胸痹心痛诊疗常规.doc

胸痹心痛诊疗常规
胸痹心痛是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉闭阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。轻者偶发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸，气短，呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。
西医冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）关系密切，其他如心包炎、心脏移植物神经功能紊乱等临床表现欲本病特点相符者，均可参照本病辨证论治。
一、诊断
中医诊断参照《中医内科常见病诊疗指南》，中国中医药出版社，2008年8月。
西医诊断参照2007年中华医学会心血管病学分会颁布的《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》。
二、中医治疗
（一）辨证论治
1、心血瘀阻证
症状：心胸阵痛，如刺如绞，痛有定处，入夜尤甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。
治法：活血化瘀，通脉止痛
方药：血府逐瘀汤加减。丹参30g、川芎12g、赤芍12g、红花12g、降香12g、桃仁12 g、郁金12g、甘草6g。
瘀血闭阻重证，胸痛剧烈，可加乳香、没药、元胡等，加强活血理气之功；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香等辛香理气止痛之药；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者。
中成药：根据病情，选择1-2种应用。
复方丹参滴丸，活血化瘀，理气止痛。用于胸中憋闷，胸痹心痛。10粒，3次/日。
灯盏花注射液，活血化瘀，用于心血瘀阻之胸闷或痛、心悸等。１５～２０ｍｇ加入５％～１０％葡萄糖溶液５００ｍｌ中滴注，一日１次。
葛根素注射液，活血化瘀。用于瘀血闭阻所致的胸痹，症见胸痛，胸闷，心悸等。静脉滴注， 0.4g，稀释于5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250ml中，一日1次。
2、阴寒凝滞证
症状：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，畏寒，四肢欠温，舌苔白，脉沉迟或沉紧。
治法：辛温通阳，开痹散寒
方药：通脉四逆汤合枳实薤白桂枝汤加减（《伤寒论》）。熟附子12g（先煎），炙甘草10g，干姜10g，桂枝10g，薤白12g，枳实10g
若兼血瘀心脉痛剧者，加丹参，川芎，三七末（冲服）活血通脉；若兼气虚者加党参、黄芪补益心气；寒凝甚者加细辛、肉桂、姜黄等。
中成药：速效救心丸，行气活血，祛瘀止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹，症见胸痛，胸闷，心悸等。每次4～10粒，3次/日口服。
3、心肾阳虚证
症状：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色恍白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。
治法：温补阳气，振奋心阳
方药：参附汤（《正体类要》）加味。人参12g、附子12g、肉桂6g，黄芪20g。
伴有寒凝血瘀标实症状者，适当兼顾。若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮。若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆。
中成药：参附注射液，益气温阳。症见胸闷、胸痛，心慌气短，动则加剧，倦怠乏力，畏寒肢冷等。40－60毫升加入5％葡萄糖注射液250－500毫升中静脉点滴。
4、气阴两虚血瘀证
症状：心胸隐痛或刺痛，时作时休，痛有定处，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，心烦口干，易汗出，舌红或暗红少津或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉细涩或结代。
治法：益气养阴，活血化瘀
方药：生脉散加味。太子参30g，麦冬15g，五味子12g，丹参30g，红花12g，赤芍12g，川芎12g、郁金12g、甘草6g
兼有气滞血瘀者，可加元胡、郁金以行气活血；兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃，柏子仁、酸枣仁收敛心气，养心安神。
中成药：根据病情选取1-2种应用。
生脉饮，益气养阴。用于气阴两亏证，症见胸闷或痛，心悸，气短，乏力，自汗或盗汗等。口服，每次服2支，每日3次。
参麦注射液，益气固脱，养阴生津，生脉。用于治疗气阴两虚之胸痹心痛。40ml加入5％葡萄糖注射液250ml中静滴，日1次。
5、气虚血瘀证
症状：胸痛隐隐，时轻时重，遇劳则发，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌质淡暗，胖有齿痕，苔薄白，脉缓弱无力或结代。
治法：益气活血
方药：补阳还五汤加减。黄芪30g，党参20g（太子参），地龙12g，茯苓15g，丹参30g，川芎12g，赤芍12g，红花12g，降香10g，甘草6g。
兼有气滞血瘀者，可加元胡、郁金以行气活血；失眠多梦可并用茯苓、茯神、加远志、柏子仁、酸枣仁收敛心气，养心安神。脾胃不和者加砂仁，焦三仙，炒卜子，鼠曲草；兼有痰浊者加瓜蒌、陈皮、半夏。
中成药：
步长脑心通胶囊，益气活血、化瘀通络。用于胸痹心痛所致胸闷、心悸、气短等。
6、痰浊壅塞证
症状：胸闷如窒而痛，或有刺痛，气短喘促，心悸不宁，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，舌质淡暗体胖或有齿痕，苔薄，脉弦滑。
治法：化痰活血
方药：温胆汤或瓜蒌薤白半夏汤合丹参、川芎、赤芍、红花。陈皮12g，半夏10g，茯苓15g，枳实（枳壳）10g，竹茹10g，丹参30g、川芎12g、赤芍10g、红花12g、降香12g、甘草6g。
脾胃不和者加砂仁，焦三仙，炒卜子；若兼气虚者加党参（太子参），黄芪补益心气； 痰浊郁而化热者，用黄连温胆汤加郁金，以清热化痰而理气活血；如痰热兼有郁火者，加栀子、竹茹化痰火之胶结，大便干结重用全瓜蒌，加火麻仁等。
中成药：根据病情选取1-2种应用。
灯盏花注射液，活血化瘀，用于心血瘀阻之胸闷或痛、心悸等。１５～２０ｍｇ加入５％～１０％葡萄糖溶液５００ｍｌ中滴注，一日１次。
葛根素注射液，活血化瘀，用于心血瘀阻之胸闷或痛、心悸。静脉滴注。以本品0.4g，稀释于5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液250ml中，一日1次。
（二）其他中医疗法
1、足部反射区推拿疗法
1）冠心病
重点反射区：心脏、小肠、肾、输尿管、膀胱、尿道。
辅助反射区：肝脏、胃、脾、胸部。
2）心绞痛
重点反射区：心脏、小肠、肾上腺、胆。
辅助反射区：脾脏、肝脏、胸部、胃、肾、输尿管、膀胱、尿道。
2、中药浴足疗法
1）心血瘀阻证：丹参、川芎、红花、赤芍。
2）阴寒凝滞证：附子、干姜、桂枝、薤白。
3）心肾阳虚证：附子、党参、桂枝、薤白。
4）气阴两虚血瘀证：太子参、丹参、川芎、红花，豨莶草。
5）气虚血瘀证：黄芪、丹参、川芎、红花。
6）痰浊血瘀证：陈皮、半夏、茯苓、红花、丹参、川芎。
以上药物加水3000ml，煎煮30－40分钟，浴足30分钟，1次/日。
3、穴位推拿治疗
根据冠心病心绞痛的症状及体征，以按摩手少阴心经、手厥阴心包经及手太阴肺经为主。按摩胸部之膻中、乳根、气户等，背部如心俞、膈俞、至阳等穴。
方法：主要手法：震颤法、一指禅、按法、揉法、擦法等。
处方：任脉、督脉、手、足太阳经、手少阴经、手厥阴经等经络的部分穴位。
操作：令患者仰卧位，先用一指禅依次推上脘、下脘、气海、膻中，后用按揉法施于上穴，力量稍重，以患者能忍受为限。再于心前区接触患者体表行平掌式震颤法，同时顺时针方向转动。之后顺手太阳经自左肩至左小指弹拨，放松上肢肌肉，弹拨时力量稍重且反复3~5次。最后用较快速的擦法施于左前胸部，按揉内关，力量亦稍重。再让患者取坐位，先依次按揉大椎、两肩井、大抒、肺俞、厥阴俞、心俞、肝俞、肾俞，力量由轻至重，尤以肺俞、心俞、肝俞、肾俞为主，每穴应超过3分钟。然后直擦督脉，再横擦左肩脚内侧，以透热为度。再与左肩胛部行平掌式震颤法，同时顺时针方向转动。最后用较重手法顺手太阳经自肩至腕部弹拨之，以放松左上肢肌肉，反复3次后抖臂结束。以上治疗每日1次，12次为1个疗程，休息3天后再行下1个疗程。
4、耳针疗法
主穴：心、小肠、皮质下、交感
配穴：胸闷、胸痛加胸、神门；心律失常加心脏点。
穴方解释：取心穴为相邻部位取穴，心主血脉。心穴有改善心肌缺血缺氧状态，提高心肌功能的作用，心与小肠相表里，取小肠与心穴相配贴压，能益气养心，活血通脉，有助于心血循环的改善；皮质下、交感可调节血管的舒缩功能，能改善冠状动脉供血；取胸、神门以宽胸理气，镇静止痛；心脏点调整心律。
三、护理
1、给药护理
中药汤剂一般温服。寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者中药汤剂宜热服。
2、饮食护理
（1）少量多餐，宜进食低脂、低胆固醇、低热量、高维生素、清淡、易消化的食物，避免饮食过饱及服用刺激性的酸、辣食物。
（2）心衰者宜低盐饮食。
3、情志护理
避免情绪紧张及不良刺激。指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法、谈心释放法等。
4、临证（症）施护
（1）寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者，注意防寒保暖，发作时绝对卧床休息，可予热敷、热熨。
（2）疼痛时，遵医嘱给予及时有效、解除疼痛的药物.
（3）喘促不得卧者，给予吸氧，半卧位。
（4）心跳骤停时立即采取应急措施，并即刻报告医师进行抢救。
四、健康指导
1、保持大便通畅，嘱患者排便时勿屏气，排便不畅时可用开塞露。
2、合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少食动物脂肪及胆固醇含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。
3、避免紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等诱发因素。
4、注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。
5、指导患者及家属在病情突然变化时的简易应急措施。
五、疗效评估
1、改善胸痛、胸闷等临床症状，减少发作次数，缩短发作时间，24小时发病率下降41.9%，提高生活质量，
2、改善心电图缺血表现，临床观察显示，心电图改善平均有效率为78.9%。
3、改善心功能，临床观察显示，可明显改善胸痹心痛患者HR、SV、CI、LVEF、E/A。
4、减少西药使用率，如减少硝酸甘油用量，临床观察显示，硝酸甘油停减率为82.6%
5、改善胸痹心痛患者血脂，降低TC、TG、LDL升高HDL，总有效率为82.2%。
六、中医治疗难点分析
1、中药起效慢，对于胸痹心痛发作时止痛效果较差。
2、辨证分型较多，不利于临床实际操作及推广应用。
3、缺乏有效的中医特色疗法。
4、 缺乏中医药对于本病一级预防的研究，如通过中医保健养生方法减少胸痹胸痛发生率等。
5、 缺乏二级预防疗效方面的研究，如能否改善胸痹心痛患者生存率，减少再住院率等。
七、应对措施
1、开展大规模、多中心临床研究。
2、规范临床辨证分型，筛选有效方药，制定胸痹心痛临床治疗规范。
3、发挥中医“未病先防”和“既病防变”特色，采用如针灸、按摩等中医特色疗法。
4、改良筛选出的有效方药剂型，加快中药起效时间，以发挥其在胸痹心痛发作时的治疗作用。