农村留守儿童行为习惯情况调查表.docx

农村小学留守儿童良好行为习惯的养成教育研究
农村留守儿童行为习惯情况调查表
请把你认为正确答案的字母番号填在相应的括号里：
一、自我约束方面
1.你每天按时交作业吗？（ ）
A、能按时交B、有时按时交C、经常不能按时交
2.下午放学什么时候到家。（ ）
A、5点前 B、5点30分 C、6点或7点
3.你早上起床是由家长叫醒吗？（ ）
A、是 B、不是 C、偶尔
4.参加学校的活动能准时吗？（ ）
A、能 B、不能 C、老师叫才去
5.假若上课期间不能到校上课，你是怎么做的？（ ）
A、打电话请假 B、请邻近的同学带假条
C、等老师打电话时再请假
6.星期一升旗仪式开始了，某同学迟到了，他应该怎么做？（ ）
A、悄悄回到教室里
B、快速跑到班级队伍中参加升旗仪式
C、就地立正，待升旗完毕后再归队
D、跑到队伍后面立正，参加升旗仪式
7.你能按时起床、按时睡觉吗？（ ）
A、能B、有时能C、基本不能
8.课间与同学玩游戏时，你是否能遵守游戏前约定的规则？（ ）
A、能 B有时能 C、不能
9.出外玩耍前，和长辈约定好回家时间，你能否按时回家？（ ）
A、忘记和长辈的约定时间
B、按时回家，下次接着玩
C、和长辈商量再玩一会
10.和同学发生矛盾时，你选择那种方式应对矛盾？（ ）
A、暴跳如雷、拳脚相加 B、比较生气、大声争吵
C、冷静处理、悄悄离开D、告诉老师
11.发生矛盾后，老师问及情况及原因时，你最习惯怎么做，怎么说？（ ）
A、低头，坦言“是我不对”
B、高昂着头，“是他先惹我”
C、不好意思承认错误，一声不吭
12.在学校，哪些事最易激怒你？（ ）
A、小事 B、伤自尊的言行 C、什么事都不会
13.上课或集会时，你能自觉遵守纪律吗？（ ）
A、能遵守 B、不能遵守 C、有时会违反
14.你了解并能遵守交通规则吗？（ ）
A、能遵守 B、不能遵守 C、有时不遵守
15.乘公交车、买票、打饭、超市结账时，你能自觉排队吗？（ ）
A、能 B、不能 C、有时能
二、学习行为方面
1.早晨到校后，你能自觉早读吗？（ ）
A、能B、不能C、在老师或班干部的督促下能
2.上课前，你能做好课前准备吗？(如准备好教科书、文具、上厕所等) （ ）
A、能B、不能C、在老师或班干部的督促下能
3.课堂上，你会主动表达自己的意见吗？（如举手发言，和同学交流讨论等）（ ）
A、会B、不会C、有时会
4.你每天能按时完成并及时上交作业吗？（ ）
A、能按时完成并及时交B、按时完成但不能及时交
C、有时不能按时完成D、经常不能按时完成
5.放学回家后，你何时做家庭作业？（ ）
A、看电视、玩游戏后再做B、回家立即就做
C、看电视、玩耍很久，忘记做
6.完成作业，每次你都能做到书写美观，认真完成吗？（ ）
A、每次都能 B、有时能，有时不能
C、大多数时候都不能
7.上课铃响后，你干什么？（ ）
A、迅速回到座位，准备好学习用具，等待老师上课
B、呈现出兴奋状，继续和同学打闹、讲话等
C、往厕所跑
8.课堂上，你能认真听讲，做好笔记吗?（ ）
A、能B、不能C、有时能，有时不能
9.课后能及时复习和预习吗？（ ）
A、能B、不能C、在老师或家长的督促下能
10.课后的作业不会做时，你会怎么办？（ ）
A、向老师、同学请教B、乱做
C、不做 D、自己查工具书、资料、上网等
11.你使用网络一般都干什么？（ ）（可多选）
A、QQ聊天B、打网络游戏C、学习需要
D、听音乐E、看小说F、其他
12.你一般多久上一次网，每次上网多长时间（ ）
A、每天半小时以内
B、周末上，平时不查资料不上
C、周末上，玩游戏等2小时以上
D、一有时间就上，上网时间不确定
13.你写字姿势正确吗？（ ）
A、正确B、不正确C、基本正确
14.在家里，家长是否要求并督促你读课外书？（ ）
A、是B、不是C、偶尔会
15.课堂上，你有以下哪些行为？（ ）（可多选）
A、认真听讲，积极回答问题B、传纸条，与邻近同学聊天
C、玩游戏机、搞小玩意儿D、不讲话，但却心不在焉
三、做人做事方面
1.与朋友约会，你会因为其他的事而失约或晚点吗？（ ）
A、绝不会 B、有时会 C、经常会
2.答应别人的事，你会竭尽全力去办到吗？（ ）
A、容易办的事就办 B、不管事情多难办，都会尽力办
C、答应后忘记了
3.你会在老师、家长、同学面前撒谎吗？（ ）
A、有时 B、经常 C、从来不
4.你犯错后，会主动向老师、家长、同学承认自己的错误吗？（ ）
A、主动承认B、担心受批评或惩罚，撒谎不承认
C、谁都会犯错，没什么D、想承认，但没勇气
5.朋友或同学有了困难时，你会主动帮忙吗？（ ）
A、热情主动地帮忙 B、视而不见
C、想帮忙，但没有勇气帮
6.当你发现你的朋友缺点时，你会真诚地指出来吗？（ ）
A、想指出，但不知如何开口
B、害怕同学今后会疏远自己，绝口不提
C、真诚地大胆地指出来
D、当面不提，但会和其他同学议论
7.与朋友交谈时，你能说自己的知心话吗？（ ）
A、能 B、从不说 C、有时说
8.对于朋友提出的批评或建议，你会怎样对待？（ ）
A、全都接受 B、根本不接受
C、表面接受，内心不接受 D、选择性地接受
9.老师布置的任务（学习以外的），你能认真完成吗？（ ）
A、认为任务不重要，不完成
B、不完成不好意思，勉强完成
C、欣然接受任务，认真完成
10.清洁大扫除时，你能认真做好每一个角落吗？（ ）
A、认真做，不管多辛苦
B、做过就行，不管做得是否干净
C、没老师或家长在，偷一下懒
D、开始时认真，后来马虎一点
11.交友时，你会谨慎地选择吗？（ ）
A、不考虑，只要别人主动与我玩
B、认真考虑他的品行，品行好就交
C、会考虑，但不好拒绝别人的热情
12.你的朋友是以下哪类的？（ ）可多选
A、成绩好的 B、品行好的 C、和自己成绩差不多的
D、比较幽默的 E、老师喜欢的
E、和自己有共同爱好的F、调皮捣蛋的
13.你有几个知心朋友？（ ）
A、没有B、1个C、2个D、2个以上
14.下课后你会主动积极地参加同学间的游戏活动吗？（ ）
A、一般不参加B、每次都积极参加C、有时参加
15.遇到高兴或悲伤的事，你会向朋友述说吗？（ ）
A、有时说，有时不说 B、一定会说 C、一定不说
四、生活习惯方面
1.你的衣物、鞋袜、红领巾等，谁洗？（ ）
A、自己洗B、家长包办C、有时自己洗，有时家长洗
2.你一般多久洗一次头、澡？（ ）
A、每天B、3天C、一周D、更长
3.你有浪费粮食的习惯吗？（ ）
A、有B、没有C、有时有
4.用完水后，你能自觉关开关吗？（ ）
A、会B、不会C、有时会
5.你有没有乱扔垃圾呢？（ ）
A、经常这样做B、没有这样做C、有时这样做
6.你有没有在课桌、墙壁、书本上乱写乱画呢？（ ）
A、有过B、没有C、经常乱写乱画
7.你吃东西前，有自觉洗手的习惯吗？（ ）
A、有B、没有C、有时有
8.起床后，你能每天坚持整理自己的床吗？（ ）
A、从没整理过B、有时整理C、每天都整理
9.每天早晨，你都在哪里吃早饭呢？（ ）
A、不吃B、在家吃
C、到街上早餐店吃D、有时在家吃，有时在早餐店吃
10.中午就餐，你经常选择的就餐地点是哪里？（ ）
A、学校食堂B、街上小摊C、饭店
D、家里E、有时在学校，有时在饭店
11.饭桌上，每天你总会吃哪些食物？（ ）
A、只吃蔬菜B、只吃肉类
C、什么都吃D、只吃自己喜欢吃的蔬菜或肉类
12.你所穿的衣物单价一般是多少钱？（ ）
A、50元以下B、50——100元C、100元以上
13.你每周的零花钱是多少？（ ）
A、10元以下B、20——30元C、30元以上
14.家长给你的零花钱，你会怎么花？（ ）
A、看见喜欢的东西就买B、有计划地存一部分
C、每天限量花
15.看见同学漂亮精致的文具、玩具、衣服等，你会怎么做？（ ）
A、回家撒谎骗钱，并将骗来的钱拿去买
B、直接跟长辈说明情况，硬逼长辈拿钱购买
C、在心理暗暗喜欢，但绝不向长辈开口提要求

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