24,3.47,93.2,91.0,95.0,89.0,13.0,0.1,130,48,3.26,84.2,77.0,91.0,84.0,10.7,0.27,39.6,实验诊断学与循证医学,第53页,循证试验诊疗学研究举例,试验诊疗,项目,检测时间（,h）,最正确,临界值,曲线,下面积,灵敏度,特异性,准确度,阳性,似然比,阴性,似然比,比数比,肌红蛋白（,MYO）,2,77.8,81.9,64.0,96.0,78.0,19.69,0.42,46.9,24,76.2,82.4,59.0,96.0,80.0,14.75,0.43,34.3,48,74.1,72.9,52.0,80.0,74.0,8.8,0.59,14.9,AMI,组79例；非,AMI,组80例（不稳定心绞痛、心绞痛、缺血性心肌病、冠心合并心衰）,实验诊断学与循证医学,第54页,循证试验诊疗学研究举例,心肌标志物,cTn,S,和,Sp,不停提升，已为检测心肌坏死,“,金标准,”,。,对复发性心肌梗死诊疗，检测,CK-MB,更为有效。,表 心肌梗死血清标志物特征（,Goldman L，等，）,心肌,标志物,出现时间,增高连续时间,灵敏度,特异性,说明,6,h,12,h,cTnI,26,h,510,d,75%,90100%,98%,普通认为是最正确试验,cTnT,26,h,514,d,80%,95100%,95%,首选试验，,Sp,低于,cTnI，,在肾衰时增高,实验诊断学与循证医学,第55页,循证试验诊疗学研究举例,心,肌,标,志,物,出现时间,增高连续时间,灵敏度,特,异,性,说明,6,h,12,h,CK-MB,36,h,24,d,65%,95%,95%,一旦心肌肌钙蛋白增高，则,CK-MB,为复发性心绞痛首选试验,MB,2,同工酶,26,h,12,d,95%,98100%,95%,临床未广泛应用,Mb,12,h,1,d,85%,90%,80%,AMI,早期，可增高检测灵敏度；但特异性低，当前临床未广泛应用,实验诊断学与循证医学,第56页,循证试验诊疗学研究举例,关于肾小球滤过功效试验,“,金标准,”,（李萍，等，）,方法：,采取外源性和内源性标志物测定,结论：,提议仍采取酶法测定肌酐,在肌酐研究中，宜选菊粉（当前,“,金标准,”,）或,99,m,Tc-DTPA,为其诊疗参考标准,。,实验诊断学与循证医学,第57页,循证试验诊疗学研究举例,表 不一样诊疗方法在肾小球滤过功效损伤诊疗中比较,分组,研究数目,灵敏度,特异性,准确度,比数比,菊粉,13,77.8,90.1,83.8,42.02,51,Cr-EDTA,12,64.8,91.3,77.0,16.22,99,m,Tc-DTPA,6,67.6,93.9,76.6,41.13,碘海醇,3,77.1,89.5,80.0,20.08,125,I-,碘他拉酸盐,2,84.5,76.2,82.6,18.30,注：铬-乙二胺二乙酸（,51,Cr-EDTA）、,锝-二乙烯三乙胺五乙酸（,99,m,Tc-DTPA）,实验诊断学与循证医学,第58页,循证试验诊疗学研究举例,表 不一样肌酐测定方法在肾小球滤过功效损伤诊疗中比较,（李萍，等，）,分组,研究数,灵敏度,特异性,准确度,比数比,苦味酸法,21,73.4,89.6,81.0,24.46,酶法,13,66.8,94.0,77.5,27.29,实验诊断学与循证医学,第59页,循证试验诊疗学研究举例,关于静脉血栓形成测定,D-,二聚体价值,（,Bates,等，）,方法：,4个大学医学治疗中心，595例疑为静脉血,栓症者,结果：,DD,阳性似然比（+,LR）,，为1.32.2,阴性似然比（-,LR），,为0.00.25,表明：,DD,阳性，,不能作为静脉血栓症,纳入诊疗,DD,阴性，可作为静脉血栓症,排除诊疗,实验诊断学与循证医学,第60页,循证试验诊疗学研究举例,*,英国血液学标准化委员会血栓于止血分会，：,DD,阴性，可用于排除,VTE,诊疗，因而,无须再作影像学检验。,*,Bounameaux H,研究,ELISA,法急诊肺栓塞（,PE）,患者,DD,检测，：,结果：,DD,检测对急诊,PE,患者,S,高、,Sp,低；年纪,70岁患者，,DD,诊疗,Sp,更低（14%）,结论：,DD,检测仍不能作为诊疗,PE,独立试验，只,能作为整体诊疗一个别,实验诊断学与循证医学,第61页,循证试验诊疗学研究举例,DD,不一样检测技术诊疗临床,VTE,准确性,（转自周健贤：,DD,在急诊医学应用：静脉血栓栓塞症排除.,meta-analysis.Ann Intern Med.；140：589602）,DVT,PE,S（%）,Sp（%）,LR（-）,S（%）,Sp（%）,LR（-）,ELISA（VIDAS）,法,96,44,0.10,97,41,0.07,微孔板,ELISA,法,95,40,0.12,96,51,0.08,薄膜,ELISA,法,92,43,0.20,92,55,0.16,全自动胶乳凝集法,86,61,0.23,89,47,0.23,红细胞凝集法,86,67,0.20,83,64,0.27,手工胶乳凝集法,79,66,0.32,80,56,0.36,注：文件：怀疑,DVT：49,份，怀疑,PE：31,份,实验诊断学与循证医学,第62页,循证试验诊疗学研究举例,关于肿瘤标志物临床应用,迄今为止，大多肿瘤标志物（,TM）,用于已知肿瘤疾病预后和监测，几乎均难以用于疾病筛检。,开展肿瘤标志物临床应用循证试验诊疗学研究更必要、更迫切。,实验诊断学与循证医学,第63页,循证试验诊疗学研究举例,表 已被证实有临床诊治价值肿瘤标志物,（,Goldman L，等，）,肿瘤,标志物,筛检,预后,监测,复发,直结肠癌,癌胚抗原（,CEA）,-,+,+,+,卵巢癌,癌抗原125（,CA-125）,-,-,+,+,乳腺癌,癌抗原15-3（,CA-15-3）,癌抗原27.29（,CA-27.29）,-,-,+,+,前列腺癌,前列腺特异性抗原（,PSA）,+/-？,+,+,+,睾丸癌,绒促激素（,HCG）,甲胎蛋白（,AFP,）,-,一些研究,+,+,肝肿瘤,1,甲胎蛋白,（,AFP）,-,-,+,+,骨髓瘤,2,微球蛋白（,2,-M）,-,+,+,+,非霍奇金淋巴瘤,乳酸脱氢酶（,LD）,-,+,-,+,1,亚洲地域肝炎患者，用超声波检验加,AFP,检测，有诊疗价值；但在西方国家，无支持诊疗证据。,实验诊断学与循证医学,第64页,循证试验诊疗学研究举例,关于手术前患者止凝血筛检试验,循证试验诊疗学评价,大多数研究证据表明，,无须,将止凝血筛检试验作为,常规试验,来预测手术患者临床出血。,不过，这些研究证据均为观察性研究，所以，,循证证据等级较低,。,实验诊断学与循证医学,第65页,循证试验诊疗学研究举例,出血时间临床应用价值重新评价,研究内容,美国,Rodgers,、,Levin,查阅了862篇文件，对含有近百年悠久历史出血时间（,BT）,临床价值作荟萃分析。,结论,1.,BT,试验，即使使用,“,标准化,”,方法，不能反应出血危险性；,BT,测定结果异常，并不比病史、症状、体征或其它试验指标更有预测出血意义。,2.尚无证据支持,BT,是预测出血或评价疗效有用指标。,3.,BT,不能作为体内血小板功效特异性试验。,实验诊断学与循证医学,第66页,循证试验诊疗学研究举例,出血时间临床应用价值重新评价,中华医学会血液学分会血栓与止血学组和中华医学会检验分会临床检验学会议一致认为：,临床上无须要求全部患者常规检测,BT，,但遇疑有,vWD、,血小板功效异常、低（无）纤维蛋白原血症、血小板降低症以及临床应用肝素、阿司匹林、尿激酶等时，需作,BT,测定。,第七届全国血栓与止血学术会议提议：,不再用,BT,作为术前常规试验。,实验诊断学与循证医学,第67页,循证试验诊疗学研究举例,表 出凝血筛检试验应用临床依据和证据等级（,Eckman MH，,等，）,患者类别,临床依据和止凝血筛检试验,证据等级,非手术,患者,依据病史和体格检验：唯当存在临床尤其指证时，才进行止凝血试验,证据等级：1,C,提议开始用肝素治疗前，做血小板计数；治疗期间，用血小板计数进行监测，因为可发生肝素诱导血小板降低。,证据等级：1,C,手术,患者,无出血危险性病史或体格检验未提醒有出血疾病证据患者，围手术、手术后出血危险性很低，极少出现异常止血试验结果。所以，不推荐手术前常规做止凝血试验。,证据等级：1,C,患者有临床证据提醒有出血疾病，则有理由在手术前进行,PTT、PT,和,PLT,试验,证据等级：2,C,实验诊断学与循证医学,第68页,循证试验诊疗学研究举例,关于静脉和动脉血栓形成试验室指标选择,作者,美国马萨总医院病理科,哈佛医学院病理科,荷兰,Maastricht,大学临床流行病学系,方法,30位教授，在广泛阅读文件和现行临床实践基础上，轮,流评阅手稿草案和提供初步提议，然后会仪讨论。,如参会者有28位教授达成共识，则所提提议被正式接收。,实验诊断学与循证医学,第69页,循证试验诊疗学研究举例,证据水平及定义,水平1：依据源于1个或多个设计良好前瞻性研究,水平2：依据源于回顾性研究或各种个别研究,水平3：依据源于独立个别研究和/或医师教授共识,实验诊断学与循证医学,第70页,循证试验诊疗学研究举例,表,静脉血栓形成试验选择：试验和临床应用目标相结合证据水平,（,EM Van Cott，,等，）,试验目标,抗磷脂,抗体,抗凝,血酶,蛋白,C,蛋白,S,活化,蛋白,C,抵抗,FV Leiden,突变,了解病因,2,2,2,2,2,2,影响治疗性决议,2,3,3,3,-,-,影响对患者,诊疗决议,2,3,3,3,-,-,影响对患者,家庭组员诊疗决议,N/A,3,3,3,-,3,实验诊断学与循证医学,第71页,循证试验诊疗学研究举例,静脉血栓形成试验选择结论,对,PC、PS、AT,缺乏或联合缺乏检测，可影响反抗凝治疗连续时间决议或采取预防性办法决议。,静脉血栓栓塞症：选取试验诊疗项目提议,序,试验诊疗,项目,提议内容,证据,水平,1,FV Leiden,用加,FV,血浆可测定,APCR,作为初筛试验,PC,功效试验,适合于静脉血栓栓塞症患者，尤其特发性,VTE,者、年轻患者和/或有家族史血栓形成病史患者,2（少许1级）,PS,功效试验,同上,2,AT,功效试验,同上,2,FII G0A,同上,2,实验诊断学与循证医学,第72页,循证试验诊疗学研究举例,序,试验诊疗项目,提议内容,证据,水平,2,抗磷脂抗体,抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物测定，适合于,VTE,患者测定，尤其,VET,为特发性或与本身免疫性疾病或缺乏,VT,家族史,2,（及一些1级水平研究,3,易栓症检测项目,同上序1和序2检测项目。患者特征有：,复发性,VTE,病史,VET,发病在50岁前,在任何年纪时发生非激发性,VTE；,不过，如患者50,岁后第一次发生,VTE，,则对其有,PC、PS、AT,缺点,作出诊疗能力较低,非常见部位,VTE（,如脑、系膜、门静脉、肝静脉）,家族史阳性,VTE,患者,VTE,继发于妊娠、口服避孕药或激素替换治疗,2,实验诊断学与循证医学,第73页,循证试验诊疗学研究举例,序,试验诊疗项目,提议内容,证据,水平,4,同型半胱氨酸,虽与,VT,相关，但测定此项目标意义有争议。然而，因为用维生素,B2、B6,和叶酸治疗，患者同型半胱氨酸水平减低，所以，可考虑同型半胱氨酸测定与,VTE,患者相关。,2,5,PLT,如任何在,VT,时使用过肝素或30日之内使用过肝素患者，当患者出现,PLT,计数低于患者,PLT,基线50%以上时，应考虑,“,肝素诱导血小板降低症,”,。,6,上述检测项目,在妊娠前或口服避孕药使用前，值得对已明确遗传性易栓症先证者第一线、无症状女性亲属进行上述指标检测，这尤其对已知,AT,缺乏家庭更主要。,2,实验诊断学与循证医学,第74页,循证试验诊疗学研究举例,序,试验诊疗项目,提议内容,证据,水平,7,有争议提议,1对以下特征患者进行易栓症试验检测有,争议：,50岁以上首发,VTE；,普通不提议对有活动性癌症或有血管内装置成人，作易栓症项目检测,；,与选择性雌激素受体剂,相关、首次发作,VTE,2,对已明确遗传性易栓症先证者第一线、无症状亲属进行易栓症指标检测是适当，这对,PC、PS、AT,缺乏尤其主要。,2,实验诊断学与循证医学,第75页,循证试验诊疗学研究举例,动脉血栓形成,试验选择结论,*,AT,危险性试验室检测指标,不一样于,静脉高凝检测指标。,*,主要不一样检测指标之一是,胆固醇,增高,，是,与动脉粥样硬化相关,动脉血栓形成危险原因。,低密度脂蛋白胆固醇,（,LDL-C）,减低，则危险性减低。,*,提议：,20岁以上成年人，每5年检验1次空腹脂肪代谢项目（总胆固醇、,LDL-C、HDL-C,和三酰甘油脂）测定。,抗磷脂抗体与,VT,和,AT,均相关，抗心磷脂抗体增高者，心肌梗死危险性增高。,实验诊断学与循证医学,第76页,循证试验诊疗学研究举例,结论,C,反应蛋白：,正如在各种患者群如,MI,或不稳定心绞痛，,CPR,似可,预测在健康人未来冠状动脉疾病危险性,（证据水平1）,脂蛋白（,a）：,绝大多数前瞻性研究显示，脂蛋白（,a）,与,MI,或,动脉粥样硬化疾病相关。但在何种人应进行检测，还无明确,共识,（证据水平1）,雌激素：,用雌激素治疗可降低脂蛋白，但要确定此疗法对血栓,危险性尚需深入研究（,证据水平1）,实验诊断学与循证医学,第77页,循证试验诊疗学研究举例,动脉血栓栓塞症：选取试验诊疗项目提议,序,试验诊疗,项目,提议内容,证据,水平,1,抗磷脂抗体,抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物测定，与,AT,相关。患者有动脉血栓形成，尤其是在年轻人或无动脉粥样动脉硬化者,1,2,同型半胱氨酸,有动脉硬化性动脉阻塞疾病，应考虑测定同型半胱氨酸。用维生素,B2、B6,和叶酸治疗，患者同型半胱氨酸水平减低，但此种治疗是否会降低心血管血栓还要深入研究,1,3,FV Leiden,在与动脉粥样硬化相关动脉血栓性疾病患者中，不提议常规检测,FV Leiden。,在一些非常情形，如对不伴有动脉粥样硬化、未能解释动脉血栓或抽烟年轻人，可考虑检测,FV Leiden。,1,实验诊断学与循证医学,第78页,循证试验诊疗学研究举例,序,试验诊疗项目,提议内容,证据,水平,4,FII G0A,在与动脉粥样硬化相关动脉血栓性疾病患者，不提议常规检测。但在一些非常情形，如对不伴有动脉粥样硬化、未能解释动脉血栓或抽烟年轻人，可考虑检测,FII G0A。,1,5,PC,如上：可考虑检测,PC。,3,6,PS,如上：可考虑检测,PS。,3,实验诊断学与循证医学,第79页,循证试验诊疗学研究举例,序,试验诊疗项目,提议内容,证据,水平,7,AT,在与动脉粥样硬化相关动脉血栓性疾病患者，不提议常规检测。但在一些非常情形，如对不伴有动脉粥样硬化、未能解释动脉血栓或抽烟年轻人，可考虑检测,AT。,3,8,PLT,任何在,VT,时使用过肝素或30日之内使用过肝素患者，当患者出现,PLT,计数低于患者,PLT,基线50%以上时，应考虑,“,肝素诱导血小板降低症,“,。,9,脂肪代谢,20岁以上成年人，每5年检验1次空腹脂肪代谢项目（总胆固醇、,LDL-C、HDL-C,和三酰甘油脂）测定。,1,实验诊断学与循证医学,第80页,循证试验诊疗学研究举例,神经血管性血栓形成,脑血管系统、尤其是动脉缺血性卒中、暂时性缺血性发作或脑静脉血栓形成：,*,胆固醇,增高、,高密度脂蛋白,降低或其它脂蛋白异常：对血栓形成危险性，不及对,MI,与这些指标之间关系那样完全了解,*,CRP,：,预测卒中危险性意义，与,CRP,预测,MI,危险性相同,*,Lp（a）,：,难以作出提议,实验诊断学与循证医学,第81页,循证试验诊疗学研究举例,表 神经系统血栓栓塞症选取试验诊疗项目提议,序,试验诊疗项目,提议内容,证据,水平,1,抗磷脂抗体,考虑抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物测定情形有：患者有未能解释卒中，尤其是年轻人或本身免疫疾病患者。,1,脑静脉血栓形成也应考虑抗磷脂抗体。,3,2,同型半胱氨酸,有卒中史或现有脑血管疾病。,1,用维生素