肺部真菌感染的困惑和挑战PPT课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,/10/29,.,*,真菌感染的困惑和挑战,1,.,问题,深部真菌感染的早期诊断困难，其原因有,4,方面：,早期感染的症状和体征没有特异性，往往易被原发病或已存在的细菌、病毒感染所掩盖。,感染部位的影像学改变呈多形性，尽管高分辨薄层,CT,给临床以提示，但有一定的局限性。,病原体检测不敏感，传统的真菌培养阳性率较低，而有时对阳性培养结果（如标本来自开放部位）难以判断是污染、定植还是侵袭。,尽管生化和分子技术为快速诊断开拓了广阔的空间，但用于早期临床诊断仍需进一步验证其敏感性和特异性。,2,.,肺真菌感染中应当澄清的几个概念,:,肺真菌病,由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，包括过敏性疾病，如变态反应性支气管肺曲霉病（,ABPA,）。,3,.,真菌性肺炎（或支气管炎）,指真菌感染而引起肺（或支气管）以炎症为主的疾病，是肺部真菌病的一种类型，不完全等同与肺真菌病。,肺真菌感染中应当澄清的几个概念,:,4,.,侵袭性肺真菌病,指真菌直接侵犯（非寄生、过敏或毒素中毒）肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的临床疾病。,肺真菌感染中应当澄清的几个概念,:,5,.,播散性肺真菌病,指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症。,肺真菌感染中应当澄清的几个概念,:,6,.,肺真菌感染中应当澄清的几个概念,:,深部真菌感染：指真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染，包括局限性的单一器官感染,(,如肺念珠菌病、上颌窦曲霉病等,),和,2,个及以上器官,(,组织,),受侵犯的系统性真菌感染,(,如播散性念珠菌病、真菌血行感染等,),。,与深部真菌感染相对应的概念是浅部真菌感染，指真菌仅侵犯表皮的角质层、毛发和甲板。,7,.,肺孢子菌：原称肺孢子虫或卡氏肺囊虫，现已从原虫类划归为真菌类。,肺真菌感染中应当澄清的几个概念,:,8,.,医学真菌分类,医学真菌,酵母菌,霉菌,皮肤癣菌,双相真菌,双相真菌：一类特殊的致病真菌，在不同的温度条件下可产生不同的形态学特征，如在人体内部寄生或在,37,度条件下产生酵母，而在室温条件下则产生霉菌,(,菌丝相,),，这类菌被称为双相真菌,(dimorphic fungi),。,主要包括几种致病菌：皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌、巴西副球孢子菌、粗球孢子菌、申克氏孢子丝菌、马尔尼菲青霉等,9,.,重要医学酵母菌分类,条件致病酵母菌,念珠菌属,非念珠菌属,白念珠菌,非白念珠菌,隐球菌属,毛孢子菌属,克柔念珠菌,光滑念珠菌,其它念珠菌,热带念珠菌,近平滑念珠菌,季也蒙念珠菌,葡萄牙念珠菌,酵母属,红酵母属,10,.,医学重要的霉菌分类,霉菌,曲霉属,非曲霉属,烟曲霉,非烟曲霉,黄曲霉,黑曲霉,土曲霉,构巢曲霉,镰刀菌属,暗色孢霉,赛多孢属,接合菌,链格孢霉属,双极菌属,万氏霉属,弯孢属,茄病镰刀菌,尖孢镰刀菌,尖端赛多孢,多育赛多孢,根霉属,毛霉属,根毛霉属,梨头霉属,小克银汉霉属,杂色曲霉,11,.,致病性真菌与条件致病性真菌的区别,12,.,致病性真菌（传染性真菌）,属原发性病原菌，常导致原发性外源性真菌感染，可侵袭免疫功能正常的宿主，免疫功能正常的患者易致全身播散。病原性真菌主要有：组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足藓菌和孢子丝菌等。,13,.,条件致病性真菌（机会性真菌）,如念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌属、毛霉菌属、青霉属、根霉属、犁头霉属、镰刀霉及肺孢子菌等。多为腐生菌或植物致病菌，对人体的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素时，可导致深部真菌感染。,14,.,肺曲霉菌病,指由曲霉属真菌引起的一组疾病，包括,：,食用被曲霉产生的真菌毒素污染食物引起的中毒,吸入曲霉孢子或曲霉菌丝片段引起的机体组织、器官的变态反应；,曲霉球,肺和其他器官的炎症性、肉芽肿性和坏死性曲霉感染；,系统性或播散性的曲霉感染。,15,.,根据临床特点分类：,定植,：气道中吸入空气传播的曲霉后持续存在，但不致病。包括肺曲霉球、寄生性支气管曲霉病。,过敏,：包括过敏性支气管曲霉病、外源性过敏性肺泡炎、曲霉致敏的支气管哮喘。,侵袭性肺曲霉菌病,：分急性（病程,3,个月）。主要以累及肺部为主，也可以同时合并有气管、支气管内病变。,慢性肺曲霉病,：包括曲霉性气管支气管炎（可分为肉芽肿、溃疡性曲霉病）、慢性空腔性（坏死性）肺曲霉病、慢性纤维化性曲霉菌病和肺曲菌球。其中慢性坏死性肺曲菌病可视为侵袭性肺曲霉菌病。,16,.,肺曲霉菌病,临床症状：,寄生型：最常见的是咯血，从少量到大量不等，可有慢性咳嗽、偶有体重减轻。,过敏型：急性期有顽固性喘息、发热、咳嗽、咳黏稠或脓性痰，慢性期为肺纤维化和支气管扩张。,侵袭型：多见于粒细胞确乏或其它各种高危因素的患者，呈急性肺炎症状，可以迅速进展至呼吸衰竭，咯血是不同于细菌性肺炎的有诊断参考价值的症状。,17,.,鉴别诊断,表,2,几种肺内球形病灶的鉴别点,曲霉菌,结核球,良性肿瘤,肺脓肿,年龄,30,岁以上见于男性,青壮年多见,不定,不定,症状,多有咯血,较少,常见,发热、脓痰、白细胞升高,痰,可找到曲霉,偶尔找到结核,无,细菌,X,线,上肺较多,上肺野多见,不定,中下肺野较多,形态,圆球形,/,卵圆形,圆形,/,椭圆形,圆形,/,椭圆形,圆形,/,椭圆形,密度,均匀球体上访常有一新月形透亮区，但球体可随体位改变而变位,多不均匀，有钙化，可有空洞形成,常均匀，可有钙化，无空洞影,早期呈均匀块，空洞形成后中心透亮，有液平面,边缘,光滑或略毛糙,一般清晰,清晰，光滑,模糊或较清晰,肺野,清晰或有病变,可有纹理走向,清晰或肺不张,清晰,阴影,肺门，周围多见。,有结核病灶,-,-,18,.,侵袭性肺真菌病,诊断依据：,发病危险因素：,外周血,WBC10 d,；,体温,38,或,96 h,，经积极的抗生素治疗无效；,具有肺部感染的症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征；,影像学检查可见除主要临床特征之外的、新的非特异性肺部浸润影。,21,.,22,.,23,.,病变大小（,cm,3,）,pauze-2,肺曲霉菌病所引起的,CT,病变的演变,Brodoefel et al.Am J Radiol 2006;187:404-413.,病变数,天,24,.,侵袭性肺真菌病,微生物学检查,气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续,2,次分离到同种真菌；,支气管肺泡灌洗液,(BALF),经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；,合格痰液或,BALF,直接镜检或培养发现新生隐球菌；,乳胶凝集法检 测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；,血清,1,3-beta-D-,葡聚糖抗原检测,(G,试验,),连续,2,次阳性；,血清半乳甘露聚糖抗原检测,(GM,试验,),连续,2,次阳性。,25,.,表,3 G,试验和,GM,试验的诊断意义,26,.,慢性坏死性肺曲霉病,(Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis,CNPA),临床症状无特异性，虽然影像学上有较为特征性的“空气新月征”，但是其他疾病如肺结核、肺曲霉球、侵袭性曲霉病、肺脓肿、支气管肺癌、肺孢子虫病等也可出现典型的“空气新月征”。特别是当陈旧肺结核或肺脓肿空洞继发曲霉球时，,CNPA,更难从中鉴别。,27,.,鉴别诊断,CNPA,和肺曲霉球都可以有呼吸道症状如咳嗽咯痰、咯血、胸痛等，但肺曲霉球表现为单纯咯血的较多。,CNPA,往往为复合症状，如合并有全身中毒症状，而肺曲霉球合并有全身中毒症状的较少。,28,.,在影像学上，,CNPA,和肺曲霉球都可有典型的“空气新月征”，但,CNPA,的空洞常为厚壁、洞壁不规则，且常伴有空洞周围浸润阴影。,CNPA,另一常见影像表现是结节或团块状肺实变阴影，而肺曲霉球往往可以发现空洞。,未经治疗的,CNPA,，其浸润阴影和空洞会随着时间迁移慢慢的扩大，肺实质萎缩和间质纤维化，最终可发展成为慢性纤维化性肺曲霉病（,Chronic fibrosing pulmonary Aspergillosis,，,CFPA,，而肺曲霉球往往无变化。,鉴别诊断,29,.,鉴别诊断,组织病理检查是诊断,CNPA,的金标准，也是与曲霉球鉴别的金标准，前者曲霉菌丝既在空洞内生长，又侵袭周围肺组织，但是后者菌丝仅在空洞内生长，且洞壁常有完整的内衬上皮。,30,.,过敏性支气管肺曲霉菌病（,ABPA,）,一种肺部的过敏性疾病，对曲霉菌属的应答导致气道的炎症损伤。,31,.,过敏性支气管肺曲霉菌病（,ABPA,）,主要诊断标准,发作性支气管梗阻（哮喘）,外周血嗜酸粒细胞增多,曲霉菌抗原划痕试验的迅速反应,抗曲霉菌抗原的沉淀性抗体阳性,血清,IgE,浓度的升高,肺浸润（一过性或固定病变）病史,中央支气管扩张,次要诊断标准,采用染色和,/,或培养法在痰标本中数次检出曲霉菌,咳棕色痰栓的病史,抗曲霉菌抗原的特异性,IgE,浓度升高,抗曲霉菌的,Arthus,反应（晚期皮肤反应）,32,.,33,.,34,.,35,.,过敏性支气管肺曲霉菌病（,ABPA,）,临床分期,急性皮质类固醇激素反应性哮喘,皮质类固醇激素依赖性哮喘,伴蜂窝肺的终末期纤维化肺病,36,.,过敏性支气管肺曲霉菌病（,ABPA,）,皮质类固醇激素治疗是,ABPA,的主要治疗方法。,用于治疗急性,ABPA,可以改善肺功能并减少病变的复发。但鉴于长期应用造成严重的免疫损伤和多种代谢异常（包括糖尿病、高脂血症和骨质疏松症），已有了用于治疗,ABPA,的替代性药物，例如,伊曲康唑,。,ABPA,皮应当采取质类固醇激素和伊曲康唑的联合治疗,37,.,过敏性支气管肺曲霉菌病（,ABPA,）,伊曲康唑作为一种减少皮质类固醇激素用量的药物，可根除气道内的曲霉菌。,作用机制：减少引起支气管炎症的抗原刺激。,加用伊曲康唑治疗的益处超出了长期应用大剂量波尼松的危害。,38,.,肺接合菌病（毛霉菌）,胸部影像学检查（尤其是胸部,CT,）可以显示单发或多发性浸润影或结节影，有时呈楔形改变，好发部位多为上叶，可双肺同时受累，下叶较少见。,部分患者呈间质性肺炎或肿块样改变，单发或多发，可出现晕轮征（,halo,征）、新月征和空洞。注射造影剂后边缘增强，偶见胸腔积液。如果肺部病变范围较大可以出现低氧血症。,39,.,肺隐球菌病,胸部,X,线胸片多表现为双侧多发性病变，亦可为单侧或局限于某一肺叶，其表现类型多种多样：,（,1,）孤立性块影，直径约,2,7cm,；,（,2,）单发或多发结节影；,（,3,）单发或多发班片状影，约,10,患者有空洞形成，常为继发性肺隐球菌病；,（,4,）弥漫性粟粒状阴影；,（,5,）急性间质肺炎型，此型少见。,40,.,呼吸道分泌物真菌分离阳性的临床意义念珠菌,侵袭性念珠菌病的危险因素,广谱抗生素使用,中心静脉导管留置,接受全胃肠外营养,ICU,患者接受肾脏替代治疗,中性粒细胞缺乏,使用植入性人工装置,免疫抑制剂治疗（激素、化疗药物、免疫调节剂）,41,.,播散性念珠菌病的治疗策略,Spellberg et al.Clin Infect Dis 2006;42:244-251,侵袭性念珠菌病,确诊,/,拟诊,否,氟康唑,棘白菌素类,脂质体两性霉素,B,伏立康唑,光滑念珠菌,克柔念珠菌,（的风险,）,?,否,血液动力学不稳定,?,是,是,光滑念珠菌感染危险因素,HIV,感染、,糖尿病,、长时间住院、手术、导尿、静脉留置导管以及先前使用过抗生素或氟康唑,42,.,呼吸道分泌物真菌分离阳性的临床意义隐球菌,非呼吸道正常菌群，但存在定植现象,对于免疫抑制人群或,HIV,感染患者：,有意义,需要进一步的全面检查：,CSF/,血,CRAG,、培养,在非免疫抑制人群中阳性的诊断意义存在争议，但进一步的全面检查也是需要的,43,.,呼吸道分泌物真菌分离阳性的临床意义曲霉菌,气道分泌物曲霉分离阳性提示,IPA(,侵袭性肺曲霉菌病,),的概率,粒细胞缺乏患者,72,实体器官移植患者,58,危重症患者,28,无经典高危因素患者,12,COPD,患者？,44,.,COPD,患者呼吸道分泌物曲霉菌分离阳性的临床意义,Guinea,报道：,2000.1,2007.12,，因,COPD,入院患者中,LRT,曲霉阳性者,239,位，其中,IPA53,位，,LRT,曲霉阳性符合,IPA,诊断的比例为（,53/239,，,22.1,）,Pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease:incidence,risk factors,and outcome.Clin Microbiol Infect,，,2010,45,.,COPD,患者呼吸道分泌物曲霉菌分离阳性的临床意义,我们知道的,分离阳性患者死亡率较高,危重,COPD,患者、激素,/,广谱抗生素使用历史、抗生素治疗无效的肺炎、多次阳性高度重视,阴性并不意味着排除,IPA,定植也具有重要的临床意义：死亡率增高、潜在向侵袭发展的危险性,46,.,气道分泌物曲霉分离阳性的意义,合理的思路,不能简单地归为定植，而置之不理,进一步全面的评估、密切的观察非常重要,HRCT,GM,试验、,G,试验,纤支镜检查,重症患者，立即开始经验性抗真菌治疗,定植不一定意味侵袭,侵袭多来自于定植,47,.,非免疫抑制宿主肺隐球菌病的,CT,表现,肺结节,/,肿块最常见的表现,多发,边界清晰、轮廓光滑、,直径多在,5,30mm,之间、,分布以胸膜下、肺外带及,肺下叶较常见,多数结节和,(,或,),肿块周边有磨玻璃样影晕征,少数可呈分叶状,一般无毛刺及血管束集中征,以多发结节为主要表现的病灶在疾病进程中有融合成团的趋势,48,.,非免疫抑制宿主肺隐球菌病的,CT,表现,其他发生率相对较低的表现,实变：表现为双侧或单侧肺段或肺叶实变,病灶内可见支气管充气征,空洞：厚壁空洞,洞壁光整,胸腔积液,纵隔,/,肺门淋巴结肿大,间质性肺炎,（粟粒小结节,/,网格结节）,多见于免疫抑制宿主,49,.,IFI,治疗失败的正确应对（深部真菌病）,IFI,是我们在医疗实践中面临的严峻考验,病情重,合并症复杂,诊断紧迫性强,诊断手段欠缺，临床症像不典型,治疗选择少,IFI,治疗失败率高,50,.,IFI,治疗失败的正确应对,IFI,治疗失败机率：,侵袭性念珠菌感染,20%-60%,侵袭性曲霉菌感染,40%-70%,侵袭性镰菌病,30%-100%,我们的直接反应：耐药？抗菌谱不能覆盖？换药？加药？,事实：更多的因素导致了,IFI,治疗失败宿主基础疾病和,/,或免疫状态、药代,/,药效学、诊断等,51,.,IFI,治疗失败的正确应对,宿主因素,是,IFI,最重要的预后因素，也是治疗失败最常见的原因。,基础疾病严重程度（合并症）、免疫抑制状态是否能纠正？,在念珠菌血症中，疾病严重度评分是预后独立预测因子。,血液系统恶性肿瘤患者中，持续粒缺在各种,IFI,中均是预后差的标志；,在造血干细胞移植受者中，各种重度免疫抑制状态（如：糖皮质激素治疗、移植物抗宿主病和单核细胞缺乏）是重要的预后预测因素。,52,.,IFI,治疗失败的正确应对,宿主因素,免疫抑制状态的恢复常常预示着治疗的成功,运用各类重组免疫因子（粒细胞集落刺激因子、粒,-,巨核细胞集落刺激因子、粒细胞输注、,IFN-,）预防治疗失败尚不明确，缺乏充分的循证医学证据。,53,.,IFI,治疗失败的正确应对,宿主因素,免疫重建炎症综合征,(immune reconstitution inflammatory syndrome,IRIS),对于粒缺合并,IPA,患者，临床,/,影像恶化，但血,GMI,N,恢复,IRIS,难题：没有特殊的试验能足够正确的诊断,IRIS,。在重症病例，有必要给予一种免疫抑制剂和如糖皮质激素类的抗炎症药物。,54,.,编后话,侵袭性真菌病对于临床医生是一项重大、严峻的考验诊断、治疗,目前尚无单一的临床证据能可靠地用于诊断，诊断需综合分析多项临床线索,危重症患者诊断不宜控制太严，应及时治疗，反之则不宜无限扩大化,55,.,12/11/2024,56,.,