脾心痛(急性胰腺炎)中医诊疗方案.doc

脾心痛（急性胰腺炎）诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断：参照①：《中药新药临床研究指导原则》(第一版，中华人民共和国卫生部制定颁发，1993年；第四版，国家药品食品监督管理局颁发，2002)；②《急性胰腺炎》（张肇达），等 人民卫生出版社，2004）。
（1）、主要症状：起病突然，常有饮酒和进油腻食物等诱因，以急性起病的上腹疼痛为主要症状。
（2）、次要症状：常伴有腹胀、恶心、呕吐，可伴有轻度发热、黄疸、便闭等表现。
（3）、体征：上腹部压痛、伴或不伴腹肌紧张和反跳痛，肠鸣音减弱或正常。
（4）、舌脉：舌淡红或红，苔薄白、或薄黄、或黄厚、或黄腻、或燥，脉细或紧或弦数或弦滑数。
（5）、现代影响技术（超声、CT、MRI）：表现出胰腺炎的特征，可见胰腺非特异性增厚或肿大，胰周边缘不规则或有一个间隙的少量积液。
具备主症，结合查体及现代影像技术可确诊。
2、西医诊断：参照①中华医学会外科学会组，急性胰腺炎的临床诊断及分级标准（2007）；②中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）（2007）》。
（1）、以急性起病的上腹疼痛为主要临床表现，伴有轻且局限腹膜炎体征；
（2）、血淀粉酶升高（超过正常值高限3倍）；
（3）、入院24小时内的APACHEⅡ评分<8分，入院48h内的Ranson评分<3分，入院72h内的Balthazar CT分级Ⅱ级以下。
以上1，3必备，参照2、4即可诊断。
（二）症候诊断
1、肝郁气滞证：腹中阵痛或窜痛，恶心、呕吐，无腹胀，上腹仅有压痛，无明显腹肌紧张；舌质淡红，苔薄白或黄白，脉细或紧。
2、肝胆湿热证：持续的腹部及两胁疼痛、阵发性加剧，胸闷、恶心、呕吐、发热或寒热往来，口苦、目黄、身黄、尿黄。舌红，苔黄腻，脉弦滑或弦滑数。
3、腑实热结证：上腹疼痛。拒按，痛如刀割，腹胀难忍，时有恶心呕吐，发热口渴、烦躁，大便短黄。舌质红或红暗，苔黄厚或燥，脉弦数或红数。
二、治疗方案
（一）、辩证选择口服中药汤剂
1、肝郁气滞证
治法：疏肝理气，兼以清热燥湿通便。
方药：清胰汤Ⅰ号加减。柴胡、黄芩、黄连、胡连、白芍、木香、元胡、大黄（后下）、芒硝（冲服）、甘草。

2、肝胆湿热证
治法：疏肝利胆，清热利湿。
方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草、栀子、黄芩、黄连、枳实、厚朴、柴胡、白芍药、木香、延胡索、当归、茵陈、生大黄（后下）、芒硝（冲服）、甘草
3、腹实热结证
治法：通腑泄热，行气导滞。
方药：柴芩承气汤加减。柴胡、黄芩、厚朴、枳实、栀子、生大黄（后下）、芒硝（冲服）、木香、延胡索、红花、桃仁、摈榔、甘草
以上证型辩证加减，热甚者，加金银花、大青叶等；湿热甚者，加金钱草、黄连、黄柏等；呕吐甚者，加姜半夏、竹茹、代赭石、旋覆花等，腹胀严重者，加甘遂（冲服）、枳壳、青皮、大腹皮、槟榔等；呕吐蛔虫者，加乌梅、黄柏、槟榔、使君子、细辛、苦楝根皮等，食积者加焦三仙等；伤阴者，加生地黄、麦冬、五味子等。
（二）静脉滴注中药注射液
根据病情可选用丹参注射液、或灯盏细辛注射液、或红花注射液、或丹参酮注射液等具有活血化瘀作用的中药注射液；以及生脉、或参麦、或参芪注射液等具有益气养阴作用的中药注射液和参附注射液（恢复期）等具有益气温阳作用的中药注射液。
（三）针刺疗法
1、体针：
主穴：下巨虚、内关、中脘、梁门、阳陵泉、地机等。
镇痛操作：电针刺激足三里、三阴交。频率等幅2/Hz。
止吐操作：平补平泻中等强度刺激公孙、太冲。
2、耳针：
主穴：胆胰区、交感、神门、内分泌、阿是穴等。
3、穴位注射法：
双侧足三里穴位注射新斯的明0.5mg，每天1—2次。
（四）其他疗法：
1、中药鼻饲：适用于腹胀、呕吐甚者。症状改善后，改用口服。
2、中药保留灌肠：根据临床辨证用药煎剂，保留灌肠，每日2—3次，每次200ml，酌加芒硝。
3、结肠透析机给药：根据临床辨证用药煎剂，运用结肠透析机灌肠治疗。
4、中药外敷：六合丹（大黄、黄柏、白及、薄荷叶、白芷、乌梅肉、蜂蜜）外敷于上腹部机腰胁部。
5、物理疗法：肠麻痹较明显者可运用超声电导仪，选取中药胃肠宁贴片；高脂血症胰腺炎可运用光电治疗仪，胰周炎性渗出较多者可运用极超短波治疗仪等物理治疗手段。
（五）内科基础治疗
参考中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）（2007）》。常规监护、禁食、补液、补充电解质、抑酸、维持水盐酸碱平衡；禁食时间长者，可酌情给予营养支持；胆源性胰腺炎或胰周液体积聚较者，可给予抗生素预防感染治疗。
（六）护理调摄
护理调摄的内容包括基础护理、病情观察（神志、生命体征、腹部症状、体征、舌质、舌苔机皮肤色泽，大、小便的次数、颜色、性状机量，呕吐物的性状机量）、导管护理、口腔护理、补液护理、中药治疗的护理（中药鼻饲、中药灌肠、外敷六合丹）、并发症的预防与护理、健康指导等。
（七）恢复期调理
恢复期可出现脾胃气虚证、脾虚湿困、瘀血内停等症候，给予益气活血、健脾利湿的中药调理。推荐香砂六君子汤、参苓白术散、膈下逐瘀汤、三棱汤等方加减化裁运用。
（八）饮食指导
病情允许进食时，先进食不含脂肪的淀粉类全流质饮食（如：米汤，藕粉等），少食多餐，逐渐从流质饮食→半流质饮食→软食→普通饮食。食品应以无刺激性、少油腻、易消化为原则。在进食过程中如有恶心呕吐、腹痛腹胀等不适，应暂停进食。
（九）健康指导
戒烟戒酒，勿暴饮暴食，避免油腻机油炸等高脂饮食。胆石症患者，在疾病治愈后采用腹腔镜、手术或ERCP等手段尽快根治胆石症；高脂血症者应低脂、清淡饮食，并在医师指导下服降血脂药以控制血脂，坚持长期检测血脂并门诊随访。
三、中医治疗难点及应对措施
（一）难点分析：我科收治的胰腺炎患者病情多样，轻重不一，常合并有其它器官或系 统疾病，部分病人证型相差明显。
（二）应对措施：
应对措施：加强中药辨证施治，提高中医辨证准确率。
四、疗效评价
1、痊愈：症状、体征消除，血淀粉酶恢复正常，并开始进食流质饮食；
2、显效：症状、体征明显缓解，血淀粉酶降低至正常高限3倍以内；
3、有效：症状、体征有所缓解，血淀粉酶尚未恢复正常；
4、无效：症状、体征未缓解或加重，血淀粉酶未恢复正常。